1. No category

13.09.16
Seksjonsoverlege Hågen Stang Nyquist
Alderspsykiatrisk avdeling, Diakonhjemmet Sykehus



Får frem at symptomene oppstår i samspill
mellom pasienten med hjerneorganisk svikt
og omgivelsene
Å forstå atferden er avgjørende for å kunne
velge riktig behandlingsstrategi
Tilsynelatende like symptomer kan ha vidt
forskjellige årsaker. Dermed blir det en
umulighet å finne medikamentell som virker
spesifikt og effektivt på enkeltsymptomer
(som for eksempel vandring og roping).
Psykologiske symptomer






Vrangforestillinger ≠ tidsforskyvning
Hallusinasjoner≠ illusjoner
Depresjon (Cornell heller enn MADRS)
Angst
Apati
Eufori
Atferdsmessige symptomer


Psykomotorisk uro, vandring
Aggressiv atferd
◦ Verbal
◦ Fysisk




Manglende hemninger, ukritiskhet
Roping
Endret appetitt /spiseatferd
Søvnforstyrrelser





Hyppigste årsak til kontakt med helsevesenet
for pasienter med demens
Mer enn 90 % av pasienter med demens
utvikler minst ett BPSD i løpet av en 5 års
periode
Gir betydelig påkjenning for pasientene og
pårørende
Kan utløse depresjon hos pårørende
Ofte utslagsgivende for institusjonalisering
◦ Ballard, C.G. e al. Nat. Rev. Neurol. 5, 245-255(2009)









Hjerneskaden – type demens
Personlighet, kultur
Psykiatrisk sykdom
Somatisk sykdom: delirium, smerte,
obstipasjon, urinretensjon
Sansesvikt
Legemidler
Omgivelser/miljøskifte
Stimulering/overstimulering
Omsorgsgivers mestring






Alzheimers demens: Tidlig i forløpet ofte
tilbaketrekning og depressive symptomer
Frontotemporallappsdemens: Debuterer ofte med
personlighetsendring og ukritisk atferd
Vaskulær demens: APSD påvirkes av
lokaliseringen – strategiske infarkter
Demens ved Lewylegeme sykdom: fluktuerende
psykiatriske symptomer, typisk
synshallusinasjoner
Demens ved Parkinsons sykdom: også ofte
synshallusinasjoner
Alkoholisk demens: Ikke sjelden frontale
symptomer

Sammensetningen av APSD endrer seg i
forløpet av en demenssykdommen.
Symptomer kan være tilstede i en periode for
så å bedres eller forsvinne spontant.
◦ F.eks. depresjon/angst som følge av innsikt i egen
demensutvikling - seponere antidemensmidler?
75 % av pasienter på sykehjem står på psykofarmaka
( Selbæk 2007)
Antipsykotika
Antidepressiva
Anxiolytika
Hypnotika
Sed.antihistaminer
(Ruts, Straand, Nygaard 2001)
% Kvinner
27
30
16
16
4
% Menn
22
32
15
14
2





Begrenset dokumentasjon
Stor sårbarhet for bivirkninger
Uforutsigbar, ofte begrenset effekt
Redusert evne til kommunikasjon gjør det
ofte vanskelig å stille riktig diagnose, og
følgelig å velge hensiktsmessig
medikamentell behandling
Mange pasienter, pårørende og til dels
pleiepersonale har urealistiske forhåpninger
om medikamenters effekt ”Nå må noe gjøres”


Eldre har ofte problemstillinger rundt
polyfarmasi og interaksjoner.
Seponering eller dosereduksjon kan være
viktigere enn introduksjon av nye legemidler.
Eksempler på legemidler man skal være
forsiktig med hos demente er antikolinerge
legemidler, benzodiazepiner, antipsykotika
og opiatanalgetika.




Start med lave doser (Start low, go slow)
Vurder løpende forholdet mellom effekt og
bivirkninger
Bruk gjerne døgnregistreringsskjema for å
tydeliggjøre endringer
Om man er det minste i tvil om ett nytt
medikament har ønsket effekt, bør det
seponeres etter ca 3 mnd.




Medikamentell behandling av pasienter med
demens er ett av mange behandlingstiltak
God miljøbehandling og riktig omsorgsnivå er
ofte viktigere og mer effektivt enn behandling
med psykofarmaka
Behandling av somatiske tilstander som
smerter, infeksjoner etc. vil ofte forbedre det
som kan fremstå som psykiatriske eller
atferdsmessige problemer.
Delir eller APSD?


I alvorlige/prekære tilstander kan det være
nødvendig å bruke medisiner med mulighet
for betydelige og alvorlige bivirkninger.
”Palliativ” behandling? Kort forventet
livslengde og stort lidelsestrykk? Ikke så galt
å bruke medikamenter som kan øke
mortalitet dersom det lindrer pas’ plager.
Redusert kolinerg aktivitet i hjernen med økende alder.
Ved demens er den kolinerge aktiviteten betydelig
redusert.
◦ Økt fare for sentrale antikolinerge effekter:
Lette: Stemningssvingninger, vandring/uro, ataksi
Moderate: Nedsatt konsentrasjon og hukommelse, sløret bevissthet
Alvorlige: Desorientering, Vrangforestillinger, Hallusinasjoner
Perifere antikolinerge effekter:
Munntørrhet, akkomodasjonsproblemer, hypotensjon,
hjertearytmi, urinretensjon, adynamisk ileus, glaukom
Svært mange legemidler har antikolinerg effekt
( Det er estimert at 600 legemidler og metabolitter kan ha slik effekt).
Psykofarmaka:
Betydelig anticholinergt:
TCA, eks nortriptylin(Noritren)
Høydoseantipsykotika, eks levomepromazin(Nozinan) og
klorprotixen(Truxal)
Sederende antihistaminer, eks alimemazin(Vallergan)
Klozapin(leponex)
Moderat anticholinergt:
olanzapin(Zyprexa), paroxetin(Seroxat)
Andre legemidler:
Biperiden(Akineton), tolteridin(Detrusitol), warfarin(Marevan), digoksin,
furosemid(Diural), isosorbid(Ismo),prednisolon, kodein(Paralgin forte),
loperamid(Imodium)
Aktuelle psykofarmaka:
 Antidepressiva
 Antipsykotika
 Stabilisatorer
 Benzodiazepiner
 Klometiazol(Heminevrin)
 Antihistaminer
 Kolinesterasehemmere
 Memantin(Ebixa)

Antidepressiva
- Reduserer depressive symptomer
- Reduserer angst
- Noen har søvneffekt
- Atferdsregulerende effekt – noen studier har
vist effekt av mot aggresjon og agitasjon. Best
dokumentert er citalopram og sertralin.
-Oppfølgingsstudie (1997-2009) har vist
betraktelig økt bruk i norske sykehjem i løpet av
perioden.


Vanligste midler: Cipralex (escitalopram), Cipramil (citalopram),
Zoloft (sertralin), Fontex (fluoksetin), Sarotex (paroksetin)
Bivirkninger:
◦ Oftest milde og har tendens til å avta i løpet av de første ukene.
 Kvalme
 Diare










Hodepine
Svetting, nattesvette
Søvnfortyrrelser
Seksuelle bivirkninger
Postural hypotensjon, hjertebank, tremor, tørr munn, forstoppelse
Paradoksalt økt angst
Hyponatremi
Kramper
Noen har en viss interaksjonsproblematikk.
Serotonergt syndrom


Efexor og Cymbalta
Ganske likt som for SSRI, men adrenerg
virkning sørger for:
◦
◦
◦
◦
Mindre potensiale for sedasjon
Økt tendens til uro/angst i oppstarten
Risiko for høyt BT, blodtrykket bør monitoreres.
Mindre potensiale for vektøkning




Brukes ofte p.g.a. bivirkningsprofilen med
sedasjon/søvnfremkallende effekt,
(forbigående) og mulighet for vektøkning.
Mindre seksuelle bivirkninger enn SSRI/NSRI
Mindre blødningsfare i kombinasjon med
antikoagulantia
Andre bivirkninger: Svimmelhet, kvalme,
ødemer
•

•
◦
Forekomst 10 – 73%.
Norsk sykehjemstudie: 21% med moderate/alvorlige
vrangforestillinger (Selbæk 2007).
Vanskelig å skille fra feiltolkning og tidsforskyvning som ”logisk
konsekvens” av demenssykdom og som dermed ikke vil respondere på
antipsykotisk medikasjon.
–
–
–
–
–
–
–
Eks. på vanlige vrangforestillinger:
Pas. opplever at folk stjeler
Pas. er overbevist om at andre tar seg inn i leiligheten/rommet
Pas. mener ektefellen er utro
Pas opplever seg overvåket, forfulgt eller forgiftet av mat el.
medisiner
Storhetsideèr
Feiltolkning: at speilbildet er en annen person. Tror det som skjer
på TV skjer i virkeligheten i stua
Feilidentifikasjon: at boligen ikke er ens hjem, eller at ektefellen
egentlig er en annen

Nyere metaanalyser har bemerket svært
beskjeden effekt av AD på angst og depresjon
utover placeboeffekt, bl.a. har en konkludert
med at Remeron til pasienter med demens
ikke har effekt.
De bør likevel forsøkes p.g.a. milde
bivirkninger og klinisk erfaring med at noen
pasienter har klar nytte av behandlingen.




RCT
Seponering av SSRI i en sykehjemspopulasjon
med demens som ikke hadde kjent depresjon
Ga signifikant forverring i Cornell-score og
de affektive subscore av NPI.
86% holdt seg imidlertid i samme kategori av
Cornell (over eller under 13) – så
seponeringsforsøk er likevel forsvarlig.
◦ Sverre Bergh, Selbæk, Engedal, BMJ 2012;344
•
Forekomst 12 – 49%
Norsk sykehjemstudie (Selbæk 2007):
12% med moderat/alvorlig hallusinose


•
•
Synshallusinose vanligst
–
–
Assosiert med redusert syn
Svært vanlig ved Lewy Body demens og sees også ofte
ved demens ved Parkinsons sykdom
Hørselshallusinose
–
Assosiert med redusert hørsel
•
•
Hallusinose knyttet til andre
sansekvaliteter som lukt, smak,
berøring forekommer, men sjelden
Grenseoppgang mot
illusjon/feiltolkning/agnosi

Antipsykotika - hovedeffekter
◦ Antipsykotisk: reduserer vrangforestillinger,
hallusinasjoner og mani (gradvis innsettende effekt
over 1-2 uker)
◦ Spesifikk dempende: øker passivitet, tiltaksløshet,
demper motorisk atferd (inntreffer etter en til to
døgn)
◦ Uspesifikk dempende: Sedasjon, tretthet (kommer
raskt, avtar noe over tid)
◦ Den dempende effekten i hovedsak uønsket, men
utnyttes tidvis mot akutt, pågående og alvorlig
aggresjon
Midlene har noe ulik bivirknkingsprofil –
avgjørende for valg av type til den enkelte pas.
◦ Ekstrapyramidale bivirkninger (motoriske)




Parkinsonisme
Dystonier
Akinesi - reversibel
Tardive dyskinesier – kan bli permanente
◦ Akathisi
◦ Sedasjon
◦ Metabolske:
 Vektøkning
 Diabetes
 Lipidøkning (totalkolesterol, LDL, triglycerider)
◦ Økte prolaktinnivåer
◦ Feber, leverreaksjon, lysømfindtlighet, senket
krampeterskel
◦ Hypotensjon/blodtrykksfall
◦ Økt QT-tid, risiko for hjerterytmeforstyrrelse hos
disponerte individer, forverring av hjertesvikt
◦ Cerebrovaskulære episoder (hjerneslag) hos demente pas.
(2-3x økt NNH 4-14, kanskje opptil 5 x økt for pasienter
med blandet alzheimer/vaskulær eller ren vaskulær
demens)
◦ DVT
◦ Mortalitet 1,4-1.8? (NNH ca 100 for atypiske antipsykotika
iflg. editorial i BMJ 2008; 337:a206 av John o’Brien)
◦ Malignt nevroleptikasyndrom (redusert bevissthet,
hypertermi, muskelrigiditet, pulsøkning og fluktuerende BT.
Økt CK, myoglobinuri, leukocytose)
Aktuelle legemidler:
-
-
-
-
Risperdal (risperidon)
Zyprexa (olanzapin)
Haldol (haloperidol)
Seroquel (quetiapin)
Abilify (aripiprazol)
Seldox (ziprasidon)
Solian (amisulprid)
Truxal (klorprotixen)
Leponex (klozapin)
Hva som bør foretrekkes avhenger av pas’ demenstype, type APSD og pas’ øvrige
helsetilstand, men med dagens kunnskapsgrunnlag er det vanskelig å gi noen
generell anbefaling.
Best dokumentasjon for Risperdal (foretrukket av Statens legemiddelverkk i 2005),
Zyprexa og Haldol som er mest brukt, men for disse er også alvorlige bivirkninger
som overhyppighet av cerebrovasculære episoder (R og Z) og økt mortalitet best
dokumentert. Gruppeeffekt?
Lewy body demens /parkinsons demens med hallusinose : Stor sårbarhet for EPS
og malignt nevroleptikasyndrom. Forsøk om nødvendig Seroquel el ev. Leponex


Legemiddelgruppen med best effekt mot
alvorlig agitasjon og aggresjon
Kun indisert ved høyt lidelsestrykk eller
betydelig risiko for pasient eller omgivelser

Bruk utover 12 uker må ha god begrunnelse

Iverksett ikkefarmakologiske tiltak samtidig

Cochrane rewiew mars 2013
nevropsykiatriske symtpomer (NPS) ved
seponering av antipsykotika
◦ 8 av 9 studier viste ingen signifikant forskjell i NPS
etter seponering
◦ 2 studier fant at pasienter som hadde hatt nytte av
AP fikk økt risiko for tilbakefall ved seponering
◦ 2 studier antydet at pasientene med mest alvorlige
NPS ville hatt nytte av fortsatt behandling med AP




Am. registerstudie 2001-2005, 75445 pas. over 65 år
som startet opp antipsykotisk behandling. 6598 av
disse døde av andre årsaker enn kreft.
Risiko for død i løpet av 6 mnd. var doblet for pas.
som brukte Haldol sammenlignet med Risperdal (OR
2.07, 95%CI 1.89-2.26)
Risiko for død av Olanzapine var tilsvarende den for
Risperidon, og verken Abilify eller Zeldox avvek
vesentlig fra disse.
Risiko for død var noe redusert for pas. som brukte
Seroquel sml. med Risperdal (OR 0.81,(0.75-0.88)
KF Huybrechs et al. BMJ 2012; 344:e977. Differential risk of death in older residents in nursing
homes prescribed specific antipsychotic drugs: population based cohort study.
Orfiril (valproat)
Noen få studier. Ingen til noe effekt.
 Lamictal
Ingen studier
 Tegretol (karbamazepin)
Noen få studier (Tariot et al 1998). Noe effekt vist på
aggresjon/ agitasjon. Problematisk med betydelige
interaksjoner .Virker som kraftig induktor på bl.a.
CYP3A4.
 Trileptal (okskarbazepin)
Norsk studie, klarte ikke påvise effekt(Sommer).
Litium?




Svært mye brukt ved angst, uro, agitasjon,
vandring, aggressiv atferd og søvnvansker
hos demente både i sykehjem og hos
hjemmeboende.
Ingen evidens for effekt ved APSD.
Ca 50% av pasienter med demensdiagnose ved
alderspsykiatrisk avdeling Diakonhjemmet sykehus
sto på benzodiazepiner ved innleggelsen.
Halveringstid
- Sobril,Alopam (oxazepam)
- Vival,Valium,Stesolid (diazepam)
- Rivotril (clonazepam)
- Flunipam (flunitrazepam)
- Apodorm,Mogadon (nitrazepam)
- Zopiklon,Imovane (zopiklon)
- Stilnoct (zolpidem)
ca 15t
ca 100t
ca 60t
ca 20t
ca 25t
ca 7t
ca 4t
Problemer ved bruk av benzodiazepiner hos
demente:
- Tretthet
- Redusert kognitiv funksjon
- Redusert muskelkraft og koordinasjon
med fare for fall
- Toleranseutvikling – behov for gradvis
doseøkning med økt risiko for bivirkninger
- Akkumulering ved høy T/2
- Paradoksal effekt



Bruken hos demente bør minimaliseres
Brukes i kort tid, 2-3 uker, ev.
intermitterende
Ved insomni: Bruk midler med kort
halveringstid


En del brukt hos demente, men lite
dokumentasjon. Synes enkelte ganger å
kunne ha en god beroligende effekt på
aggressive, urolige og forvirrede pasienter.
Ligner benzodiazepiner i effekt og
bivirkninger.

Mange psykofarmaka har antihistamineffekt
(Eks.: Truxal, Zyprexa, Noritren, Remeron, Tolvon)



Effekter: Tretthet, demper allergiske reaksjoner,
kløestillende, økt apetitt.
Vallergan (alimemazin) en del brukt ved
søvnvansker hos demente, men lite
dokumentasjon. Dosering: 10 – 20 mg ca 2t før
sengetid
Mange av legemidlene, bl.a. Vallergan, har
betydelig antikolinerg effekt.





Behandlingsindikasjon: Mild til moderat Alzheimers demens. Mye tyder
på at det virker vel så godt ved demens med Lewy-body legemer og
Parkinsons demens.
Aricept (Donepezil), Reminyl (Galantamin) og Exelon (Rivastigmin) har i
en studie vist effekt ved APSD (Trinh et al 2003), mens andre studier har ikke
klart å påvise slik effekt.
Effekten er varierende, oftest meget beskjeden og lite forutsigbar.
Exelon har vist effekt v. hallusinose hos demente.
Mild bivirkningsprofil. Vanligst:
◦
◦
◦
◦
Kvalme
Diare
Svimmelhet
Insomni
Bør vurderes ved hallusinasjoner, spesielt synshalluinasjoner, da alternativet,
antipsykotisk medikasjon, har mye mer omfattende og alvorlig
bivirkningsproblematikk. Kan også ha virkning mot apati.

Indikasjon:
◦ Moderat til alvorlig grad av demens ved Alzheimers
sykdom

Bivirkninger:
◦ Hallusinasjoner, hodepine, svimmelhet, forvirring,
tretthet, angst.
◦ Enkelte funn tyder på en viss, beskjeden og
uforutsigbar effekt ved aggresjon og agitasjon.

Har ganske godt dokumentert effekt mot
aggresjon og agitasjon hos pasienter med
Alzheimers demens, på linje med det flere
studier med medikamenter kan vise til.
Ballard CG, Cummings JL, Prodaty H; Nat. Rev. Neurol. 2009 May, 5(5) 245-55
Management of agitiation and aggression associated with Alzheimer Disease




Beskjedent vitenskapelig kunnskapsgrunnlag.
Vanskelig å gjøre placebokontrollerte studier ved mer
alvorlige tilstander. Det meste man har av data er
derfor kun gyldig for mindre alvorlige problemer.
Etiske vurderinger: Demenssykdommer er alvorlige
tilstander med dårlig prognose. I en del tilfelle, kan
lindrende behandling forsvares selv om den
innebærer økt risiko for alvorlige bivirkninger. (jfr.
palliasjon i kreftbehandling)
Likevel krevende å vurdere på noen gyldig måte å
veie symptomlindring og nytten av å kunne bo i et
mer åpent miljø opp mot økt risiko for hjerneslag og
død. Kan ofte være nyttig å drøfte dette med
pårørende.
Tiltak ved APSD
Forsøk å forstå hvorfor symptomene oppstår
 Tilrettelegging av et godt og trygt miljø
 Opplæring av personale og pårørende
 Behandle somatisk sykdom
 Seponering av uheldige og unødvendige legemidler
 Hvis dette ikke har tilstrekkelig effekt kan introduksjon av nye
legemidler prøves
 Legemidler ved APSD har i beste fall moderat effekt, og effekten kan
være kortvarig
 Dosere forsiktig!
 Velg legemidler med færrest potensielle bivirkninger, særlig m.h.t.
antikolinerg effekt og sedasjon
 Legemidler gitt for APSD bør prøveseponeres etter 3 – 6 måneder





Knut Engedal og Per Kristian Haugen Lærebok:
Demens, fakta og utfordringer 4. utg. 2004
Statens legemiddelverk, Nytt om legemidler 1, 2005
Selbaek G, Kirkevold O et al. The prevalence of
psychiatric symptoms and behavioural disturbances
and the use of psychotropic drugs in Norwegian
nursing homes. Inter- national Journal of Geriatric
Psychiatry 2007;22(9):843-9.
Ballard CG, Cummings JL, Prodaty H; Nat. Rev. Neurol.
2009 May, 5(5) 245-55 Management of agitiation and
aggression associated with Alzheimer Disease
John O’Brien Editorial BMJ 2008; 337:a 206