Läkarintyg avseende
ADHD, autismspektrumtillstånd och likartade
tillstånd samt psykisk utvecklingsstörning
Information om Transportstyrelsens föreskrifter
finns att läsa på www.transportstyrelsen.se.
Namn- och adressfält:
Sökandens personnummer
*10622011*
*10622011*
*10622011*
Intyget avser
AM
A1
A2
A
B
BE
Traktor
C1
C1E
C
CE
D1
D1E
D
DE
Taxi
AM = moped klass I, A1 = lätt motorcykel, A2 = mellanstor motorcykel, A = motorcykel, B = personbil och lätt lastbil,
C1 = medeltung lastbil, C = tung lastbil, D1 = mellanstor buss, D = buss, E = tungt släpfordon
Identiteten är styrkt genom: (fylls i av läkaren)
ID-kort *
Företagskort eller tjänstekort **
Svenskt körkort
Personlig kännedom
Försäkran enligt 18 kap. 4 § ***
Pass ****
* SIS-märkt ID-kort, svenskt nationellt ID-kort eller ID-kort utfärdat av Skatteverket.
** SIS-märkt företagskort eller tjänstekort.
*** Försäkran enligt 18 kap 4 § i Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2010:125) om medicinska krav för innehav av körkort m.m.Identiteten
får fastställas genom att en förälder, annan vårdnadshavare, make, maka eller sambo, registrerad partner eller myndigt barn skriftligen försäkrar att lämnade
uppgifter om sökandens identitet är riktiga. Den som lämnar en sådan försäkran ska vara närvarande vid identitetskontrollen och kunna styrka sin egen
identitet.
**** Svenskt EU-pass, annat EU-pass utfärdade från och med den 1 september 2006, pass utfärdat av Island, Liechtenstein, Norge eller Schweiz från och med
den 1 september 2006.
1. Allmänt
a. Vilken eller vilka diagnoser har patienten?
b. Vilket år ställdes diagnosen/diagnoserna?
Ja Nej
2. Läkemedelsbehandling
a. Har patienten vid någon tidpunkt haft läkemedelsbehandling för ovanstående diagnoser? .........................................
Om nej, behöver frågorna 2b-2i inte besvaras.
b. Om läkemedelsbehandling avslutats, ange tidpunkt. __________________________________________________
c. Om läkemedelsbehandling avslutats, ange orsak. ____________________________________________________
d. Pågår läkemedelsbehandling för ovanstående diagnoser? .........................................................................................
Om nej, behöver frågorna 2e-2i inte besvaras.
e. Ange aktuell läkemedelsbehandling _______________________________________________________________
f.
Har läkemedelsbehandling pågått mer än tre år? .........................................................................................................
g. Har läkemedelsbehandling varit stabil de senaste två åren? ........................................................................................
h. Är behandlingseffekten god? ........................................................................................................................................
Är behandlingsföljsamheten god? .................................................................................................................................
TSTRK1062 (U01) 160604
i.
Läkarens signatur:
Fortsätt på nästa sida
Sökandens personnummer (ååååmmddnnnn)
*10622011*
*10622011*
*10622011*
3. Bedömning av aktuell status och prognos
a. Vid bedömningen ska störningar av impulskontroll, koncentrationsförmåga, uppmärksamhet och omdöme samt
tvångsmässig fixering beaktas. Förekomst av kognitiva störningar samt psykiska sjukdomar och störningar ska även
bedömas med beaktande av vad som sägs i 10 kap. och i 14 kap. Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
(TSFS 2010:125) om medicinska krav för innehav av körkort m.m.
Bedömningen ska göras mot bakgrund av
- funktionsnedsättningens konsekvenser för det dagliga livet,
- förekomst av beroende, missbruk eller överkonsumtion av alkohol, narkotika eller annan substans som påverkar
förmågan att köra motordrivet fordon,
- förmågan att följa regler och förstå andras beteende i trafiken samt
- kriminalitet.
b. Kan prognosen för fortsatt stabilt tillstånd bedömas vara god?
Ja
Nej
Kan ej bedömas
4. Övriga kommentarer
Övriga kommentarer som är relevanta ur trafiksäkerhetssynpunkt
5. Läkarens bedömning
Patienten uppfyller kraven enligt 15 kap. Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2010:125) om
medicinska krav för innehav av körkort m.m. för:
AM
A1
A2
A
B
BE
Traktor
C1
C1E
C
CE
D1
D1E
D
DE
Taxi
Kan inte ta ställning
Läkaren ska beakta den ökade trafiksäkerhetsrisk som följer med innehav av högre behörigheter.
Intygsdatum (ÅÅÅÅMMDD)
2 0
Läkarens underskrift
Vårdinrättningens namn
TSTRK1062 (U01) 160604
Adress och ort
Telefon
Namnförtydligande
Specialistkompetens
Läkarens signatur: