‫מדינת ישראל‬ ‫המשרד לביטחון הפנים‬ ‫האגף לרישוי כלי ירייה‬ ‫טופס הגשת ערר לדיון בפני הממונה‬ ‫חוק כלי ירייה תש"ט ‪9191‬‬ ‫(לשימוש המשרד בלבד‪ :‬ערר מס' _______________)‬ ‫רישיון ארגוני‬ ‫רישיון פרטי‬ ‫מועבר באמצעות לשכת רישוי כ"י _____________‬ ‫לממונה‬ ‫תאריך _______________________‬ ‫מוגש בזאת ערר על החלטת הרשות המוסמכת לפי סעיף ‪ 21‬לחוק כלי ירייה התש"ט ‪ 2191‬הקובע ש‪":‬הרואה עצמו נפגע‬ ‫מהחלטת רשות מוסמכת רשאי להגיש עליה ערר בכתב תוך ‪ 94‬ימים ממועד קבלתה ההחלטה"‪.‬‬ ‫פרטי העורר‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר זהות (‪ 1‬ספרות)‬ ‫שם פרטי‬ ‫תאריך עליה‬ ‫תאריך לידה‬ ‫שם האב‬ ‫העילה בגינה נדרש הרישיון‬ ‫מען‬ ‫רחוב‬ ‫ישוב‬ ‫מספר בית‬ ‫מיקוד‬ ‫כתובת למשלוח דואר‬ ‫ת‪.‬ד‪.‬‬ ‫נייד‬ ‫טלפון‬ ‫פקס'‬ ‫כתובת דוא"ל____________________@____________________‬ ‫מקום העבודה‬ ‫כתובת הארגון‪/‬החברה‬ ‫שם הארגון‪/‬החברה‬ ‫תאריך תחילת העבודה‬ ‫משלח יד‬ ‫פקס'‬ ‫טלפון‬ ‫שירות בצה"ל ‪ /‬משטרת ישאל ‪ /‬שב"ס‬ ‫מתאריך‬ ‫עד תאריך‬ ‫דרגה‬ ‫מספר אישי‬ ‫סדיר‬ ‫מילואים‬ ‫פטור משרות‬ ‫אינו מחויב בשרות‬ ‫שירות לאומי‪/‬אזרחי‬ ‫מתאריך‬ ‫עד תאריך‬ ‫מדינת ישראל‬ ‫המשרד לביטחון הפנים‬ ‫האגף לרישוי כלי ירייה‬ ‫יש להקיף בעיגול את הערך המבוקש‪:‬‬ ‫שינוי יעוד‬ ‫החלפת הנשק‬ ‫חידוש רישיון‬ ‫מבקש להגיש ערר על החלטת פקיד רישוי שלא לאשר לי הוצאת רישיון‬ ‫בדיקת כשירות נפשית‬ ‫אי עמידה בתבחינים‬ ‫המלצת בריאות‬ ‫המלצת מ"י‬ ‫נימוקי הרשות‪:‬‬ ‫עילה אחרת‪ .________________ :‬ואילו הנימוקים לערר **‪:‬‬ ‫‪ .9‬הנני עומד בדרישות הסף‪ ,‬ועונה לתבחין המצוין ____________________________________________ ‪,‬‬ ‫רצ"ב אישורים עדכניים (עד ‪ 3‬חודשים) התומכים בתבחין המצוין‪:‬‬ ‫א‪ _______________________ .‬ב‪ _______________________ .‬ג‪__________________________ .‬‬ ‫‪ .2‬נימוקים נוספים (ימולא בכתב יד ברור)‪:‬‬ ‫__________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________‬ ‫** נא למלא בכתב ברור‪ ,‬ניתן לצרף מסמך נימוקים מודפס‪.‬‬ ‫___________________________‬ ‫חתימת המצהיר (מגיש ערר)‬ ‫אישור עורך דין‬ ‫אני החתום מטה עו"ד ____________________ מאשר בזה כי ביום __________________ הופיע‪/‬ה בפני‬ ‫מר‪/‬גב' ____________________ מס' זהות _______________ לאחר שהזהרתיו כי עליו לומר את האמת כולה ואת‬ ‫האמת בלבד כי יהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק‪ ,‬אם לא ועשה כן אישר נכונות הצהרתו וחתם עליה בפני‪.‬‬ ‫__________________‬ ‫___________________‬ ‫___________________________‬ ‫חתימה וחותמת עו"ד‬ ‫תאריך‬ ‫בכל מקום בו הפניה היא בלשון זכר‪ ,‬הכוונה גם ללשון נקבה וכן להפך‪.‬‬ ‫כ"י ‪2/ 99 /‬‬ ‫חתימת המצהיר‬ ‫מדינת ישראל‬ ‫המשרד לביטחון הפנים‬ ‫האגף לרישוי כלי ירייה‬ ‫לשימוש המשרד בלבד‬ ‫‪ .9‬בקשתו של העורר סורבה על רקע‪:‬‬ ‫ביטול רישיון לכלי ירייה;‬ ‫סירוב לבקשה חדשה לרישיון;‬ ‫אי חידוש רישיון לכלי ירייה;‬ ‫בדיקת כשירות נפשית;‬ ‫סיבה אחרת _______________________________________________________________‬ ‫‪ .2‬המלצות גורמים אחרים‪:‬‬ ‫משרד הבריאות;‬ ‫משטרת ישראל;‬ ‫מכון פסיכולוגים‬ ‫‪ .3‬מידע קיים לגבי העורר במערכת‪:‬‬ ‫א‪ .‬רישיונות אחרים שברשות העורר ___________________________________________‬ ‫ב‪ .‬עבירות בהחזקת כלי ירייה בעבר ___________________________________________‬ ‫‪ .9‬העורר לא יכול לקבל כלי ירייה בהרשאה מהארגון בו העורר מועסק לצורך עיסוקו (מצורף תצהיר והתחייבות‬ ‫מהמעסיק‪ ,‬כולל לגבי חובת הדיווח במידה והעילה מהמעסיק מפסיקה מלהתקיים‪.‬‬ ‫‪ .5‬רקע והסבר מפקיד הרישיון‪____________________________________________________ :‬‬ ‫________________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________________‬ ‫_________________________________________________________________________‬ ‫ב‪ .‬המלצה ‪ /‬אי‪-‬המלצה של גורמים אחרים‪_________________________________________ :‬‬ ‫________________________________________________________________________‬ ‫‪ .6‬לאור האמור המלצתי לאשר‪/‬לא לאשר את בקשתו מהסיבות הנ"ל‪________________________ :‬‬ ‫________________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________________‬ ‫בכבוד רב‪,‬‬ ‫תאריך העברה __________________‬ ‫____________________‬ ‫פקיד רישוי‬ ‫החלטת הממונה ב ערר‬ ‫בתאריך _____________ דן הממונה בבקשת הערר והחליט לקבל‪/‬לדחות את הערר בנימוקים‬ ‫הבאים‪:‬‬ ‫____________________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________________‬ ‫_____________‬ ‫העתק‪ :‬רע"ן‪/‬מרכז רישוי כ"י מרחב ______________‬ ‫בכל מקום בו הפניה היא בלשון זכר‪ ,‬הכוונה גם ללשון נקבה וכן להפך‪.‬‬ ‫כ"י ‪2/ 99 /‬‬ ‫חתימת הממונה‬