Ansiomenetys ja matkakorvaus
Henkilötiedot
Sukunimi
Etunimi
Lähiosoite
Postinumero
Postitoimipaikka
Henkilötunnus täydellisenä
-
Tilinumero (IBAN)
Sähköpostiosoite
Tapahtuman tiedot
Nimi
Pitopaikka
Päivämäärä
Ansiomenetyksen suuruus
€
Matkalasku
Matkareitti
Kulkuneuvo
Julkinen (kuitti liitteenä)
€
Oma auto,km:t (maksetaan 0,43 €/km)
km
Kyytiläinen
km
Pysäköintimaksu (kuitti, jos mahdollista)
€
Päiväys
Liitteeksi:
Ansionmenetystodistus
Verokortti, ilman sitä veroprosentti 60 %