SVK 2016 UpDate om Akut blödning Mårten Söderberg, överläkare, med dr VO Internmedicin Södersjukhuset, 118 83 Stockholm [email protected] tel 08-616 3129 Bakgrund, blödningssymtom Uppträder vid störningar i hemostasen • primär hemostas • plasmakoagulation • fibrinolys Orsakas av • medfödda och/eller • förvärvade defekter Blödningssymtom är vanligt förekommande, och behöver inte alltid utredas Anamnesen avgörande. Laboratorieundersökningar är komplement. Bakgrund, Blödningssymtom Störningar i trombocytfunktionen är vanligast, de flesta förvärvade. Defekter i plasmakoagulationen är ofta medfödda och ärftliga, men kan också vara förvärvade i samband med t ex: Leversjukdom och Antikoagulantiabehandling Disseminerad intravasal koagulation (DIC) är en komplex störning i hemostasen med konsumtion av olika koagulationsfaktorer och blödningstendens. Anamnes väsentlig Ärftlighet är en viktig faktor, ev släktutredning övervägas. Blödningar från slemhinnor, muskler och leder, ev blödningar vid operation, förlossning, och tandingrepp. Individer med blödningsrubbningar har oftast flera symtom och vid enbart lokal blödning ska lokal orsak misstänkas i första hand. Vid blödarsjuka ses ofta ledblödningar Läkemedel påverkar: • Trombocytfunktionen (ex ASA, klopidogrel, ticagrelor, NSAID) • Plasmakoagulationen (ex warfarin, LMH, NOAK) Naturmedel, t ex Ginkgo Undersökning, statusfynd Vid rubbningar i den primära hemostasen är • petekier och • slemhinneblödningar vanligast, men vid svårare störningar kan även andra blödningar ses. Större blåmärken/ecchymoser – misstanke på störning i plasmakoagulationen. Lever, mjälte och lymfkörtlar bör palperas Tänk på ev annan förklaring - Misshandel? Intox, Överdos, ackumulering av läkemedel? Laboratorieutredning Blodstatus med Hb, LPK, B-celler (diff), TPK, ska analyseras för att hitta/utesluta anemi, trombocytopeni och malign blodsjukdom. APTt (aktiverad partiell tromboplastintid, anges i sekunder) – mäter koagulationsfaktorerna II, V, VIII, IX, X, XI, XII (men inte VII o XIII) • • • • >150 sek orsakas i princip alltid av heparin, faktor XII- eller fibrinogenbrist. LMH ger obetydlig ökning. Hemofili (brist på fVIII el fIX) och andra medfödda koagulationsdefekter ger APTT 45-100 sek. NOAK, ffa dabigatran och rivaroxaban kan ge förlängd APTt Det finns olika APTt-reagens vilket gör att resultaten mellan olika laboratorier är svåra att jämföra. Lupus antikoagulans ger ofta förlängd APTt men orsakar inte blödningar utan ökar trombosrisken. Laboratorieutredning PK(INR) – mäter de K-vitaminberoende koagulationsfaktorerna II, VII och X. Vid brist på en eller flera av dessa ökar INR. Isolerad brist (kan mätas med specifika faktoraktivitet) beror oftast på medfödd rubbning. Sänkt aktivitet (förhöjt PK-INR) av flera faktorer beror på: • • • • • Antikoagulantia (anti-vitamin-K-behandling, warfarin) K-vitaminbrist Leversjukdom Malabsoprtion DIC, dissiminerad intravasal koagulation Laboratorieutredning Blödningstiden har låg sensitivitet och specificitet och rekommenderas inte för utvärdering av den primära hemostasen. Mer specifika tester av trombocyternas förmåga till adhesion och aggregation krävs och dessa finns tillgängliga på speciallaboratorier. Patientfall 29-årig kvinna, frisk. Inkommer akut med akuta tandköttsblödningar, rikliga menstruationer och hudblödningar. Inga nya mediciner. Hb 112 g/L, LPK 13, TPK 7 x 109 / L. Mer anamnes? Orsak? Åtgärd? Trombocytopeni TPK < 50 Blödningsrisk vid trauma Kontakta hematolog vid TPK <50 utan säker förklaring TPK <30 eller blödningar Akutfall TPK < 20 Risk för spontan blödning 2016-11-30 Trombocytopeni, låga TPK Orsaker Minskad produktion vid benmärgssjukdom Läkemedel (cytostatika vanligast!) Alkohol – vanligt! Autoimmunt – ökad destruktion, t ex ITP, SLE, HIV Ickeimmunologiskt – hypersplenism, UFH/LMH, DIC Akuta prover Blodstatus, CRP, PK, APT-tid, blodgruppering, elektrolyter Diagnostik vid isolerad trombocytopeni Konfirmera trombocytopenin med manuell granskning och uteslut pseudotrombocytopeni Vitamin B12 och folat Elektrolyter, S-kreatinin Leverprover, S-elfores Thyreoideaprover Hepatit A, B och C samt HIV Autoimmun screening inklusive ANA Graviditetstest Överväg H. pylori-diagnostik, benmärgsprov, antifosfolipidantikroppar, von Willebrands sjukdom Utredning - trombocytopeni • Vid isolerad trombocytopeni utan påverkan på de övriga hemostasproverna ska utredningen kompletteras. • Pseudotrombocytopeni kan ses när trombocytantalet bestämts i ett EDTA-innehållande provrör. EDTA aggregera trombocyterna i analysapparaten och ge falskt låga värden. Detta uppstår inte i citratrör. • Huvudsyftet med övrig provtagning är att utesluta andra orsaker till trombocytopenin. ITP – autoimmun trombocytopeni ITP är vanligaste orsaken till trc peni. Vid ITP svarar 80% på kortison, ge 2 mg/kg/d (Deltison) i urakuta fall ges iv gammaglobulin. Trc transfusion (1 E filtrerade trc) ges endast vid allvarlig blödning. Många får recidiv under nedtrappning, vid TPK >50 liten risk för blödning. Andrahandsbehandling: splenectomi, >60% botas Heparininducerad trombocytopeni HIT finns i 2 former, typ I och II. Orsaken till HIT typ I är oklar, man ser en lindrig trombocytopeni utan kliniska problem. HIT typ II orsakas av antikroppar (IgG) mot trombocytfaktor 4 (TF4), som binder TF4 i närvaro av heparin och aktiverar trombocyterna. TPK sjunker till <50, c:a 5-10 dar efter heparin och trombosrisken (venös och arteriell) är stor. Vid tidigare behandling med heparin kan reaktionen ses inom något dygn. Risken är högre med UFH än LMH. Sannolikheten för HIT räknas ut via ”4T”-score”, antikroppar tas. Vid HIT ska heparin sättas ut och ev annat antikoagulanta ges, t.ex. fondaparinux eller NOAK. Diagnostik av och sannolikhet för heparininducerad trombocytopeni (HIT) enligt ”fyra T score” Fyra T score 2 poäng 1 poäng 0 poäng Trombocytopeni > 50% trombocytfall till ≥ 20 x 109/L 30–50% trombocytfall eller en nivå mellan 10 och 19 x 109/L < 30% trombocytfall eller en nivå < 10 x 109/L 5–10 dagar eller 1 dag vid tidigare exponering för heparin inom 30 dagar > 10 dagar eller oklart tids intervall eller < 1 dag vid tidigare exponering för heparin för 31–100 dagar sedan < 5 dagar utan tidigare exponering för heparin Verifierad ny trombos eller hudnekros eller akut systemreaktion efter Ofraktionerat heparinn Intravenöst Progressiv eller återkommande trombos eller misstänkt men ej verifierad trombos eller rodnad hudförändring Ingen Ingen annan uppenbar orsak Möjlig annan orsak Klarlagd annan orsak Tidsintervall (dag 0 motsvarar första dosen Heparin/LMH) Trombos eller annan förändring Trombocytopeni av annan orsak Behandling - HIT • Behandla blödningar och grundåkomman. • Specifik behandling kan ges i syfte för att minska destruktionen eller öka produktionen av trombocyter. • Blödningssymtom är sällsynta vid TPK >50x109/L och svårare blödningar uppkommer vanligen först vid TPK< 10– 20x109/L. • Risken för blödning är generellt sett större vid hög ålder. • Tranexamsyra hämmar fibrinolysen och kan oavsett orsak till trombocytopenin minska blödningsbenägenheten från t ex slemhinnor. Vitamin K-brist Orsakar brist på koagulationsfaktorerna II, VII, IX, X och koagulationshämmarna protein C samt protein S, vilka samtliga är beroende av vitamin K för att karboxyleras och kunna binda kalcium och därmed vara aktiva i koagulationsmekanismen. PK(INR) stiger, i svåra fall även APTt. Brist på vitamin K kan föreligga i nyföddhetsperioden samt vid olika sjukdomstillstånd, ex celiaki, samt vid nutritionsbrist. Konakion (Vitamin K) kan ges po eller iv. Effekt uppnås efter 12–24 h. Vid malabsorption ges Konakion iv pga dåligt upptag oralt. Vid blödningstendens ska man undvika intramuskulär injektion pga risk för muskelblödningar. Protrombinkomplexkoncentrat ges vid allvarliga blödningar, som kräver omedelbar behandling. PKK innehåller de vitamin K-beroende koagulationsfaktorerna, ex på PKK; Ocplex, Confidex Plasma är mindre effektivt och ska i allmänhet inte användas. Massiv blödning Större blödning som kräver trsf av > 4 E /tim, där man måste ersätta stora mängder av blodvolymen, mm Säkerställ anamnes, status och lab prover, korstest mm Behandlingsprinciper • Håll pt varm, smärtfri och lugn • Försök få EVF >30 • Behandla acidos, hypercalcemi, infektioner Massiv blödning Behandlingmål Behandling EVF > 30 Trc-tx 2 E till vuxen PK/INR < 1,5 NovoSeven 100 µg/kg Fibrinogen > 1 g/L Plasma 10 mL/kg TPK > 50 x 109/L Fibrinogen 2-4 g APTt < 60-70 sek 24 Kvinna 72 år FF, Waranbehandlad, lätt hjärtsvikt, hypertoni. Resa till Lanzarote. Tandvärk. Spansk tandläkare – fick analgetika, NSAID, och antibiotika. Trött, äter dåligt, fortsatta smärtor, blek Till SöS akuten direkt från Arlanda. Hb 110, PK >8. Varför? Vad göra? Faktorer som påverkar warfarin Aptit Nedsatt födointag ger högre PK Dosbehovet ökar ofta vid utskrivning pga bättre aptit Kost Allsidig kost rekommenderas Normalt K-vitaminintag underlättar behandlingen Alkohol ”Måttligt” intag kan ge lägre PK Högt intag ger ökad känslighet och högre PK Högt intag av ffa sprit kan ge esofaguserosioner Ålder Högre ålder ger ökad känslighet Faktorer som påverkar warfarin Andra sjukdomar Bl a hypertoni, stroke, njursvikt, IHD/CHD, försämrad leverfunktion, blödningsrisk, magtarmsjukdom, immobilisering, nedsatt fysisk aktivitet, infektioner Compliance glömd tablett, demens, psykisk sjukdom, missbruk kan påverka PK FÖR BÄSTA EFFEKT: Klar indikation, motiverad patient, säker provtagning och ordination, helst endast 1 dr/ssk, hög tillgänglighet Interaktioner med warfarin Alkohol och läkemedel PK(INR) el Ökat vitamin K intag ex spenat, surkål, broccoli, jordgubbar Diarré, tablettslarv Ökad fysisk aktivitet Infektion med feber Sängläge, inaktivitet Minskat födointag Försämrad leverfunktion Parenteral nutrition lång tid Interaktioner med warfarin PK(INR) Antibiotika (aciklovir, dikloxacillin, Ekvacillin, Heracillin) Antiepileptika (karbamazepin) Cytostatika (metothrexate: Imurel) Sömnmedel (Stilnoct) Naturmedel (Johannesört, KanJang) Interaktioner med warfarin PK(INR) Antibiotika (metronidazol, Diflucan, norfloxacin, Bactrim, erytromycin) Analgetika (dextropopoxifen, ASA, naproxen, paracetamol, tramadol) Antiepileptika (fenytoin: Fenantoin) Cytostatika (tamoxifen: Nolvadex) Naturmedel (GingkoBiloba, Curbicin) Leverpåverkan Utslag klåda Håravfall Interaktioner warfarin biverkningar Exanthem Hudnekros BLÖDNING AR GastroIntestinala symtom Waranblödning Blödning pga antikoagulantia Waran/warfarinbehandling är vanligt, flera hundra tusen i Sverige tar orla antikoagulantia, även dubbel- och trippelbehandling är ganska vanligt. Blödningsrisken vid warfarinbehandling stiger med åren, kumulativt samt vid t ex: • Dålig kontroll av PK, patient och blodtryck • Höga HAS-BLED-score, Höga HEMORR2AGHES-score (HAS-BLED rekommenderas inte längre 2016) • Alkohol, droger, höga doser NSAID • Dåligt skött diabetes • Degenerativ hjärnsjukdom, demens • Stor fallrisk • Spridd cancer • Malnutriton, anorexi, fasta, mm Blödning pga antikoagulantia Behandlingsprincip Försök få ned PK(INR) till < 1.5, oavsett indikation Läkemedel: K-vitamin 5-10 mg i.v, kan upprepas, effekt efter 2-6 tim, max 12-24 tim Protrombinkomplex (PKK, ex Ocplex), 1.000-2.000 E i.v. (eller 10-30 E/kg) Man 82 år Waranbehandlad pga FF upptäckt i samband med vård på kardiologen pga hjärtsvikt för bara några v sedan. Hittad av hustrun medvetslös kl 08, slapp höger sida, talar ej, in akut kl 14 DT visar stor intrakraniell blödning vä hemisfär. PK 3,6, reverseras med K-vitamin och Ocplex till 1,5 på någon timme Avlider dag 3 Riskfaktorer för blödning vid warfarinbehandling H Hepatic or renal failure 1p E Ethanol abuse 1p M Malignancy 1p O Older age, > 75 y or dementia 1p R Reduced thrombocytes, trombocytopeni 1p R2 Re-bleeding, previous ICH 2p H Hypertension 1p A Anemia 1p G Genetic factors 1p E Excessive risk for falling 1p S Stroke 1p Risk för blödning: 0 p 1,9%, 5 p 12,3% HASBLED-score, riskfaktorer för blödning vid warfarinbehandling H Hypertoni, SBP > 160 mm Hg A Abnormal lever- eller njurfunktion, ASAT/ALAT > 3, eGFR < 30 (50?) S Stroke B Blödning L Labila PK-värden E Elderly, äldre >75 år D Droger, inkl alkohol och NSAID HAS-BLED score rekommenderas inte längre, 2016 - för ospecifikt > 3 p ÖKAD BLÖDNINGSRISK, iaktta försiktighet 37 Antidot vid blödning pga NOAK Behandlingsprincip Alla NOAK har kort halveringstid! Tag PK/APTT, TPK, Hb, kontroll av andra läkemedel, blodtryck! Tag s-konc dabigatran, apixaban, rivaroxaban Läkemedel Idarucizumab (Praxbind) – godkänt 2016 Andexanet (Annexa?) – antidot mot faktor Xa, fasIII studie, på gång 2017 (?) Riskfaktorer för blödning/trombos med Waran Hög risk Intrakraniell blödning GI-blödning Dåligt kontrollerad hypertoni Degenerativ hjärnsjukdom Uremi Alkoholism Ökad risk Blödningssjukdomar Trombocytopeni (<75x109/L) Demens, fallrisk Leversjukdom Njursjukdom Ischemisk stroke Hög ålder Polyfamaci Kombination med ASA m fl Påverkbara faktorer Patientinformation Specialutbildad personal Bra uppföljning Tillgänglighet Regelbundna kontroller av PK, bltr och patient! Läkemedel vid blödningstillstånd Läkemedel Mekanism Indikation Desmopressin Vasopressin (Octostim, Minirin) Frisättning av endogen fVIII och vWf Stimulerar trombocytadhesivitet vWS typ 1 Lindrig hemofili A Trombocytdysfunktion Tranexamsyra (Cyklokapron, Cyklo-F, Tranon) Fibrinolyshämmare Slemhinneblödningar Ortopedisk- och gynekologisk kirurgi Tandextraktioner Vitamin K (Konakion Novum) Vitamin K-substitution Antidot till warfarin Vitamin K-brist Reversering av warfarineffekt Kommentar Antidiuretisk effekt. Särskild varsamhet hos små barn. Kontraindicerat vid makroskopisk hematuri Dosreduktion vid förhöjt kreatinin Långsam ökning av vitamin K-beroende faktorer Läkemedel vid blödningstillstånd Läkemedel PCC, Protrombinkomplexkoncentrat (Ocplex, Confidex) Mekanism Substitution med vitamin K-beroende koagulationsfaktorer (II, VII, IX och X) Indikation Snabb reversering av warfarineffekt Blödning vid leversvikt Reversering av NOAK fVIII-koncentrat (Kogenate, Octanate, Immunate) Substitution med koagulationsfaktor VIII Hemofili A vWF/fVIIIkoncentrat (Haemate, Wilate) Substitution med von Willebrandfaktor och fVIII von Willebrands sjukdom fIX-koncentrat (Nanofix, Immunine) Substitution med koagulationsfaktor IX Hemofili B Kommentar Omedelbar men relativt kortvarig effekt Dos 10–30 E/kg Läkemedel vid blödningstillstånd Läkemedel Mekanism Indikation Aktiverat protrombinkomplexkoncentrat (Feiba) Aktiverade vitamin Kberoende koagulationsfaktorer aktiverar koagulationen Akuta blödningar hos pt med ak mot fVIII rFVIIa-koncentrat (NovoSeven) Aktiverat rekombinant fVII aktiverar koagulationen Kommentar ”Bypassing agent” Reversering av NOAK Akuta blödningar hos pt med ak mot fVIII eller fIX Glanzmanns trombasteni Reversering av NOAK ”Bypassing agent” SAMMANFATTNING Icketraumatiska blödningar är vanliga. Allt måste inte utredas – anamnes väsentligt! Läkemedel vanligt – Antitrombotika/antikoagulantia Alkohol vanlig orsak! Man kommer långt med: blodstatus, PK, APTtid Vi blödning inför op/undersökn: tag TPK, PK, APTtid Antidoter vid antikoagulantia – på gång!
© Copyright 2024