1. No category

KML–stopellernon-stop?
6 okt, 2016
Johan Richter
Hematologi, Onkologi och Strålfysik
Skånes Universitetssjukhus
Lund
Agenda
1.  Nyheter vad gäller prognos, prevalens och
riskbedömning vid KML.
2.  TKI – stop eller non-stop.
3.  Generiskt imatinib.
OBS. Bilder med data från stoppstudierna EUROSKI, ENEST-Freedom och STIM (uppföljning) finns
inte med i denna uppladdade version av
presentationen då dessa inte är publicerade ännu.
Relative survival ratios for CML in Sweden
by 6-year periods from 1973-2008.
2001-08
1994-2000
1987-93
1980-86
1973-79
Björkholm M et al. JCO 2011;29:2514-2520
Loss in expectation of life of patients with CML in Sweden
Hannah Bower et al. JCO 2016;34:2851-2857
Population-based assessment of chronic myeloid leukemia
in Sweden - striking increase in survival and prevalence.
Cirka 1300 individer med
KML i Sverige år 2016.
Gunnarsson et al., European Journal of Haematology 2016
Advanced phase CML in the tyrosine kinase inhibitor era - a report
from the Swedish CML register.
Transformation, total: 18
0-6 months
6
6-12 months
7
12-24 months
5
Median survival: 1.4 years
Söderlund et al., European Journal of Haematology 2016
Advanced phase CML in the tyrosine kinase inhibitor era - a report
from the Swedish CML register.
n=20
n=16
Söderlund et al., European Journal of Haematology 2016
KML – riskbedömning i kronisk fas
Sokal
Publicerat
1984
Hasford
(EURO)
EUTOS
1998
2011
2016
Interferon
Imatinib
Imatinib
CCyR
18 mån
HR, LR
KML-relaterad
död
HR, IR, LR
Behandling
Busulfan
Utfallsmått
Överlevnad
Överlevnad
HR, IR, LR
HR, IR, LR
Riskgrupper
ELTS
Leukemia 2016
Ålder
X
X
Mjälte, cm under arcus
X
X
Trombocyter
X
X
X
Blaster i blod (%)
Basofila i blod (%)
X
X
X
X
Eosinofila i blod (%)
X
X
X
X
X
ELTS = EUTOS long term survival score
http://www.leukemia-net.org/content/leukemias/cml/project_info/index_eng.html
EUTOS long-term survival score – n=2,205
Probabilities of CML-specific deaths
CML-specific deaths: n = 86 patients
12 % of patients
27 % of patients
61 % of patients
Years after imatinib start
9
Pfirrmann et al., Leukemia, 2016
TKI-behandling
–stopellernon-stop?
TKI-stopp i klinisk rutin?
“ThefutureinCMLwillbetodefinecriteriafor
thesafeandmostpromisingdisconAnuaAonof
TKIandtoincreasethenumberofpaAents
availableforsuchanaCempt.
UnAlsafedisconAnuaAoncriteriahavebeen
defined,itissAllrecommendedtostop
treatmentinCMLpaAentswithinclinicalstudies
orregistries”
“WeproposethatitisnowAmetochangeour
approachforthemanyCMLpaAentswho
haveachievedastabledeepmolecular
responseonlong-termTKItherapy.
“Weoutlinecircumstancesinwhichitwould
beinthepaAent'sbestinteresttoconAnue
TKI,aswellascriteriaforasafeTFRaCempt”
VadskallkrävasförTKI-stoppikliniskruAn?
Parameter
Kommentar
FasavKML-sjukdomen
CP.OmAdigareAP/BCellerTKI-sviktskallTKIejstoppas.
Typavtranskript
StandardBCR/ABLtranskript,e13/a2ore14/a2(p210)
Sokalscore
Hög-riskSokalscoreassocieratmedlägrechansAll
varakAgtstoppiSTIM,meninteiEURO-SKI.
Behandlingslinje
1:linjensTKIeller2:alinjenpgaintoleransmot1:alinjen.
LängdavTKI-terapiföre
stopp
ImaAnib,opAmalcut-offiEURO-SKIvar5.8år.
Behandlingmed2GTKIkanmöjligenvarakortare?
MR-nivåförestopp
MinstMR4.
LängdavMR4förestopp
Minst1år,helstlängre.
Monitorering
PCRvarmånadi6m,var6:eveckam7-12,därehervar
3:em.TätareomBCR/ABLdetekterbartvid12m.
Telekontakt/återbesök!TKI-withdrawalsyndrome?
DefiniAonavmolekylärt
återfall.
FörlustavMMRvideCAllfällesomiA-STIMochEURO-SKI
förefallerprakAsktochsäkert.OBS.Bevakaprovsvar!
HurstorandelavpaAenternakanstoppaTKI?
CMLIV:Monthlylandmarkanalysisofmolecularresponse
Saussele,ASH2014
BesparingpåEURO-SKIiSverige
115paAenter–50fortsaCutanbehandling,65återfall
ånyopåTKI.
KostnadförimaAnibpermånadärcirka24.000Kr.
KostnadförextraPCR,övrigaprover,läkar-ochsskAd
4.000/månad.
NeCosåledes20.000Kr/månadx50patx36månader
=36miljonerförpaAenterutanåterfall.
FörpaAentermedåterfall20.000Kr/mx65patx4
månader=5.2miljoner
Summabesparing:41.2miljoner
TACK
TILL BLODCANCERFÖRBUNDET FÖR STÖD!
DASTOP2
PaAentswithunsuccessful
1stdisconAnuaAon
StableMR4foratleastoneyear.StopallowedwhenpaAents
havehad≥3yearsofTKIaher1strelapseand≥2ofthese
years(lasttwo)havebeendasaAnib.
withinEURO-SKI
DasaRnib
AnyTKI
foratleast2years
Totalatleast3y
aVer1ststop
ofTKIaVer1ststop
Confirming
MR4
RQPCR
q4w
≤6weeks
outsideEURO-SKIbut
fulfilledEURO-SKIrules
Informedconsent
StopTKI
q6w
every3rdmonth
Year1
Year2+3
Follow-up
RelapsedefinedasBCR-ABLIS>0.1%(lossofMMR)
atoneAmepoint
GenerisktimaAnib
GenerisktimaAnib
•  Glivec®ärpatentskyddatAll20dec2016iSverige.
•  Däreheröppetförgenerikaochparallellimport.
•  ErfarenheterfrånPolenrapporteradepåEHA2016.
•  12generikapreparatintroduceradesiPolen,iniAaltpris2-5%av
Glivecsprisochsedanstabiliseringpå5-10%nivån.
•  ”PolishImaAnibGenericsRegistry”inkluderade99nydiagnosAcerade
KML-paAenteroch627somAdigarebehandlatsmedGlivec®–allafick
generikaochföljdes≥1år,PCRvar3:emånad.
•  KonklusionaCmanintesågnågonsäkerskillnadvadgällereffekAvitet
ellersäkerhet/biverkningarjämförtmedoriginalpreparat.
UtbytbaraläkemedelLMVshemsida
8 parallell
importerade
11 generika
Dock ännu inga ansökningar till TLV enligt TLVs beslutsdatabas.
VadhänderiSverige2017?
•  Periodensvara–”soupoftheday”–”imaAnibofthemonth”?
•  RegistreringavgenerikaisvenskaKML-registret?
•  RimligtaCmonitoreratätaremedPCReherbyte.
•  VadhändermedTasignaiförstalinjen?TLVsgodkännande
byggerpåhälsoekonomiskjämförelsemedGlivecochdenna
kaneventuelltkommaifrågasäCas.
•  FörsvinnerdåTasignaheltsomalternaAvvidförstalinjens
behandlingellerblirsubvenAonenbegränsadAllhög-risk
paAenter?HurkommerdessaaCdefinieras?
Patienternas åsikter och önskemål
ü  Bioekvivalensochrelevantamyndighetersgodkännande.
TerapeuAskekvivalens(effektochsäkerhetijämförandestudie).
Ingabytemellanolikaprodukteravicke-medicinskaskäl.
Ejbyteohareänengångperår.
ü  Tätaremolekylärmonitoreringeherbyte.
Geissler et al. Leukemia 2016
Sammanfattning och implikationer för nationellt vårdprogram
•  AktuelltVPKMLfrånnov2015.
Uppdateringnär?2017?
•  FramAdariskstraAfieringavKML?
•  TKI-stopputanförstudie?
•  HurpåverkasviavintrodukAonen
avgenerisktimaAnib?
•  HurkommerdetaCblimed2GTKI
somförstalinjensterapi?Kommer
högdosima(600-800mg)varaeC
alternaAv?