Hjälpmedel:______________________________________________________________
Individnummer/serienummer:________________________________________________
Tillhörande/
förskriven till:_______________________________
Datum: ____________________
Förskrivare:_________________________________
Telefon:____________________
Vid frågor kring hjälpmedlet skall kontakt alltid tas med förskrivaren. Då behovet har
upphört skall hjälpmedlet rengöras och återlämnas till Hjälpmedelscentrum Malmö stad.
Observera:


Ta del av bruksanvisning före första användningstillfället.
Var vid varje användningstillfälle observant på hjälpmedlets funktion.
Kontrollera regelbundet att hjälpmedlet är helt och rent.
Smörj de rörliga delarna med lite olja var tredje månad.
Kontrollera att:
 hjälpmedlet och dess delar är hela och inte har spruckit/skadats/deformerats.
 handkontrollens funktioner fungerar
 sladdarna ej är klämda eller lösa
Rengöring:
 Rengör hjälpmedlet vid behov enligt bruksanvisning.
 Ta bort smuts och hår som fastnat i hjulen
Rekommenderat intervall: ___________
Övrigt: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________