Beställningsblankett
insatser
Steg 1 - Beställningsinformation
Steg 2 - Audiogram
Audionom:
Telefon/e-post:
Höger:
Hörcentral:
Vänster:
Patientnamn/Personnr:
250
500
1000
2000
Beställningsdatum:
Om xReceiver, ange vilken typ:
Leveransdatum:
__________________________
Steg 3 - Typ av insats
Annat:
CROSTip*
Steg 5 - Övrigt
Steg 4 - Alternativ
Ventilation:
qAOV
qEget val
Önskemål: _______________________________
Höger:_______ Vänster:________
qUtdragstråd qStödvinge** qSilhuett**
Färg vid beställning av
cShell:
Frontplatta:
Skal:
beige
beige
tan
tan
ljusbrun
ljusbrun
mörkbrun
mörkbrun
transparent röd
transparent blå
vit
Hz
cShell hård*
SlimTip hård
4000
_______________________________________
________________________________________
*Vid beställning av cShell eller CROSTip måste du ange
slanglängd (0-3):
Höger: ________
Vänster: _______
** Endast till SlimTip och CROSTip