REMISS
Reproduktionsmedicinskt Centrum
Datum: 2016-12-20
SPERMAANALYS
Remitterande läkare och mottagare av utlåtande,
fullständig adress:
Mannen, personnr, för- och efternamn
MG-kod (måste fyllas i):………………………………..
Datum och signatur:
Partner, personnr, för- och efternamn
…………………………………………
Kopia av svar till:
INDIKATION
□ Utredning av infertilitet. Har försökt uppnå graviditet sedan ..................................................................
□ Kontroll efter sterilisering, utfört ............................................................................................................
□ Annan orsak, vilken .............................................................................................................................
KOMPLETTERANDE ANALYSER
□ Gradientcentrifugering □ SCSA □ Odling □ MAR-test □ Postejakulatorisk urin
LÄKEMEDEL OCH FRIA KOMMENTARER (använd baksida vid behov)
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Öppettider:
RMC har öppet för provinlämning/provtagning måndag-tisdag och torsdag-fredag kl. 07.30-11.00.
Ingen tidsbeställning behövs.
OBS onsdag-stängt
Provtagning vid barnlöshetsutredning:
För att uppnå bästa möjliga resultat ska du ha sädesutlösning regelbundet. Du ska ha sädesutlösning 2-4
dygn före provtagningen. Därefter ingen sädesutlösning förrän du lämnar prover på RMC. Provet bör
tas genom masturbation på RMC (d v s på egen hand och ej genom samlag). Det är viktigt att provet är
fullständigt. För en säkrare bedömning behövs oftast två spermaanalyser med 14 dagars mellanrum. Om du
inte har remiss för den andra spermaanalysen, vänligen kontakta RMC:s personal i samband med inlämning
av första provet. Provsvar sänds till din läkare som sedan lämnar ut resultatet till dig.
Provtagning efter sterilisering:
Provtagningsburk kan hämtas på RMC, Jan Waldenströms gata 47, plan 3.
Provet kan tas i hemmet samma dag det lämnas till laboratoriet. Det är viktigt att provet är fullständigt
uppsamlat. Provsvar sändes till remitterande läkare som lämnar ut resultatet till dig.
Fyll i nedanstående uppgifter vid barnlöshetsutredning och lämna tillsammans med provet.
När hade du sädesutlösning senast förutom dagens prov?.........................................................
Prov taget kl....................... Var sädesuttömningen fullständig? (Kom allt med i burken?) Ja
Postadress: Skånes universitetssjukhus, Reproduktionsmedicinskt Centrum, 205 02 Malmö
Besöksadress: Skånes universitetssjukhus, Jan Waldenströms gata 47, Malmö
Telefon (växel): 040-33 10 00, RMC telefon: 040-33 21 64, RMC fax: 040-33 82 66
Webb: www.skane.se/sus/rmc
□
Nej
□
RMC2138-1