1. No category

HAMAR KOMMUNE
KONFIDENSIELT
Spesialpedagogisk team
HENVISNING AV BARN/UNGDOM TIL LOGOPEDTJENESTEN
Navn: _________________________________________
Født: ____________________
Foresattes navn : ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Adresse: _________________________________________Telefon: __________________
__________________________________________________________________________
Barnehage/skole: __________________________________ Klasse: ___________________
Pedagogisk leder/kontaktlærer: _________________________________________________
Telefon: ____________________________________
En kort beskrivelse av vanskene: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Andre samarbeidspartnere: ____________________________________________________
Hvem ønsker henvisningen: ____________________________________________________
__________________
Dato
________________________________________________
Foresattes underskrift
__________________
Dato
_____________________
Styrer/rektor
________________________
Ped. leder/kontaktlærer
Postgiro:
0807 5427000
Bankgiro: 7162 0527305
Foretaksnr: 970 540 008
Telefon.: 62 56 30 00
Telefax.: 62 56 30 01
E-mail: [email protected]
Besøksadresse
Hamar Rådhus
Vangsvegen 51
Postadresse
P.b. 4063
2306 Hamar
Henvisning mottatt logopedtjenesten:
_____________________
Dato
Ansvarlig logoped: ___________________________________________________________