טופס הגשת ערר לדיון בפני הממונה

‫מדינת ישראל‬
‫המשרד לביטחון הפנים‬
‫האגף לרישוי כלי ירייה‬
‫טופס הגשת ערר לדיון בפני הממונה‬
‫חוק כלי ירייה תש"ט ‪9191‬‬
‫(לשימוש המשרד בלבד‪ :‬ערר מס' _______________)‬
‫רישיון ארגוני‬
‫רישיון פרטי‬
‫מועבר באמצעות לשכת רישוי כ"י _____________‬
‫לממונה‬
‫תאריך _______________________‬
‫מוגש בזאת ערר על החלטת הרשות המוסמכת לפי סעיף ‪ 21‬לחוק כלי ירייה התש"ט ‪ 2191‬הקובע ש‪":‬הרואה עצמו נפגע‬
‫מהחלטת רשות מוסמכת רשאי להגיש עליה ערר בכתב תוך ‪ 94‬ימים ממועד קבלתה ההחלטה"‪.‬‬
‫פרטי העורר‬
‫שם משפחה‬
‫מספר זהות (‪ 1‬ספרות)‬
‫שם פרטי‬
‫תאריך עליה‬
‫תאריך לידה‬
‫שם האב‬
‫העילה בגינה נדרש הרישיון‬
‫מען‬
‫רחוב‬
‫ישוב‬
‫מספר בית‬
‫מיקוד‬
‫כתובת למשלוח דואר‬
‫ת‪.‬ד‪.‬‬
‫נייד‬
‫טלפון‬
‫פקס'‬
‫כתובת דוא"ל____________________@____________________‬
‫מקום העבודה‬
‫כתובת הארגון‪/‬החברה‬
‫שם הארגון‪/‬החברה‬
‫תאריך תחילת העבודה‬
‫משלח יד‬
‫פקס'‬
‫טלפון‬
‫שירות בצה"ל ‪ /‬משטרת ישאל ‪ /‬שב"ס‬
‫מתאריך‬
‫עד תאריך‬
‫דרגה‬
‫מספר אישי‬
‫סדיר‬
‫מילואים‬
‫פטור משרות‬
‫אינו מחויב בשרות‬
‫שירות לאומי‪/‬אזרחי‬
‫מתאריך‬
‫עד תאריך‬
‫מדינת ישראל‬
‫המשרד לביטחון הפנים‬
‫האגף לרישוי כלי ירייה‬
‫יש להקיף בעיגול את הערך המבוקש‪:‬‬
‫שינוי יעוד‬
‫החלפת הנשק‬
‫חידוש רישיון‬
‫מבקש להגיש ערר על החלטת פקיד רישוי שלא לאשר לי הוצאת רישיון‬
‫בדיקת כשירות נפשית‬
‫אי עמידה בתבחינים‬
‫המלצת בריאות‬
‫המלצת מ"י‬
‫נימוקי הרשות‪:‬‬
‫עילה אחרת‪ .________________ :‬ואילו הנימוקים לערר **‪:‬‬
‫‪ .9‬הנני עומד בדרישות הסף‪ ,‬ועונה לתבחין המצוין ____________________________________________ ‪,‬‬
‫רצ"ב אישורים עדכניים (עד ‪ 3‬חודשים) התומכים בתבחין המצוין‪:‬‬
‫א‪ _______________________ .‬ב‪ _______________________ .‬ג‪__________________________ .‬‬
‫‪ .2‬נימוקים נוספים (ימולא בכתב יד ברור)‪:‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫** נא למלא בכתב ברור‪ ,‬ניתן לצרף מסמך נימוקים מודפס‪.‬‬
‫___________________________‬
‫חתימת המצהיר (מגיש ערר)‬
‫אישור עורך דין‬
‫אני החתום מטה עו"ד ____________________ מאשר בזה כי ביום __________________ הופיע‪/‬ה בפני‬
‫מר‪/‬גב' ____________________ מס' זהות _______________ לאחר שהזהרתיו כי עליו לומר את האמת כולה ואת‬
‫האמת בלבד כי יהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק‪ ,‬אם לא ועשה כן אישר נכונות הצהרתו וחתם עליה בפני‪.‬‬
‫__________________‬
‫___________________‬
‫___________________________‬
‫חתימה וחותמת עו"ד‬
‫תאריך‬
‫בכל מקום בו הפניה היא בלשון זכר‪ ,‬הכוונה גם ללשון נקבה וכן להפך‪.‬‬
‫כ"י ‪2/ 99 /‬‬
‫חתימת המצהיר‬
‫מדינת ישראל‬
‫המשרד לביטחון הפנים‬
‫האגף לרישוי כלי ירייה‬
‫לשימוש המשרד בלבד‬
‫‪ .9‬בקשתו של העורר סורבה על רקע‪:‬‬
‫ביטול רישיון לכלי ירייה;‬
‫סירוב לבקשה חדשה לרישיון;‬
‫אי חידוש רישיון לכלי ירייה;‬
‫בדיקת כשירות נפשית;‬
‫סיבה אחרת _______________________________________________________________‬
‫‪ .2‬המלצות גורמים אחרים‪:‬‬
‫משרד הבריאות;‬
‫משטרת ישראל;‬
‫מכון פסיכולוגים‬
‫‪ .3‬מידע קיים לגבי העורר במערכת‪:‬‬
‫א‪ .‬רישיונות אחרים שברשות העורר ___________________________________________‬
‫ב‪ .‬עבירות בהחזקת כלי ירייה בעבר ___________________________________________‬
‫‪ .9‬העורר לא יכול לקבל כלי ירייה בהרשאה מהארגון בו העורר מועסק לצורך עיסוקו (מצורף תצהיר והתחייבות‬
‫מהמעסיק‪ ,‬כולל לגבי חובת הדיווח במידה והעילה מהמעסיק מפסיקה מלהתקיים‪.‬‬
‫‪ .5‬רקע והסבר מפקיד הרישיון‪____________________________________________________ :‬‬
‫________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________‬
‫ב‪ .‬המלצה ‪ /‬אי‪-‬המלצה של גורמים אחרים‪_________________________________________ :‬‬
‫________________________________________________________________________‬
‫‪ .6‬לאור האמור המלצתי לאשר‪/‬לא לאשר את בקשתו מהסיבות הנ"ל‪________________________ :‬‬
‫________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________‬
‫בכבוד רב‪,‬‬
‫תאריך העברה __________________‬
‫____________________‬
‫פקיד רישוי‬
‫החלטת הממונה ב ערר‬
‫בתאריך _____________ דן הממונה בבקשת הערר והחליט לקבל‪/‬לדחות את הערר בנימוקים‬
‫הבאים‪:‬‬
‫____________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________‬
‫_____________‬
‫העתק‪ :‬רע"ן‪/‬מרכז רישוי כ"י מרחב ______________‬
‫בכל מקום בו הפניה היא בלשון זכר‪ ,‬הכוונה גם ללשון נקבה וכן להפך‪.‬‬
‫כ"י ‪2/ 99 /‬‬
‫חתימת הממונה‬