1. No category

Ansökan om ersättning för inställd operation
Ersättning kan utgå när poliklinisk operation ställts in eller när slutenvårdstillfället blivit
uppskjutet/avbokat samma dag som operationen eller inskrivningen skulle ägt rum.
Namn:
Personnummer:
Inställd operation/sluten
vårdtillfället:
Fr.o.m.
T.o.m.
Ansöker om ersättning för:
Betald patientavgift i öppen vård återbetalas
Reseersättning enligt regelverk för sjukresor utan avdrag för egenavgift,
belopp _______ kronor
Ersättning för övriga uppkomna kostnader upp till 2000 kr,
belopp ______ kronor
Ovan angivna belopp ska styrkans genom kvitto/intyg
Ort
Datum
Underskrift (patient eller patientens ombud)
Ersättningen betalas ut av den vårdenhet som skulle meddelat vården eller
behandlingen.