Remiss spermaanalys (f o m 2017-01-01)
REMISS Reproduktionsmedicinskt Centrum Datum: 2016-12-20 SPERMAANALYS Remitterande läkare och mottagare av utlåtande, fullständig adress: Mannen, personnr, för- och efternamn MG-kod (måste fyllas i):……………………………….. Datum och signatur: Partner, personnr, för- och efternamn ………………………………………… Kopia av svar till: INDIKATION □ Utredning av infertilitet. Har försökt uppnå graviditet sedan .................................................................. □ Kontroll efter sterilisering, utfört ............................................................................................................ □ Annan orsak, vilken ............................................................................................................................. KOMPLETTERANDE ANALYSER □ Gradientcentrifugering □ SCSA □ Odling □ MAR-test □ Postejakulatorisk urin LÄKEMEDEL OCH FRIA KOMMENTARER (använd baksida vid behov) ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Öppettider: RMC har öppet för provinlämning/provtagning måndag-tisdag och torsdag-fredag kl. 07.30-11.00. Ingen tidsbeställning behövs. OBS onsdag-stängt Provtagning vid barnlöshetsutredning: För att uppnå bästa möjliga resultat ska du ha sädesutlösning regelbundet. Du ska ha sädesutlösning 2-4 dygn före provtagningen. Därefter ingen sädesutlösning förrän du lämnar prover på RMC. Provet bör tas genom masturbation på RMC (d v s på egen hand och ej genom samlag). Det är viktigt att provet är fullständigt. För en säkrare bedömning behövs oftast två spermaanalyser med 14 dagars mellanrum. Om du inte har remiss för den andra spermaanalysen, vänligen kontakta RMC:s personal i samband med inlämning av första provet. Provsvar sänds till din läkare som sedan lämnar ut resultatet till dig. Provtagning efter sterilisering: Provtagningsburk kan hämtas på RMC, Jan Waldenströms gata 47, plan 3. Provet kan tas i hemmet samma dag det lämnas till laboratoriet. Det är viktigt att provet är fullständigt uppsamlat. Provsvar sändes till remitterande läkare som lämnar ut resultatet till dig. Fyll i nedanstående uppgifter vid barnlöshetsutredning och lämna tillsammans med provet. När hade du sädesutlösning senast förutom dagens prov?......................................................... Prov taget kl....................... Var sädesuttömningen fullständig? (Kom allt med i burken?) Ja Postadress: Skånes universitetssjukhus, Reproduktionsmedicinskt Centrum, 205 02 Malmö Besöksadress: Skånes universitetssjukhus, Jan Waldenströms gata 47, Malmö Telefon (växel): 040-33 10 00, RMC telefon: 040-33 21 64, RMC fax: 040-33 82 66 Webb: www.skane.se/sus/rmc □ Nej □ RMC2138-1
© Copyright 2024