מדינת ישראל המשרד לביטחון הפנים האגף לרישוי כלי ירייה טופס הגשת ערר לדיון בפני הממונה חוק כלי ירייה תש"ט 9191 (לשימוש המשרד בלבד :ערר מס' _______________) רישיון ארגוני רישיון פרטי מועבר באמצעות לשכת רישוי כ"י _____________ לממונה תאריך _______________________ מוגש בזאת ערר על החלטת הרשות המוסמכת לפי סעיף 21לחוק כלי ירייה התש"ט 2191הקובע ש":הרואה עצמו נפגע מהחלטת רשות מוסמכת רשאי להגיש עליה ערר בכתב תוך 94ימים ממועד קבלתה ההחלטה". פרטי העורר שם משפחה מספר זהות ( 1ספרות) שם פרטי תאריך עליה תאריך לידה שם האב העילה בגינה נדרש הרישיון מען רחוב ישוב מספר בית מיקוד כתובת למשלוח דואר ת.ד. נייד טלפון פקס' כתובת דוא"ל____________________@____________________ מקום העבודה כתובת הארגון/החברה שם הארגון/החברה תאריך תחילת העבודה משלח יד פקס' טלפון שירות בצה"ל /משטרת ישאל /שב"ס מתאריך עד תאריך דרגה מספר אישי סדיר מילואים פטור משרות אינו מחויב בשרות שירות לאומי/אזרחי מתאריך עד תאריך מדינת ישראל המשרד לביטחון הפנים האגף לרישוי כלי ירייה יש להקיף בעיגול את הערך המבוקש: שינוי יעוד החלפת הנשק חידוש רישיון מבקש להגיש ערר על החלטת פקיד רישוי שלא לאשר לי הוצאת רישיון בדיקת כשירות נפשית אי עמידה בתבחינים המלצת בריאות המלצת מ"י נימוקי הרשות: עילה אחרת .________________ :ואילו הנימוקים לערר **: .9הנני עומד בדרישות הסף ,ועונה לתבחין המצוין ____________________________________________ , רצ"ב אישורים עדכניים (עד 3חודשים) התומכים בתבחין המצוין: א _______________________ .ב _______________________ .ג__________________________ . .2נימוקים נוספים (ימולא בכתב יד ברור): __________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ** נא למלא בכתב ברור ,ניתן לצרף מסמך נימוקים מודפס. ___________________________ חתימת המצהיר (מגיש ערר) אישור עורך דין אני החתום מטה עו"ד ____________________ מאשר בזה כי ביום __________________ הופיע/ה בפני מר/גב' ____________________ מס' זהות _______________ לאחר שהזהרתיו כי עליו לומר את האמת כולה ואת האמת בלבד כי יהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק ,אם לא ועשה כן אישר נכונות הצהרתו וחתם עליה בפני. __________________ ___________________ ___________________________ חתימה וחותמת עו"ד תאריך בכל מקום בו הפניה היא בלשון זכר ,הכוונה גם ללשון נקבה וכן להפך. כ"י 2/ 99 / חתימת המצהיר מדינת ישראל המשרד לביטחון הפנים האגף לרישוי כלי ירייה לשימוש המשרד בלבד .9בקשתו של העורר סורבה על רקע: ביטול רישיון לכלי ירייה; סירוב לבקשה חדשה לרישיון; אי חידוש רישיון לכלי ירייה; בדיקת כשירות נפשית; סיבה אחרת _______________________________________________________________ .2המלצות גורמים אחרים: משרד הבריאות; משטרת ישראל; מכון פסיכולוגים .3מידע קיים לגבי העורר במערכת: א .רישיונות אחרים שברשות העורר ___________________________________________ ב .עבירות בהחזקת כלי ירייה בעבר ___________________________________________ .9העורר לא יכול לקבל כלי ירייה בהרשאה מהארגון בו העורר מועסק לצורך עיסוקו (מצורף תצהיר והתחייבות מהמעסיק ,כולל לגבי חובת הדיווח במידה והעילה מהמעסיק מפסיקה מלהתקיים. .5רקע והסבר מפקיד הרישיון____________________________________________________ : ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ב .המלצה /אי-המלצה של גורמים אחרים_________________________________________ : ________________________________________________________________________ .6לאור האמור המלצתי לאשר/לא לאשר את בקשתו מהסיבות הנ"ל________________________ : ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ בכבוד רב, תאריך העברה __________________ ____________________ פקיד רישוי החלטת הממונה ב ערר בתאריך _____________ דן הממונה בבקשת הערר והחליט לקבל/לדחות את הערר בנימוקים הבאים: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _____________ העתק :רע"ן/מרכז רישוי כ"י מרחב ______________ בכל מקום בו הפניה היא בלשון זכר ,הכוונה גם ללשון נקבה וכן להפך. כ"י 2/ 99 / חתימת הממונה
© Copyright 2024