VÅRDKOSTNADER 2015 för NordDRG
VÅRDKOSTNADER 2015 för NordDRG en sammanställning av material från den nationella kostnadsdatabasen Sida - 2 - av 32 NÄTVERKET FÖR PATIENTKLASSIFICERING (NPK) Huvuddelen av NPK är förlagt till Socialstyrelsen (SoS), men bygger på en nätverkslösning med två medarbetare från Sveriges kommuner och landsting (SKL) samt fyra anställda på SoS. Vid Socialstyrelsen är NPK en del av enheten Öppna jämförelser inom avdelningen Statistik och utvärdering. NPK har en referensgrupp med representanter för sjukvårdregionerna och andra organisationer. SoSs hemsida nås på adressen; http://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder/Norddrg SKLs hemsida med anknytning till KPP http://www.skl.se/vi_arbetar_med/statistik/sjukvard/kpp Sida - 3 - av 32 Förord Föreliggande rapport redovisar kostnadsresultat från ett antal sjukhus med individbaserade informationssystem för patientrelaterad kostnadsredovisning, så kallade KPP-system (Kostnad Per Patient). KPP-system innefattar de metoder och system som behövs för att redovisa de aktiviteter och åtgärder som utförs i vården och kostnaderna för dessa för varje enskild vårdkontakt och patient. Rapporten visar bland annat genomsnittskostnader, mediankostnader, ytterfallsberäkningar och mått för NordDRG:s förklaringsvärde. Rapportens huvudsakliga ambition är att belysa de mer tekniska frågorna kring kostnadsberäkningar för NordDRG och vänder sig därmed till läsare som har intresse för dessa frågor. Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting har ett gemensamt nätverk för KPP och DRG-frågor i Sverige NPK (Nätverket för PatientKlassificering ). Rapporten är framtagen inom ramen för samarbetet. Åke Karlsson vid SKL/NPK har bearbetat kostnadsdata för 2015 och sammanställt rapporten i samarbete med Lisbeth Serdén Socialstyrelsen/NPK. Stockholm i december 2016 Birgitta Lindelius Enhetschef Enheten för Öppna jämförelser 1 Socialstyrelsen Peter Fitger Sektionschef Avdelningen för Ekonomi och styrning Sveriges Kommuner & Landsting Sida - 4 - av 32 Innehåll Innehåll............................................................................................................ - 4 Bakgrund ......................................................................................................... - 6 Material och metod .......................................................................................... - 7 KPP-databasens innehåll .................................................................................................... - 7 - NordDRG-systemets förklaringsvärde i 2015 års databas ............................... - 9 Resultat ......................................................................................................... - 11 Slutenvården 2015 ........................................................................................ - 11 Kostnadslägen och spridning i slutenvård...................................................... - 12 De mest resurskrävande diagnosgrupperna i slutenvård 2015 ...................... - 16 Genomgång av de DRG som har störst kostnadsdifferenser slutenvård 2015-2014 17 Fördelning av vårdkostnader i slutenvård ...................................................... - 18 Sjukhusens casemix index i slutenvård ......................................................... - 19 Resultat för 2015 öppenvård ......................................................................... - 21 Kostnadslägen och spridning i öppenvård .................................................................... - 22 De mest resurskrävande diagnosgrupperna i öppenvård ............................................ - 24 Fördelning av vårdkostnader i öppenvård .................................................................... - 25 - Sjukhusens casemix index i öppenvård ......................................................... - 26 Ytterfallsberäkningar...................................................................................... - 28 Metod för trimning ......................................................................................................... - 28 - Referenser .................................................................................................... - 30 Kontaktpersoner - kostnadsdata .................................................................... - 31 - - Sida - 5 - av 32 Sammanfattning NordDRG systemets prestanda är hög, förklaringsvärde (R2) är över 60 procent för databasen i somatiska slutenvården och förklaringsvärdet (R2) är över 50 procent för databasen i öppenvård. Förklaringsvärde är ett mått för att beskriva systemets kostnadshomogenitet KPP-databasen har under de senare åren ökat i omfattning. KPP-databasen 2015 omfattar 1 144 164 vårdtillfällen i somatisk slutenvård vilket motsvarar cirka 75 procent av all somatisk slutenvård i Patientregistret (PAR). KPP-databasen för öppenvård omfattar totalt 12,8 miljoner besök, vilket motsvarar cirka 56 procent av läkarbesöken i PAR. KPP-databasen är grupperad med NordDRG-SWE version 2015. Det ger förutsättningar för att jämföra patientsammansättningen (vårdtyngden), även kallad casemix, mellan sjukhus, landsting etc. Vid jämförelse med tidigare år ökar det genomsnittliga värdet för casemix i sjukvården. Resultat från KPP-databasen för somatisk slutenvård 2015: genomsnittskostnaden i databasen är 55 330 kronor mediankostnaden är 32 910 kronor genomsnitt innerfallskostnaden är 46 419 kronor d v s exkl. vårdkontakter med mycket hög kostnad inom respektive DRG-grupp genomsnitt ytterfallskostnaden är 225 767 kronor d v s extremt dyra vårdkontakter inom respektive DRG-grupp vårdtyngden uttryckt som casemix har ökat under tidsperioden 2013 – 2015 Resultat från KPP-databasen för öppenvård 2015: genomsnittskostnaden i databasen är 3 191 kronor mediankostnaden är 2 192 kronor genomsnitt innerfallskostnaden är 2 900 kronor d v s exkl. dyra vårdkontakter inom respektive DRG-grupp genomsnitt ytterfallskostnaden är 12 425 kronor d v s extremt dyra vårdkontakter inom respektive DRG-grupp. vårdtyngden enligt casemix och kostnaderna i fasta priser har ökat under tidsperioden 2013 – 2015 Sida - 6 - av 32 Bakgrund Socialstyrelsen och SKL samarbetar kring sekundär patientklassificering i ett nätverk, benämnt Nätverket för Patientklassificering, NPK. Samarbetet är reglerat i en överenskommelse där Socialstyrelsen ansvarar för förvaltning och utveckling av den svenska versionen av NordDRG och SKL ansvarar för KPP-databasen. Mellan åren 1993 och 1999 samlade Spri in kostnadsdata från sjukhus som individuellt kostnadsberäknar och diagnosgrupperar sina vårdtillfällen. På grund av nedläggningen av Spri år 2000 togs kostnadsdatabasen över av dåvarande Landstingsförbundet. Sedan 1997 har vårdtillfällena i den nationella kostnadsdatabasen retroaktivt diagnosgrupperats i NordDRG. Från början samlades enbart uppgifter avseende den somatiska slutenvården in men från och med 2006 har även den somatiska öppenvården samlats in. Som läsare av rapporten och användare av materialet bör man vara uppmärksam på att andelen regionsjukhus är större i databasen än i riket. Regionsjukhusen svarar även för bassjukvård i sina närområden. SKL utökar och förbättrar KPP-databasen successivt i samverkan med sjukhusen och genom samråd inom NPK. För att förbättra möjligheten till jämförelser mellan sjukhusen rapportera alla sjukhus klinikvårdtillfällen. För användningsområdet nationella viktlistor har en databas med sjukhusvårdtillfällen skapats. Sida - 7 - av 32 Material och metod KPP-databasens innehåll Materialet i KPP-databasen är sammanställt av uppgifter från 56 sjukhus. Slutenvårdsdatabasen innehåller 1 144 164 vårdtillfällen vilket utgör 75 procent av den totala somatiska slutenvården 2015. Öppenvården innehåller 12 777 238 vårdkontakter och motsvara 56 % av alla somatisk öppenvård. Tabell 1 Sjukhusens kostnadsdatabaser 2015. Antal vårdkontakter Totalt S:t Görans sjukhus Södersjukhuset Ersta sjukhus Karolinska universitetssjukhuset Danderyds sjukhus Södertälje sjukhus Norrtälje sjukhus BB Stockholm Bromma geritriken Dalen Geriatriken Nacka Geriatriken Ryggkliniken i Strängnäs Akademiska sjukhuset Lasarettet i Enköping Universitetssjukhuset i Linköping Finspångs lasarett Vrinnevisjukhuset Motala lasarett Ryhov länssjukhus Höglandssjukhuset Värnamo sjukhus Västerviks sjukhus Länssjukhuset Kalmar Oskarshamns sjukhus Blekingesjukhuset Skåne universitetssjukhus Hallands sjukhus Sahlgrenska universitetssjukhuset Kungälvs sjukhus NU-sjukvården Södra Älvsborgs sjukhus Alingsås lasarett Skaraborgs sjukhus Karlstads sjukhus Kristinehamns sjukhus Arvika sjukhus Säffle sjukhus Torsby sjukhus Värmland övriga Universitetssjukhuset i Örebro Västmanlands sjukhus Slutenvård 1144164 31381 58540 2812 100694 44509 12194 7677 3856 4437 5099 5348 1275 49292 4814 36077 588 21517 4488 1837 1774 1090 11264 26023 4279 22925 90872 42151 104254 11604 37012 29785 7388 37372 29488 4890 4898 28846 36234 Öppenvård 12777238 165998 449523 57990 1585934 405743 133154 80833 4016 677 4871 2928 490101 65881 434332 7701 256283 97263 50067 17313 15068 144524 278486 28926 275410 1128808 403802 1097400 61680 308584 300620 62842 337042 368605 20101 49610 11963 44552 46869 354172 597060 Sida - 8 - av 32 Tabell 2 Sjukhusens kostnadsdatabaser 2015. Antal vårdkontakter fortsättning Dalarnas sjukhus Gävle sjukhus Hudiksvalls sjukhus Sundsvalls sjukhus Örnsköldsviks sjukhus Sollefteå sjukhus Östersunds sjukhus Norrlands Universitetssjukhus Skellefteå lasarett Lycksele lasarett Gällivare lasarett Piteå Älvdals sjukhus Kalix lasarett Kiruna lasarett Sunderbyns sjukhus Slutenvård 43484 24257 11929 21258 7982 5609 17952 30896 11175 4944 4211 5309 2905 1713 21956 Öppenvård 509646 310656 123128 261173 112875 61753 195472 395766 149246 40515 46404 53162 24345 14807 231558 Databasen omfattar sjukhusens, med vissa undantag, samtliga vårdkontakter inom somatisk slutenvård 2015. Alla grundläggande uppgifter om vårdkontakterna är registrerade och beräknade av sjukhusen, exempelvis DRG-koden för sjukhusens egen gruppering, vårdtiden och vårdkostnaden. Liksom tidigare år har en omgruppering av vårdkontakterna i databasen gjorts. För 2015 har NordDRG:s version 2015 använts. För att kunna gruppera vårdkontakterna i NordDRG krävs ett antal uppgifter på individnivå för varje vårdkontakt, t ex information om diagnoser, åtgärder, ålder, kön, utskrivningssätt och vårddagar. Även uppgifter om ålder, kön, och utskrivningssätt behövs för en mindre andel vårdkontakter. Alla uppgifter om diagnoser och åtgärder matchas mot en databas med giltiga koder för diagnoser och åtgärder. Vid grupperingen i NordDRG ger grupperaren besked om vårdtillfällets NordDRG-kod och MDC-kod, men också en statusuppgift (rtc-kod/returkod) där 0 betyder att grupperingen är formellt riktig. Drygt 99,2 procent eller 1 135 109 av alla vårdtillfällen blev formellt korrekta när de grupperas i efterhand. De vårdtillfällen som inte grupperas korrekt beror på att huvuddiagnos saknas eller att det är en ovanlig kombination av åtgärd och huvuddiagnos. För öppenvården är det 97,9 procent, d v s 12 507 372 korrekt grupperade besök. Den främsta andledning till att grupperingen inte blir rätt beror på att det för 252 200 läkarbesök saknas diagnoskod. För läkarbesök krävs det en diagnos för att grupperas korrekt i NordDRG, det gäller däremot inte för andra yrkeskategorier. Tabell 2 Returkoder efter databasgruppering 2015 Returkod 0 Korrekt gruppering 1 Huvuddiagnos saknas 3 Felaktig kombination kön/diagnos 4 För låg ålder för aktuell diagnos 5 För hög ålder för aktuell diagnos 7 Ovanliga åtgärder inom given MDC 8 Huvuddiagnos ej tillämplig 9 Annat fel Totalt Kontakter Slutenvård Öppenvård 1 135 109 6 220 4 120 9 2 451 71 180 1 144 164 12 507 372 252 200 224 480 2 331 185 28 14 418 12 777 238 Andel % Slutenvård Öppenvård 99,21 0,54 0,00 0,01 0,00 0,21 0,01 0,02 100,00 97,89 1,97 0,00 0,00 0,02 0,00 0,00 0,11 100,00 Sida - 9 - av 32 Brister i primärkodningen av diagnoser och åtgärder, är troligtvis orsaken till större delen av vårdkontakterna inte grupperas korrekt. Från databasen exkluderas poster som har en orimligt låg kostnad. Vid SKL:s gruppering tas hänsyn till det dokument som Socialstyrelsen publicerar kring kända fel i grupperaren. Efter eventuella justeringar av primärkoderna görs en databasgruppering i NordDRG. Skillnader i diagnosgruppering mellan sjukhusens egen interaktiva gruppering och databasgrupperingen granskas därefter. Resultatet av undersökningen är en mycket liten skillnad mot sjukhusens ursprungliga gruppering och att underlaget därmed ger ett säkert grupperingsresultat. Samtliga regionsjukhus är sedan flera år med i databasen, så är inte fallet för läns-/länsdelssjukhus. Som läsare av rapporten och användare av materialet bör man vara uppmärksam på att underlaget därmed inte är helt representativt då regionsjukhusen har en högre andel i databasen än vad som är vad förhållandet är nationellt. Under senare år har fler läns- och länssjukhus tillkommit i databasen. Givetvis svarar regionsjukhusen även för bassjukvård vilket medför att den totala effekten av regionsjukhusens överrepresentation i databasen blir mindre. NordDRG-systemets förklaringsvärde i 2015 års databas En av DRG-systemens styrkor är att grupperna i systemen både är medicinskt meningsfulla och kostnadsmässigt homogena. DRG-system är därför konstruerade med statistisk regressions- och variansanalys som hjälpmedel. Metoderna ska undersöka om grupperna är kostnadshomogena. Dessa metoder används också för att löpande undersöka DRG-systemens prestanda i praktiken. Två mått på förklaringsvärdet redovisas, R2 (förklarad varians) som bygger på kvadrerade avvikelser från diagnosgruppernas medelvärden och Reduktion av Absoluta Residualer, RAR, som baseras på absoluta avvikelser från diagnosgruppernas kostnads medelvärde. Tolkningen av de två måtten är densamma och består av grupperingssystemets förmåga att fördela vårdtillfällena på grupper så att skillnaden i kostnader eller vårdtid blir så liten som möjligt. Förklaringsvärdet mätt med RAR är ett mer robust mått, vilket kan ha betydelse för resultat på små delpopulationer som mindre sjukhus. Är förklaringsvärdet noll procent är medelvärdet för vårdtillfällena i varje diagnosgrupp lika och därmed lika med medelvärdet för hela materialet, då har gruppindelningen inte gjort någon nytta. Däremot är i teorin DRG-systemet perfekt om förklaringsvärdet (R2 och RAR) är 100 procent. Varje DRG innehåller då vårdtillfällen vilka alla har samma vårdkostnad trots att de är individuellt beräknade. I praktiken brukar man säga att förklaringsvärden kring 50 procent och över är bra. Förklaringsvärdet i KPP – databasen får anses vara bra. Det som förklarar skillnader i vårdkostnader inom en DRG och därmed skillnader i förklaringsvärde är därmed främst skillnader i produktivitet eller effektivitet mellan sjukhus. Matematiska formler för R2 och RAR redovisas sist i avsnittet. Dock finns ett antal felkällor som kan förekomma då kostnadsdata är av låg kvalitet eller DRG-systemet inte är fullt utvecklat för ett område: Olikheter mellan patienter kan inte urskiljas i tillräcklig utsträckning Brister eller felaktigheter i rapportering av grunddata (grupperingsvariabler) till databasen kan leda till felaktig gruppering Nedanstående sammanställning återger R2 och RAR för innerfallen i 2015 års databas jämfört med åren 2008-2014. Sida - 10 - av 32 Tabell 3 Jämförelse av förklaringsvärde enligt R2 och RAR mellan 2015 och 2008 års NordDRGdatabas totalt Förklarad Residualer (RAR) 2 varians R År Slutenvård Öppenvård Slutenvård Öppenvård 2008 62 43 37 23 2009 62 49 36 28 2010 62 49 38 28 2011 63 51 37 31 2012 61 51 36 30 2013 63 50 38 31 2014 62 49 37 29 2015 62 52 36 31 För 2015 års slutenvårdsdata ligger förklaringsvärdet R2 för innerfallen (vårdtillfällen som inte är ytterfall) på 62 procent, för RAR (reduktion i absoluta residualer) var förklaringsvärdet 36 procent. Motsvarande förklaringsvärde R2 för öppenvård var 52 procent och RAR 31 procent. Förklaringsvärdena har legat relativt konstanta för den slutna vården men ökade markant för den öppna vården sedan år 2009. Förbättringen av förklaringsvärdet beror på att 2009 höjdes öppenvårdens minikostnadsgränser. Tolkningen av de två måtten är densamma, dvs grupperingssystemets förmåga att fördela vårdkontakter på grupper så att skillnaden i kostnader blir så liten som möjligt. Sannolikt beror slutenvårdens högre förklaringsvärde på att trimningen är 5 procent mot öppenvårdens 3 procent men kostnadsdata i slutenvården har troligtvis något bättre kvalitet. Sammantaget visar tabellen att NordDRGs prestanda ligger kvar på samma nivå under senare år. Beräkning av förklaringsvärden R2-värden redovisade i det föregående beräknades som en enfaktors ANOVA med DRGvariabeln som faktor, vårdkostnad som beroende variabeln med följande formel: I de matematiska formlerna för R2 och RAR enligt ovan är medelvärdet för databasens alla innerfall och mi är medelvärdet för databasens alla innerfall i diagnosgrupp i. Antal diagnosgrupper anges med värdet k och antal observationer i diagnosgrupp i anges med ni och antalet observationer summerat för alla diagnosgrupperna anges med n. DRG-systemets förmåga att minska residualerna genom gruppindelning kan också bestämmas med RAR. Här summeras den absoluta summan för skillnaderna mellan observerade värden och medelvärden i stället för kvadrerade värden. Sida - 11 - av 32 Resultat Slutenvården 2015 Vid sammanställning av den årliga KPP-databasen för slutenvård ställs ett antal krav på de vårdtillfällen som ska ingå, bland annat krävs att kostnaden för vårdtillfället är minst 2 500 kronor per vårddag eller 4 000 kronor totalt. Minikostnadskravet syftar till att sortera bort vårdkontakter med orimligt låga och på det sättet stärka kvalitén i KPP-databasen, DRGvikter och värdet av analyser med KPP-data. I nedanstående tabell visas olika nyckeltal. Uppdelning i olika vårdområden är baserad på DRG-systemet. Tabell 4 sammanfattande nyckeltal för slutenvård 2015 Totalt Medicin Kirurgi Felgrupperat Alla Antal Miljoner kr Kostnad genomsnitt Kostnad median Andel ytterfall Ålder genomsnitt Ålder median Inner fall Antal Miljoner kr Kostnad genomsnitt Kostnad median Vikt genomsnitt Vikt median 1 144 63 55 32 164 306 330 910 5,0% 57,07 64,00 848 635 38 290 45 119 26 603 5,2% 57,28 65,00 288 812 24 740 85 662 58 094 4,1% 56,46 62,00 6 717 277 41 172 19 605 7,3% 56,25 64,00 1 087 314 804 147 29 469 36 646 25 228 0,790 0,647 276 937 20 847 75 277 56 253 1,620 1,266 6 230 156 25 044 17 955 0,539 0,518 50 472 46 419 31 173 1,000 0,779 För 2015 blir genomsnittskostnaderna för samtliga vårdtillfällen 55 330 kronor, för innerfallen 46 419 kronor och för ytterfallen 225 767 kronor. Ytterfallen omfattar i absoluta tal 56 850 vårdtillfällen (5,0 procent). Det dyraste vårdtillfället kostade 14 459 tkr och var en patient som vårdades 333 dygn för DRG ”Q40N Nyfödd >1499g med stor op”. För 2014 var genomsnittskostnaden i databasen 52 613 kronor och för innerfallen 43 890 kronor. Detta innebär en generell kostnadsökning i databasen med 4,3 procent. Den totala kostnadsförändringen för landstingen mellan åren 2013 och 2014 var en ökning med 2,4 procent enligt LPIK (Prisindex med kvalitetsjusterade löner för landsting). Genomsnittskostnaderna per vårdtillfälle i KPP-databasen ökar således mer än vad som framräknats i LPIK. Sida - 12 - av 32 Ytterfall bestäms enbart utifrån kostnader. Vårdtillfällen med extremt höga kostnadsvärden i respektive grupp är ytterfall. Dessa tas bort vid beräkning av DRG-vikterna, för att inte enstaka vårdtillfällen ska få för stor inverkan på vikterna. I databasen för 2015 trimmas fem procent av vårdtillfällena bort vilka motsvarar cirka 20 procent av den totala kostnaden, se avsnitt för ytterfallsberäkning. Trimningsmetoden var effektiv, den gjorde stor skillnad i medelvärdena för ytterfallen och innerfallen. Ytterfallens kostnadsmedelvärden var fem gånger högre än innerfallens. Diagnosgruppernas vikter är relativa d v s de utgår från genomsnittskostnaden i databasen för det år som beräknas. De tas fram genom att beräkna genomsnittskostnad för alla vårdtillfällen som är innerfall i respektive diagnosgrupp och sedan dividera alla gruppers genomsnittskostnad med innerfallens genomsnittskostnad i hela databasen vilket år 2015 var 46 419 kronor. Vikten 1,00 motsvarar således 46 419 kronor 2015. Kostnadslägen och spridning i slutenvård Kostnadsökningen 2015 är cirka 4,2 procent, hur kostnadsökningen fördelar sig på innerfall respektive ytterfall redovisas nedan, se Tabell 5. Enligt LPIK har landstingens kostnader höjts med 1,9 procent mellan 2014 och 2015. Kostnadsförändringen i databasen 2015 är med andra ord högre än den generella kostnadsökningen i landstingen i löpande priser. Tabell 5 Kostnadsökning i databasen totalt 2013 – 2015 2015 Alla fall Innerfall Ytterfall Genomsnitt 2014 55 330 46 419 225 767 52 613 43 890 218 867 2013 50 229 42 265 203 302 Förändring i procent 2015 - 2014 2014 - 2013 5,2 5,8 3,2 14,9 13,7 18,7 Sida - 13 - av 32 Tabell 6 Sjukhusens förändring av casemix 2015 slutenvård Casemix Totalt 10011 10013 10481 11001 11010 11011 11012 11BBS 11BGR 11DGR 11HGR 11NGR 11RYG 12001 12010 21001 21011 21013 21014 22010 22011 22012 24010 25010 25011 27012 41002 42020 51001 51012 51013 51014 52012 53014 54010 54012 54014 55010 5601X 5701X 6101X 62010 62011 62013 63010 64001 64010 64011 65012 65013 65014 65015 65016 S:t Görans sjukhus Södersjukhuset Ersta sjukhus Karolinska universitetssjukhuset Danderyds sjukhus Södertälje sjukhus Norrtälje sjukhus BB Stockholm Bromma geritriken Dalen Geriatriken Nacka Geriatriken Nacka Geriatriken Ryggkliniken i Strängnäs Akademiska sjukhuset Lasarettet i Enköping Universitetssjukhuset i Linköping Finspångs lasarett Vrinnevisjukhuset Motala lasarett Ryhov länssjukhus Höglandssjukhuset Värnamo sjukhus Västerviks sjukhus Länssjukhuset Kalmar Oskarshamns sjukhus Blekingesjukhuset Skåne universitetssjukhus Hallands sjukhus Sahlgrenska universitetssjukhuset Kungälvs sjukhus NU-sjukvården Södra Älvsborgs sjukhus Alingsås lasarett Skaraborgs sjukhus Karlstads sjukhus Arvika sjukhus Torsby sjukhus Universitetssjukhuset i Örebro Västmanlands sjukhus Dalarnas sjukhus Gävleborg Sundsvalls sjukhus Örnsköldsviks sjukhus Sollefteå sjukhus Östersunds sjukhus Norrlands Universitetssjukhus Skellefteå lasarett Lycksele lasarett Gällivare lasarett Piteå Älvdals sjukhus Kalix lasarett Kiruna lasarett Sunderbyns sjukhus 2015 1,000 0,950 0,850 1,160 1,220 0,860 0,820 0,900 0,680 1,200 1,290 1,310 1,260 1,570 1,250 0,970 1,290 1,000 0,880 0,840 1,250 1,300 1,220 0,890 0,890 0,840 0,950 1,140 0,890 1,110 0,860 0,920 0,880 0,860 0,860 0,890 0,830 0,890 0,990 0,890 0,850 0,900 0,860 0,890 0,810 0,900 1,240 0,790 0,850 0,880 0,920 0,780 0,810 0,900 2014 0,990 0,930 0,860 1,070 1,220 0,850 0,860 0,900 0,680 1,200 1,260 1,550 1,280 1,010 1,250 1,070 0,870 0,850 Förändring i procent 2013 2015-2014 2014-2013 2015-2013 0,980 0,8 0,9 1,7 0,920 1,9 1,9 3,8 0,850 -1,3 1,3 0,0 1,240 8,1 -13,2 -6,2 1,180 0,2 2,6 2,9 0,840 1,9 0,7 2,5 0,810 -4,4 5,2 0,5 0,870 -0,7 3,7 3,0 0,670 0,4 2,4 2,8 0,3 1,230 0,940 1,270 0,930 0,850 0,830 -0,3 1,5 -1,7 -3,8 3,1 -7,3 1,8 -0,5 3,4 7,3 -1,3 15,9 1,7 2,5 1,7 3,2 1,8 7,4 3,5 2,0 0,870 0,900 0,820 0,870 0,880 0,830 1,8 -1,0 1,6 0,5 2,1 -1,2 2,2 1,1 0,4 1,120 0,880 1,110 0,860 0,880 0,880 0,860 0,840 1,110 0,880 1,090 0,860 0,870 0,870 0,870 0,840 1,8 0,9 -0,4 0,1 4,2 0,7 0,8 2,0 0,8 -0,2 1,6 0,5 1,4 1,0 -1,0 0,3 2,6 0,6 1,2 0,6 5,6 1,7 -0,2 2,3 0,950 0,880 0,860 0,880 0,870 0,880 0,830 0,870 1,230 0,800 0,820 0,820 0,890 0,760 0,840 0,910 0,940 0,870 4,4 0,6 -0,9 2,3 -1,4 0,5 -2,9 3,3 0,8 -1,4 3,4 7,7 3,0 2,0 -3,8 -1,8 1,0 1,8 5,5 2,4 0,4 0,0 1,8 4,0 1,3 2,9 -0,5 -1,0 -1,0 4,2 1,6 10,2 0,8 2,7 -1,5 2,3 0,9 4,6 3,7 -1,9 2,4 6,6 7,4 3,6 6,1 -1,0 0,880 0,870 0,870 0,800 0,860 1,190 0,800 0,830 0,830 0,860 0,750 0,760 0,910 Tabell 6 visar utvecklingen av sjukhusens casemix, som kan översättas till sjukhusens patientsammansättning eller fallblandning. NordDRG kan visa hur svårt sjuka eller Sida - 14 - av 32 resurskrävande patienterna vid ett sjukhus är i förhållande till andra sjukhus. Vid användning av gemensam viktskala går det därmed att jämföra sjukhusens casemixindex (antalet producerade DRG-poäng dividerat med antalet vårdtillfällen), vilket ger ett mått på den genomsnittliga patientens DRG-vikt vid ett visst sjukhus. Ett genomsnittligt vårdtillfälle i hela databasen ger vikten 1, högre vikt visar på mer resurskrävande patienter än genomsnittet, lägre på mindre resurskrävande patienter. Sjukhus med specialinriktning som geratrik, ryggsjukvård och ortopedi har högre casemixindex än andra. Ryhov, Höglands- och Värnamosjukhus har endast ortopedi och är exempel på detta fenomen. De nationella KPPvikterna för 2015 års NordDRG-grupperare har använts. Generellt har regionsjukhusen en högre casemix än genomsnittet. Totalt har casemix ökat över treårsperioden i KPP-databasen. Kostnadsökningen i databasen uttryckt i vägd produktion eller DRG-poäng, d v s då hänsyn tagits till sjukhusens förändrade fallblandning visas i Tabell 7. Kostnadsförändringen anges här i nominella belopp. Tabell 7 Kostnadsförändringen i databasen 2013- 2015 – vägd produktion med 2015 års viktlista Genomsnitt Vikt Totalkostnad miljoner kr Kr/poäng Förändring i procent 2015 2014 2013 1 144 600 63 306 55 309 1 087 611 57 666 53 021 1 046 571 53 467 51 087 2015 - 2014 2014 - 2013 2015 - 2013 5,2 9,8 4,3 3,9 7,9 3,8 9,4 18,4 8,3 I Tabell 8 redovisas kostnadsökningen per DRG-poäng justerat för pris- och löneökningar (LPIK), d v s i fasta priser. Ökningen för DRG-poäng och totala kostnader över perioden beror främst på att fler sjukhus kommit med i databasen. Tabell 8 Kostnadsförändringen i databasen 2013-2015 – vägd produktion med 2015 års viktlista i fasta priser 2015 års nivå Genomsnitt Vikt Totalkostnad miljoner kr Kr/poäng Förändring i procent 2015 2014 2013 1 144 600 63 306 55 309 1 087 611 58 762 54 028 1 046 571 55 736 53 255 2015 - 2014 2014 - 2013 2015 - 2013 5,2 7,7 2,4 3,9 5,4 1,5 9,4 13,6 3,9 Mätt i fasta priser är kostnaden per DRG-poäng högre 2015 än 2014. 2,4 procentenheter högre än 2014 i fasta priser. Sida - 15 - av 32 Fördelning av vårdtillfällen på de olika komplikationsnivåerna i KPP-databasen 2015 framgår nedan. Tabell 9 Komplikationsnivåerna i NordDRG 2015 Ingen uppdelning Utan komplikation Komplicerat Mycket komplicerat Totalt Summa Andel Summa Andel Summa Andel Summa Andel Summa Andel i % i % i % i % i % Alla fall Innerfall Ytterfall Miljoner kr VTF Miljoner kr VTF Miljoner kr VTF 13 311 185 309 10 557 176 231 2 754 9 078 21 16 21 16 21 16 21 208 512 289 17 689 488 504 3 518 23 785 34 45 35 45 27 42 20 891 378 260 16 572 358 517 4 319 19 743 33 33 33 33 34 35 7 897 68 306 5 653 64 062 2 244 4 244 12 6 11 6 17 7 63 306 1 144 164 50 472 1 087 314 12 835 56 850 100 100 100 100 100 100 Av samtliga vårdtillfällen är 61 procent inte komplicerade och endast 6 procent är mycket komplicerade. Fördelningen av komplikationsnivåerna på inner-/ytterfall och samtliga fall är likaartad. Nedan visas genomsnittskostnader för inner-/ytterfall och komplikationsnivåerna. Tabell 10 Kostnader och genomsnittskostnader för komplikationsnivåer samt inner- och ytterfall i NordDRG 2015 Alla fall Snitt kr Alla Ingen uppdelning Utan komplikation Komplicerat Mycket komplicerat 55 71 41 55 115 330 832 398 228 612 Innerfall VTF 1 144 185 512 378 68 Snitt kr 164 309 289 260 306 46 59 36 46 88 419 905 211 222 250 Ytterfall VTF 1 087 176 488 358 64 Snitt kr 314 231 504 517 062 225 303 147 218 528 767 360 925 765 630 VTF 56 9 23 19 4 Som framgår av tabellen så följer genomsnittskostnader komplikationsnivåerna. DRG utan uppdelning på olika komplikationsnivåer har högre kostnader än DRG som inte har komplikation. I den gruppen återfinns DRG som avser avancerad vård som t.ex. transplantationer, dessa har i regel ingen uppdelning i komplikationsnivåer. 850 078 785 743 244 Sida - 16 - av 32 De mest resurskrävande diagnosgrupperna i slutenvård 2015 Vilka DRG är mest resurskrävande? För att belysa detta har summa kostnader för diagnosgrupperna sorterats i avtagande storleksordning. I sammanställningen finns de 20 DRG med som var de mest resurskrävande 2015. Tabell 11 Kostnadsdata för de 20 mest resurskrävande diagnosgrupperna 2015 DRG oavsett komplikationsnivå P05 Vaginal förlossning A46 Spec kärlsjd hjärna exkl TIA D47 Lunginflammation F05 Större tarmoperation F47 Buksmärta/gastroenterit >17 W01 Trakeostomi ej ÖNH-sjd H02 Prim ledprot höft E47 Hjärtsvikt & chock M40 Njur- & urinvägsinf P01 Kejsarsnitt H18 Annan op höft/lår ej prot >17 E65 Arytmi & överlednstörn E18 PCI vid infarkt E04 Op hjärtklaff, M eller flera G12 Laparoskopisk kolecystektomi A56 Kramper & huvudvärk H36 Op fotled underben öarm >17 S10 Sepsis >17 W30 Rehab stroke UNS H04 Prim ledprot knä/fot Alla Kostnader VTF 75 22 32 8 43 1 13 23 24 16 10 29 10 2 10 20 8 7 3 7 1 144 TKR 143 399 343 269 700 214 847 486 386 071 406 369 079 478 178 005 396 172 535 297 164 2 1 1 1 1 1 1 1 094 558 490 274 236 205 177 094 979 948 822 708 696 647 634 624 620 539 517 511 63 306 Andelar i % Snitt 623 537 889 246 390 351 568 721 557 772 709 833 069 179 782 622 538 765 513 529 409 27 69 46 154 28 992 85 46 40 59 79 24 69 261 62 31 73 75 146 70 55 875 581 096 099 293 876 041 612 169 036 061 135 061 170 368 223 909 260 397 101 330 Kostnader 3,30 2,46 2,36 2,02 1,96 1,90 1,86 1,72 1,54 1,50 1,30 1,12 1,10 1,02 1,00 0,98 0,98 0,86 0,82 0,80 100,00 De 20 mest resurskrävande grupperna står för 32 procent av den totala kostnaden inom slutenvården. Spridningen är stor mellan genomsnittskostnader per DRG i tabellen. Det beror på att några DRG har stora volymer i stället för höga genomsnittliga kostnader, till exempel ”Vaginal förlossning” och ”Buksmärta/gastroenterit >17”. I andra fall är kostnaden hög och volymen låg, för t ex Trakestomi, ej öron, näsa, hals”. VTF 6,56 1,96 2,82 0,72 3,82 0,10 1,22 2,06 2,14 1,40 0,90 2,56 0,88 0,22 0,88 1,74 0,74 0,62 0,30 0,64 100,00 Sida - 17 - av 32 Genomgång av de DRG som har störst kostnadsdifferenser slutenvård 2015-2014 I 2015 års databas finns för några enstaka DRG stora kostnadsdifferenser i förhållande till 2014. I en jämförelse mellan 2015 och 2014 av DRG med 100 fall eller fler, visar det sig att 17 diagnosgrupper har kostnadsskillnader som är större än 27 procent (se tabell 11). De 17 diagnosgrupperna omfattar 11 589 vårdtillfällen. Tabell 12 DRG med störst skillnader i kostnader 2015-2014 DRG oavsett komplikationsnivå V20 C56 D20 K03 T35 K30 V21 E01 M32 A45 D21 A39 C50 G29 J03 R27 D69 J01 A40 K19 Z70 Z71 Mindre brännskada med hudtrpl Tandkirurgi Respiratorbeh för andningsorg Rekonstruktion av bröst Långvarig psykos ej schiz Benigna bröstsjukdomar Mindre brännskada annan op Hjärttranspl & assist cirk Dialysbehandling MS & cerebellär ataxi Behandling med CPAP/BiPAP Behandl m större anestesi, neuro Op munhåla Andra op lever gallv pankreas Rev/hudtrpl ej sår/cellulit Lymfom/leukemi med andra op Andra sjd andningsorg Rev/hudtrpl sår/cellulit Sjd & skador ryggmärg Andra op vid bröstkörtelsjd Huvuddiagnos fattas Huvuddiagnos ogiltig Antal VTF 2015 1 1 3 1 6 149 207 081 707 76 157 102 100 232 041 113 440 734 287 943 552 923 271 402 190 220 229 Genomsnittskostnad (kr) 2014 2 1 1 1 1 3 198 222 044 888 105 171 110 104 206 365 587 398 751 316 264 625 930 262 346 188 625 112 2015 374 47 298 92 32 28 116 2 104 49 50 103 121 60 116 59 76 46 146 141 36 39 82 2014 514 639 061 141 017 222 926 548 956 552 064 596 292 954 068 358 880 996 199 946 580 367 241 33 207 64 51 20 85 1 545 76 38 77 92 45 88 44 57 36 113 197 28 55 113 DRG med de största differenserna i genomsnittsvärde bör årligen gås igenom för att bedöma om de beräknade kostnadslägena är trovärdiga. För de grupper där antalet vårdtillfällen skiljer sig mycket åt mellan åren är detta sannolikt förklaringen till kostnadsskillnaden. Tabellen visar att en betydande andel av de som varierat i kostnadsnivå har relativt få vårdtillfällen. Andra orsaker till skillnad i kostnadsnivå kan vara förändringar i grupperingslogiken. Att kostnadsdatabasen håller en god kvalitet är en mycket viktig förutsättning för NordDRGs förvaltning och utveckling. En avgörande faktor är att de ingående sjukhusen använder sig av samma principer för att fördela och beräkna kostnader. SKL har i samarbete med sjukhus utarbetat ”Nationella KPP principer version 3. Sjukhusens följsamhet till de principerna är av avgörande betydelse för det nationella DRG-arbetet och för att kunna jämföra olika sjukhus utifrån KPP och DRG. Differens 619 136 212 479 855 622 279 440 047 024 429 383 805 834 626 708 064 257 532 970 292 109 55% 44% 44% 43% 38% 37% 37% 36% 34% 33% 33% 32% 32% 32% 32% 32% 30% 30% 29% 28% 28% 27% Sida - 18 - av 32 Fördelning av vårdkostnader i slutenvård Nedanstående figur visar en fördelning av samtliga vårdkostnader oavsett DRG tillhörighet. Figuren är skuren så att alla vårdtillfällen med kostnader större 250 tkr är satta till 250 tkr. Detta förklarar den högre höjden på stapeln längst ut till höger. Kostnadsfördelningen utan uppdelningen på DRG tillhörighet blir kraftigt högersned. Från vänster till höger är de vertikala linjerna median-, innerfallens genomsnittskostnad, alla fallens genomsnittskostnad och sist ytterfallens genomsnittskostnader. Figur 1 Frekvensfördelning av vårdkostnader i 2015 års kostnadsdatabas för alla fallen – innerfallen och ytterfallen Totalt snitt 20 Innerfall snitt Ytterfall snitt % 15 10 5 Median 0 0 50000 100000 150000 200000 250000 Vårdkostnad Percentilberäkningar över vårdkostnaderna i databasen redovisas i Tabell 12. Percentilerna är beräknade efter sortering av databasens samtliga vårdtillfällen i stigande kostnadsordning. Fördelningen av vårdkostnader 2015 visar att det stora flertalet vårdtillfällen finns i DRG med låga och sinsemellan ganska lika kostnadslägen. Sida - 19 - av 32 Tabell 13 Percentilberäkningar för vårdkostnader 2013 – 2015 2015 2014 2013 Percentil 0 1 5 10 25 50 75 90 95 99 100 Lägsta värde Undre kvartil Median Övre kvartil Högsta värde 4 6 9 11 18 32 59 106 158 377 14 459 000 059 254 943 731 910 854 079 007 892 212 4 5 8 10 16 30 56 100 152 375 13 058 000 776 424 699 924 238 202 728 172 850 629 4 5 8 10 16 28 53 96 146 358 34 631 000 421 104 319 351 918 934 467 074 959 111 Sjukhusens casemix index i slutenvård Casemix index har för sjukhusen beräknats för fyra olika variabler: Casemix index 1 Kostnader – innerfall 2 Ålders – innerfall 3 Komplikationer – innerfall 4 Ytterfall Casemix index för kostnader beräknas på kostnadsuppgifterna i databasen och de övriga indexen räknas på antalet patienter. I Tabell14 nedan presenteras indexen för sjukhusen 2015. Beräkningen av index grundar sig på de principer som finns beskrivna i Spri-rapport nr 4741. Sida - 20 - av 32 Tabell 14 Sjukhusens casemix-index 2015 slutenvård Index mycket Sjukhus Alla 10011 S:t Görans sjukhus 10013 Södersjukhuset 11001 Karolinska universitetssjukhuset 11010 Danderyds sjukhus 11011 Södertälje sjukhus 11012 Norrtälje sjukhus 11BGR Bromma geriatriken 11DGR Dalen geriatriken 12001 Akademiska sjukhuset 12010 Lasarettet i Enköping 21001 Universitetssjukhuset i Linköping 21013 Vrinnevisjukhuset 21014 Motala lasarett 24010 Västerviks sjukhus 25010 Länssjukhuset Kalmar 25011 Oskarshamns sjukhus 27012 Blekingesjukhuset 41002 Skåne universitetssjukhus 42020 Hallands sjukhus 51001 Sahlgrenska universitetssjukhuset 51012 Kungälvs sjukhus 51013 NU-sjukvården 51014 Södra Älvsborgs sjukhus 52012 Alingsås lasarett 53014 Skaraborgs sjukhus 54010 Karlstads sjukhus 54012 Arvika sjukhus 54014 Torsby sjukhus 55010 Universitetssjukhuset i Örebro 5601X Västmanlands sjukhus 5701X Dalarnas sjukhus 61010 Gävle sjukhus 61012 Hudiksvalls sjukhus 62010 Sundsvalls sjukhus 62011 Örnsköldsviks sjukhus 62013 Sollefteå sjukhus 63010 Östersunds sjukhus 64001 Norrlands Universitetssjukhus 64010 Skellefteå lasarett 64011 Lycksele lasarett 65012 Gällivare lasarett 65013 Piteå Älvdals sjukhus 65016 Sunderbyns sjukhus Antal totalt 1 144 178 31 381 58 540 100 694 44 509 12 194 7 677 4 437 5 099 49 290 4 831 36 077 21 517 4 488 11 264 26 023 4 279 22 925 90 872 42 151 104 254 11 604 37 012 29 785 7 388 37 372 29 488 4 890 4 898 28 846 36 234 43 484 24 257 11 929 21 258 7 982 5 609 17 951 30 896 11 175 4 944 4 211 5 309 21 956 Antal ytterfall 57 209 647 1 638 7 726 1 158 380 184 15 8 3 962 667 2 305 721 212 242 662 204 1 381 5 814 1 381 6 696 478 1 286 1 333 263 1 658 1 243 228 166 1 827 1 690 1 779 996 527 832 299 233 1 096 2 079 520 238 271 172 1 204 Andel ytterfall 1,00 0,41 0,56 1,53 0,52 0,62 0,48 0,07 0,03 1,61 2,76 1,28 0,67 0,94 0,43 0,51 0,95 1,20 1,28 0,66 1,28 0,82 0,69 0,90 0,71 0,89 0,84 0,93 0,68 1,27 0,93 0,82 0,82 0,88 0,78 0,75 0,83 1,22 1,35 0,93 0,96 1,29 0,65 1,10 Kr/poäng 1,00 0,82 0,90 1,06 0,86 0,96 0,87 0,94 0,85 1,16 1,40 1,06 0,94 1,01 0,92 0,88 0,94 1,13 1,18 0,98 0,99 0,98 0,99 0,96 0,96 0,96 0,92 0,93 0,86 1,08 1,04 0,99 1,02 1,07 0,99 1,05 1,01 1,05 1,15 1,02 0,90 1,10 0,95 1,06 Genomsnittsålder 1,00 1,06 0,94 0,94 0,96 0,98 1,13 1,35 1,36 0,95 1,13 0,96 0,98 1,15 1,01 1,03 1,14 1,04 0,97 1,01 0,95 1,10 1,09 1,00 1,12 1,02 1,00 1,14 1,12 0,99 1,01 1,03 1,00 1,01 1,00 1,05 1,07 1,01 0,99 1,02 1,04 1,11 1,14 0,97 komplicerade Index komplicerade 1,00 1,02 0,65 1,42 0,90 0,84 0,94 3,50 2,54 1,26 1,05 1,27 0,89 1,39 1,00 0,82 0,92 0,85 1,09 1,23 0,86 1,03 1,20 0,96 0,83 0,82 1,05 0,86 1,07 0,77 1,16 0,73 0,88 0,77 0,96 1,07 0,70 0,76 1,11 0,83 0,78 0,97 1,01 0,83 Om sjukhusen ligger på ett index nära 1,00 så är det ett utfall som är förväntat givet den patientsammansättning som sjukhuset har. Med justering för fallblandning avses en jämförelse efter justering av patienternas resursbehov mot en referens. Genomsnittskostnaden för innerfallen i diagnosgrupperna i referenspopulationen får representera resursbehovet. Kostnadsindexet för ett sjukhus efter justering för fallblandning beräknades som sjukhusets faktiska kostnader för alla innerfallen dividerat med ett jämförelsetal. Jämförelsetalet beräknas som en produktsumma över alla diagnosgrupperna. Produktsumman är en summering över alla diagnosgrupperna av sjukhusets antal innerfall i varje diagnosgrupp multiplicerad med genomsnittskostnaden för innerfallen i referenspopulationen. Med referenspopulation avses här hela databasen. Åldersindexet för ett sjukhus beräknas genom en summering av alla patienternas åldrar för innerfallen. Jämförelsetalet beräknades som en produktsumma över diagnosgrupperna av sjukhusets antal patienter i innerfallen i varje diagnosgrupp multiplicerat med genomsnittsåldern i varje diagnosgrupp i referenspopulationen. Den observerade ålderssumman för sjukhuset divideras med jämförelsetalet. Endast patienter äldre än 17 år ingår. DRG för ”Diabetes > 35 år” undantas också från beräkningarna. Åldersindexet för varierar sjukhusen mellan 0,94 och 1,36. Ett högt indexvärde kan antyda att sjukhuset missgynnas något vid kostnadsjämförelser och prestationsersättning. 1,00 1,28 0,97 0,97 1,09 0,91 1,29 1,52 1,55 0,96 1,26 0,89 1,08 1,44 1,05 1,02 1,38 1,00 0,98 1,10 0,87 1,24 1,20 0,89 1,12 0,92 1,08 1,25 1,18 0,84 1,05 1,01 1,00 0,96 0,89 1,11 1,01 0,85 0,86 1,00 0,90 0,96 1,32 0,88 Sida - 21 - av 32 Åldersindexet ger åldersskillnader efter justering av fallblandning och det är tänkt att DRGmetoden skall utjämna åldersskillnaderna. Komplikationsindexet bygger på en jämförelse för diagnosgrupper där det finns olika komplikationsnivåer. Dessa DRG kan vara indelade i tre olika nivåer, Utan komplikation (U), komplicerat(CC), och mycket komplicerat (MCC). Indexet byggs genom att för de olika diagnosgrupperna se hur stor andel som finns i CC respektive MCC och jämfört sjukhusens andel i respektive grupp mot hela databasen. Ytterfallsindexet för ett sjukhus har som observerat värde en summa för antalet ytterfall i varje diagnosgrupp. Jämförelsetalet är en produktsumma över diagnosgrupperna med sjukhusets vårdtillfällen per diagnosgrupp multiplicerat med andelen ytterfall i referenspopulationen. Casemix indexet för kostnader motsvarar begreppet indirekt standardisering och används också som metodinslag vid till exempel jämförelser vid epidemiologiska studier. Casemix indexet för kostnader används för benchmarking och som prestationsersättning och i båda fallen utgår man alltså från samma metod. Man bör notera att en ganska stor del av kostnaden som representeras av ytterfallen och därmed hamnar utanför beräkningarna. Ytterfallen måste därför i en ersättningsmodell hanteras i särskild ordning. Generellt kan sägas att universitetssjukhusen har yngre patienter, högre andel ytterfall, högre kostnads- och komplikationsindex. Några undantag finns beträffande komplikationsindexet, det är anmärkningsvärt lågt för Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Universitetssjukhuset i Örebro och Norrlands Universitetssjukhus. Resultat för 2015 öppenvård För att en vårdkontakt ska inkluderas i KPP-databasen för öppenvård krävs att kostnaden är minst 100 kronor för gruppbesök, 350 för ett enskilt besök och minst 1 000 kronor för vårdkontakter i alla DRG för dagvård och skopier. I nedanstående tabell visas olika nyckeltal. Uppdelning i olika vårdområden är baserad på DRG-systemet. Tabell 15 sammanfattande nyckeltal för öppenvård 2015 Totalt Medicin Kirurgi Skopier Besök Felgrupperat Alla kontakter Antal Miljoner kr Kostnad genomsnitt Kostnad median Andel ytterfall Ålder genomsnitt Ålder median Inner fall 12 777 238 40 772 3 191 2 192 3,05% 49,0 53,0 910 299 4 890 5 372 3 435 3,95% 60,1 65,0 388 875 4 159 10 694 6 520 1,89% 53,4 57,0 238 777 1 342 5 620 4 360 2,14% 57,2 62,0 10 894 099 29 320 2 691 2 035 2,98% 47,8 51,0 345 188 1 061 3 074 2 306 4,74% 48,1 51,0 Antal Miljoner kr Kostnad genomsnitt Kostnad median Vikt genomsnitt Vikt median 12 387 340 874 375 381 518 233 660 10 568 948 328 839 35 928 2 900 2 142 0,0624 0,0520 4 238 4 847 3 435 0,1044 0,0920 3 962 10 384 6 289 0,2232 0,1932 1 223 5 234 4 316 0,1127 0,1116 25 683 2 430 1 982 0,0522 0,0476 822 2 500 2 296 0,0539 0,0544 För 2015 blir genomsnittskostnaderna för samtliga besök 3 191 kronor, för innerfallen 2 900 kronor och för ytterfallen 12 425 kronor. Ytterfallen omfattar i absoluta tal 389 898 vårdkontakter (3,0 procent). Den dyraste vårdkontakten kostade 9 906 706 kronor. Sida - 22 - av 32 För 2014 var genomsnittskostnaden i databasen 3 092 kronor och för innerfallen 2 804 kronor. Databasens förklaringsvärde (R2) ligger för 2014 på 52 procent efter trimning med tre procent. Vårdkontakter med extrema kostnadsvärden i respektive grupp är ytterfall. Dessa tas bort vid beräkning av DRG-vikterna. Detta görs för att inte enstaka vårdkontakter ska få för stor inverkan på vikterna. Ytterfallens andel av den totala kostnaden är 12 procent. Trimningsmetoden gjorde stor skillnad i medelvärdena för ytterfallen och innerfallen. Men skillnaden ligger långt under vad som är fallet inom slutenvården. Ytterfallens kostnadsmedelvärden var fyra gånger högre än innerfallens. Diagnosgruppernas vikter beräknades med innerfallets genomsnittskostnad för diagnosgruppen dividerat med innerfallens genomsnittskostnader i slutenvårdsdatabasen dvs 46 419 kronor. Kostnadslägen och spridning i öppenvård I databasen finns sedan 2013 en nominell kostnadsökning på 10,1 procent. Hur kostnadsförändringen fördelar sig på innerfall respektive ytterfall redovisas i Tabell 15. Enligt LPIK har landstingens kostnader höjts med 1,8 procent mellan 2014 och 2015. Förändringen i databasen ligger på 3,2 procent. Kostnadsökningen i databasen 2015 är med andra ord lägre än den generella kostnadsökningen i landstingen i löpande priser. Tabell 16 Kostnadsökning i databasen totalt 2015 – 2013 Genomsnitt 2015 Alla fall Innerfall Ytterfall 3 191 2 900 12 425 2014 3 092 2 804 12 354 Förändring i procent 2013 2 922 2 659 11 283 2015 - 2014 3,2 3,4 0,6 2014 - 2013 5,8 5,5 9,5 2015 - 2013 9,2 9,1 10,1 I Tabell 17 redovisas casemix index för den öppna vården per sjukhus, tabellen visar att det är relativt stora skillnader mellan sjukhusens casemix. En tänkbar förklaring till detta är att sjukhusen har olika stor andel dagsjukvårdverksamhet, vilken har en betydligt högre casemix än vanlig mottagningsverksamhet. Sida - 23 - av 32 Tabell 17 Sjukhusens casemix 2015 öppenvård Casemix Totalt 10011 10012 10013 10481 11001 11010 11011 11012 11BGR 11DGR 11HGR 11NGR 11RYG 12001 12010 21001 21011 21013 21014 22010 22011 22012 24010 25010 25011 27012 41002 42020 51001 51012 51013 51014 52012 53014 54010 54011 54012 54013 54014 54999 55010 5601X 5701X 6101X 62010 62011 62013 63010 64001 64010 64011 65012 65013 65014 65015 65016 S:t Görans sjukhus S:t Eriks sjukhus Södersjukhuset Ersta sjukhus Karolinska universitetssjukhuset Danderyds sjukhus Södertälje sjukhus Norrtälje sjukhus Bromma geritriken Dalen Geriatriken Nacka Geriatriken Nacka Geriatriken Ryggkliniken i Strängnäs Akademiska sjukhuset Lasarettet i Enköping Universitetssjukhuset i Linköping Finspångs lasarett Vrinnevisjukhuset Motala lasarett Ryhov länssjukhus Höglandssjukhuset Värnamo sjukhus Västerviks sjukhus Länssjukhuset Kalmar Oskarshamns sjukhus Blekingesjukhuset Skåne universitetssjukhus Hallands sjukhus Sahlgrenska universitetssjukhuset Kungälvs sjukhus NU-sjukvården Södra Älvsborgs sjukhus Alingsås lasarett Skaraborgs sjukhus Karlstads sjukhus Kristinehamns sjukhus Arvika sjukhus Säffle sjukhus Torsby sjukhus Värmland övriga Universitetssjukhuset i Örebro Västmanlands sjukhus Dalarnas sjukhus Gävleborg Sundsvalls sjukhus Örnsköldsviks sjukhus Sollefteå sjukhus Östersunds sjukhus Norrlands Universitetssjukhus Skellefteå lasarett Lycksele lasarett Gällivare lasarett Piteå Älvdals sjukhus Kalix lasarett Kiruna lasarett Sunderbyns sjukhus 2015 2014 0,060 0,060 0,070 0,070 0,050 0,060 0,060 0,070 0,070 0,070 0,070 0,060 0,060 0,060 0,060 0,060 0,060 0,070 0,070 0,070 0,070 0,070 0,070 0,060 0,060 0,060 0,060 0,070 0,070 0,070 0,060 0,130 0,120 0,060 0,060 0,060 0,060 0,060 0,070 0,070 0,060 0,060 0,060 0,060 0,070 0,070 0,060 0,060 0,060 0,070 0,070 0,060 0,060 0,080 0,070 0,070 0,070 0,060 0,070 0,070 0,070 0,070 0,070 0,060 0,030 0,060 0,030 0,060 0,030 0,070 0,050 0,050 0,060 0,060 0,060 0,060 0,060 0,070 0,060 0,060 0,060 0,070 0,060 0,060 0,060 0,060 0,050 0,050 0,060 0,060 0,070 0,060 0,070 0,070 0,060 0,070 0,070 0,070 0,060 0,060 Förändring i procent 2013 2015-2014 2014-2013 2015-2013 0,060 0% 1% 1% 0,060 1% 4% 5% 0,050 3% 0,060 1% -1% -1% 0,070 0% 1% 1% 0,060 0% 1% 1% 0,060 1% 2% 3% 0,060 0% 1% 1% 0,060 1% 0% 1% 2% 0,060 0,070 0,070 0,110 0,060 0,060 1% -1% 2% -5% 1% 5% -1% 2% 1% -1% -1% 16% -1% -1% 3% -6% 0% 22% -2% 2% 0,050 0,050 0,070 -4% 0% 0% 30% 15% -2% 25% 15% -2% 0,060 0,070 0,060 0,070 0,070 0,060 0,070 0,070 0% -8% -2% 2% 4% -2% -1% 1% 1% 9% -1% 0% -1% 4% 0% 0% 1% 0% -3% 1% 3% 2% -1% 1% 0,050 -1% -2% 2% -2% -3% -7% 1% 1% 0% 1% 2% 3% -7% 6% 0% 1% 0% -1% -1% 0% -2% 0% 0% 3% 1% -6% -1% -3% -1% -2% 2% -3% -3% -9% 1% 1% 3% 2% -5% 2% -9% 5% -3% 0,060 0,070 0,060 0,070 0,060 0,060 0,050 0,060 0,070 0,070 0,070 0,070 0,060 Tabellen visar att inom öppenvården är det sammanlagt ingen förändring av casemix index. I nedanstående tabeller beskrivs förändringar av kostnaderna åren 2013 – 2015. Sida - 24 - av 32 Tabell 18 Kostnadsförändringen i databasen 2013- 2015 – vägd produktion med 2015 års viktlista Genomsnitt Vikt Totalkostnad miljoner kr Kr/poäng Förändring i procent 2015 2014 2013 793 093 40 772 51 409 704 277 35 060 49 782 663 764 31 681 47 729 2015 - 2014 2014 - 2013 2015 - 2013 12,6 16,3 3,3 6,1 10,7 4,3 19,5 28,7 7,7 Kostnadsförändringen anges här i nominella belopp. I Tabell 18 redovisas kostnadsökningen per DRG-poäng justerat för pris- och löneökningar (LPIK), dvs i fasta priser. Ökningen för DRG-poäng och totala kostnader över perioden beror främst på att fler sjukhus kommit med i databasen. Tabell 19 Kostnadsförändringen i databasen 2013-2015 – vägd produktion med 2015 års viktlista i fasta priser 2015 års nivå Genomsnitt Vikt Totalkostnad miljoner kr Kr/poäng Förändring i procent 2015 2014 2013 793 093 40 772 51 409 704 277 35 726 50 728 663 764 33 025 49 754 2015 - 2014 2014 - 2013 2015 - 2013 12,6 14,1 1,3 6,1 8,2 2,0 19,5 23,5 3,3 Mätt i fasta priser är kostnaden per DRG-poäng högre 2015 än 2014, det vill säga vården har blivit dyrare även när hänsyn tas till casemix. De mest resurskrävande diagnosgrupperna i öppenvård Vilka DRG är mest resurskrävande inom den öppna vården? För att belysa detta har i tabell 19 den totala kostnaden för respektive diagnosgrupp sorterats i fallande storleksordning. I tabellen redovisas de 20 DRG som var de mest resurskrävande 2015. Tabell 20 Kostnadsdata för 20 mest resurskrävande diagnosgrupperna 2015 - öppenvård DRG oavsett komplikationsnivå Y83 Sköterskebesök R51 Kemoterapi ej akut leukemi M32 Dialysbehandling W99 Läkarbesök andra problem Z70 Huvuddiagnos fattas X70 Läkemedel intravasalt H99 Läkarbesök sjd muskel/skelett J99 Läkarbesök sjd hud/underhud B99 Läkarbesök ögonsjd F47 Buksmärta/gastroenterit >17 Y82 Sjukgymnbesök A99 Läkarbesök sjd i nervsystemet F99 Läkarbesök sjd matsmältningorg L99 Läkarbesök endokr/metabol sjd O99 Läkarbesök gynekologisk sjd R99 Läkarbesök myeloprolif sjd H62 Symtom musk/ben/bindväv R29 Lymfom & leukemi M99 Läkarbesök sjd njure/urinvägar A56 Kramper & huvudvärk Alla Kostnader Kontakter 1 429 175 325 426 326 121 284 284 350 184 480 150 153 119 171 89 108 62 92 80 12 777 064 930 926 233 928 966 405 557 701 652 272 931 640 645 880 971 247 665 407 755 238 TKR 3 1 1 1 1 1 245 476 388 255 020 010 718 707 704 622 622 608 477 456 439 386 363 363 352 346 40 772 Andelar i % Snitt 796 916 075 653 490 342 189 048 523 829 420 490 268 228 081 756 534 440 894 024 266 2 8 4 2 3 8 2 2 2 3 1 4 3 3 2 4 3 5 3 4 3 271 395 259 946 121 284 525 485 009 373 296 032 106 813 555 299 358 800 819 285 191 Kostnader Kontakter 7,96 3,62 3,40 3,08 2,50 2,48 1,76 1,74 1,72 1,52 1,52 1,50 1,18 1,12 1,08 0,94 0,90 0,90 0,86 0,84 100,00 11,18 1,38 2,56 3,34 2,56 0,96 2,22 2,22 2,74 1,44 3,76 1,18 1,20 0,94 1,34 0,70 0,84 0,50 0,72 0,64 100,00 Sida - 25 - av 32 Tabellen visar tydligt att det är DRG för besök utan särskild åtgärd som är den klart dominerande DRG-typen och det beror på den stora volymen patienter inom respektive grupp. Vårdkontakter som hamnar i dessa grupper har inte haft någon signifikant (DRG-styrande) åtgärd registrerad. Finns en sådan grupperas vårdkontakten till ett åtgärdsspecificerat DRG. Totalt så står de 20 vanligaste DRGna för 40 procent av kostnaderna inom den öppna vården, vilket är betydlig mer än för de 20 vanligaste DRGna inom den slutna vården (32 procent). DRG för ”Huvuddiagnos fattas” kommer på femte plats vilket visar att det finns brister i primärkodningen från sjukhusen för de vårdkontakter som rapporteras till KPP-databasen. Det är framför allt läkarbesök som inte har någon diagnos som hamnat i denna grupp. Fördelning av vårdkostnader i öppenvård Nedanstående figur visar samtliga vårdkostnader oavsett DRG- tillhörighet. Figuren är skuren så att alla kostnader större 20 tkr är satta till 20 tkr. Kostnadsfördelningen utan uppdelningen på DRG tillhörighet blir högersned. Från vänster till höger är de vertikala linjerna median-, innerfallens genomsnittskostnad, alla fallens genomsnittskostnad och sist ytterfallens genomsnittskostnad. Figur 2 Frekvensfördelning av vårdkostnader i 2015 års kostnadsdatabas öppenvård för alla fallen – innerfallen och ytterfallen Totalt snitt Innerfall snitt Ytterfall snitt 12.5 % 10.0 7.5 5.0 2.5 Median 0.0 0 5000 10000 15000 Vårdkostnad I jämförelse med slutenvård är kurvan mer ojämn vilket beror på att kostnaderna samlas kring vid vissa värden som troligen är en följd av att kostnadsspridning för öppenvården är liten. Sida - 26 - av 32 Percentilberäkningar för vårdkostnaderna visas i Tabell 20. Percentilerna är beräknade efter sortering av databasens samtliga vårdkontakter i stigande kostnadsordning. Fördelningen av vårdkostnader 2015 visar att det stora flertalet vårdkontakter finns i diagnosgrupper med låga och sinsemellan ganska lika kostnadslägen. Percentilberäkningen visar att 25 procent av alla vårdkontakter hade en kostnad lägre än 1 314 kronor. De femtio procent av vårdkontakterna som ligger i mitten kostade mellan 1 314 och 3 549 kronor, kvartilavståndet i databasen var därmed 2 235 kronor. Knappt en procent av alla vårdkontakter i databasen kostade mer än 19 882 kronor. Av dessa har 40 procent beräknats vara ytterfall. Tabellen visar att det kostnadsmässigt små steg mellan percentilerna. Med tanke på den volym som öppenvården har och att 75 procent kostar mindre än 3 549 kronor så är det viktigt med en bra precision i kostnadsfördelning för att kostnadsbilden ska bli rätt. Tabell 21 Percentilberäkningar öppenvård 2015 2015 2014 2013 Percentil 0 1 5 10 25 50 75 90 95 99 100 Lägsta värde Undre kvartil Median Övre kvartil Högsta värde 1 2 3 5 8 19 9 906 350 408 638 796 314 192 549 860 710 882 706 1 2 3 5 8 18 5 201 350 406 578 762 277 159 526 655 355 670 130 1 2 3 5 7 17 1 516 350 399 551 646 146 056 321 436 998 657 047 Sjukhusens casemix index i öppenvård Casemix index för sjukhusen har beräknats för tre olika variabler: Casemix index 1 Kostnader – innerfall 2 Ålders – innerfall 3 Ytterfall Casemix index för kostnader beräknas på kostnadsuppgifterna i databasen och de övriga indexen räknas på antalet vårdkontakter. I Tabell 22 nedan presenteras indexen för sjukhusen i databasen 2015 öppenvård. Beräkningen av index grundar sig på de principer som finns beskrivna i Spri-rapport nr 4742. Metoden är beskriven i kapitlet ”Sjukhusens casemixindex i slutenvård”. Sida - 27 - av 32 Tabell 22 Sjukhusen casemix-index 2015 öppenvård Sjukhus S:t Görans sjukhus S:t Eriks sjukhus Södersjukhuset Ersta sjukhus Karolinska universitetssjukhuset Danderyds sjukhus Södertälje sjukhus Norrtälje sjukhus Bromma geriatriken Nacka Geriatriken Ryggkliniken i Strängnäs Akademiska sjukhuset Lasarettet i Enköping Universitetssjukhuset i Linköping Finspångs lasarett Vrinnevisjukhuset Motala lasarett Västerviks sjukhus Länssjukhuset Kalmar Oskarshamns sjukhus Skåne universitetssjukhus Hallands sjukhus Sahlgrenska universitetssjukhuset Kungälvs sjukhus NU-sjukvården Södra Älvsborgs sjukhus Alingsås lasarett Skaraborgs sjukhus Västmanlands sjukhus Dalarnas sjukhus Gävle sjukhus Hudiksvalls sjukhus Sundsvalls sjukhus Örnsköldsviks sjukhus Sollefteå sjukhus Östersunds sjukhus Norrlands Universitetssjukhus Skellefteå lasarett Lycksele lasarett Gällivare lasarett Piteå Älvdals sjukhus Kalix lasarett Kiruna lasarett Sunderbyns sjukhus Antal Index vårdkontakter ytterfall ytterfall kostnad ålder 158790 176279 434760 53505 1573377 390832 126834 79801 4232 1931 2514 522510 60448 422587 8196 249611 96333 132653 265823 28728 1085271 331378 932715 58839 343481 298986 64937 329910 593933 535782 317631 127879 252522 110999 55612 232509 372825 164787 40339 48407 54064 21742 15720 212711 1934 4147 4047 1407 38923 3638 675 919 15 43 0 31326 960 17137 376 5472 2710 7547 8019 206 39529 4545 47781 1065 11499 5392 509 5543 11857 9580 12376 4598 14976 4264 3289 6746 13408 1785 370 1692 1281 876 444 8876 0,40 0,78 0,32 0,88 0,82 0,32 0,18 0,38 0,12 0,74 0,00 2,00 0,52 1,36 1,52 0,74 0,94 1,90 1,00 0,24 1,22 0,46 1,70 0,60 1,12 0,60 0,26 0,56 0,66 0,60 1,30 1,20 1,98 1,28 1,98 0,96 1,20 0,36 0,30 1,16 0,78 1,34 0,94 1,40 0,92 0,76 0,78 0,92 1,06 0,88 0,74 0,72 0,76 1,08 0,54 1,12 1,16 1,10 1,72 0,76 0,84 1,10 0,92 0,98 0,98 1,22 1,16 1,18 1,24 1,20 1,04 1,12 0,74 0,96 0,88 0,88 1,18 0,96 1,28 0,90 0,94 0,66 0,82 1,10 1,08 1,14 1,32 1,08 1,00 1,12 0,90 0,96 0,96 0,96 0,92 1,12 1,44 1,42 1,00 0,96 1,04 1,00 1,08 1,00 1,06 1,04 1,04 1,04 0,98 1,02 0,96 1,02 1,04 1,02 1,04 1,02 1,04 1,06 1,02 1,04 1,04 1,06 1,06 1,02 1,00 1,06 1,10 1,06 1,08 1,16 0,98 1,02 För den öppna vården framgår mönstret med yngre patienter vid universitetssjukhusen inte lika tydlig som för den slutna vården, detsamma gäller index för ytterfall. Det kan spegla att praxis för omhändertagande ser olika ut i den öppna respektive slutna vården. Sida - 28 - av 32 Ytterfallsberäkningar Metod för trimning Trimning av databasen innebär att vårdkontakter med extrema värden inom ett DRG, tas bort t.ex. vårdtillfällen med extremt höga kostnader med avseende på DRG-tillhörighet. Graden av trimning kan variera. Vårdkontakter med extrema värden är ytterfall. Ytterfallsberäkningarna görs med kostnadsdata. I ytterfallsberäkningen får varje DRG ett gränsvärde för vad som är ytterfall. Gränsvärdena för kostnader kallas också trimpunkter. Vårdkontakter i en diagnosgrupp (DRG) med onormalt höga vårdkostnader tas bort vid beräkning av DRG-vikter, vid konstruktion av en fast kostnadsersättning eller för att uppnå mer rättvisande kostnadsjämförelse. Enbart högersidiga kostnadsytterfall beaktas, vilket avser vårdtillfällen med extremt höga kostnader. Gränsvärdet eller kostnadsgränsen för ytterfall i en diagnosgrupp beräknas med följande formel: Formel för kostnadsgränser: Q3 + kostnadskonstant * (Q3 – Q1) Q1 står för undre kvartilen i kostnadsmaterialet och Q3 står för övre kvartilen i kostnadsmaterialet. Kostnadslägen för Q1, medianen och Q3 delar kostnadsmassan i fyra lika delar. 25 procent av kostnadsmassan finns under Q1, 25 procent liggen mellan Q1 och medianen, 25 procent ligger mellan medianen och Q3 och 25 procent av kostnadsmassan finns i kostnadslägen över Q3. Skillnaden i kostnadslägen mellan övre och undre kvartil (Q3 – Q1) är ett spridningsmått och kallas kvartilavstånd. En kostnadsgräns beräknas för varje diagnosgrupp med hjälp av formeln och kostnadsgränserna används därefter för att beräkna andelen ytterfall totalt för databasen. Andelen ytterfall i diagnosgrupperna blir olika på grund av spridningen mätt med kvartilavståndet. Värdet på de tentativa kostnadsgränserna i diagnosgrupperna jämförs med de faktiska kostnaderna rad för rad i databasen. Är kostnaden för ett vårdtillfälle i en rad större än kostnadsgränsen i sin diagnosgrupp får en ytterfallskolumn värdet 1 (ett) i annat fall 0. När alla raderna i databasen fått värdet 1 eller 0 i ytterfallskolumnen summeras antal ettor i kolumnen. Andelen ettor blir då ytterfallsandelen i databasen. Vid behov görs beräkningarna om på nytt tills önskad andel ytterfall uppnåtts. Konstanten i ovanstående formler anpassas efter det slutresultat som önskas för hela kostnadsdatabasen. Är målet att 5 procent av alla vårdtillfällen ska falla ut med ytterfallsvärden sätts konstanten till ett värde så att resultatet uppnås. För slutenvården 2015 uppnås målet med en kostnadskonstant på 1,80. Inom öppenvården har målet satts till 3 procent och då är kostnadskonstant 2,95 Sida - 29 - av 32 1. Tilläggsregler för trimning I vissa lägen gäller tilläggsregler som kan modifiera de kalkylerade värdena för ytterfallsgränserna enligt föregående avsnitt. Det först beräknade gränsvärdet justeras i vissa fall. Om antalet observationer är mindre än 25 finns tilläggsregler som ersätter det beräknade gränsvärdet. För mycket litet eller mycket högt värde på kvartilavståndet görs en justering. Justeringar görs av kvartilavståndet på följande sätt: Slutenvård: Kvartilavståndet är (Q3 – Q1) är mindre än 2 000 SEK eller större än 500 000 SEK. En justering görs då av kvartilavståndet till 2 000 resp. 500 000 SEK. Öppenvård: Kvartilavståndet är (Q3 – Q1) är mindre än 50 SEK eller större än 25 000 SEK. En justering görs då av kvartilavståndet till 50 respektive 25 000 SEK. Om antalet observationer i ett DRG är färre än 25 sätts ytterfallsgränsen till 99 999 999 SEK. Vid viktberäkning av en diagnosgrupp används enbart genomsnittskostnaderna för innerfallen i diagnosgruppen. Sida - 30 - av 32 Referenser Serdén, L. - Patientregistret för 2014 ur ett DRG-perspektiv. Socialstyrelsen 2016. Heurgren, M. Nilsson, H. Westander, F. – Kostnad per patient (KPP) inom hälso- och sjukvård –syfte och beräkningsprinciper. Lf, 1999. Heurgren, M.– Beskrivning och kostnadsberäkning av vårdtjänster – en översikt. Lf, 2000. Heurgren, M. – Nationella KPP-principer, Sveriges Kommuner och Landsting 2006 D. C. Hoaglin, F. Mosteller, and J. W. Tukey, editors. - Understanding Robust and Exploratory Data Analysis. Wiley, New York, 1983. Myren, K-J. – Vårdkostnader 1996. DRG-jämförelser av sjukhus och kliniker. Stockholm: 1998. (Spri rapport 474) Karlsson, Å. Serdén, L. – Vårdkostnader 2013 för NordDRG - en sammanställning av material från SKLs kostnadsdatabas 2013 NPK, 2014. Karlsson, Å. Serdén, L. – Vårdkostnader 2014 för NordDRG - en sammanställning av material från SKLs kostnadsdatabas 2014 NPK, 2015. Nationella KPP-principer version 3, Sveriges Kommuner och Landsting 2015. Sida - 31 - av 32 Kontaktpersoner - kostnadsdata För sjukhusen och landstingen/regionerna: Marcus Edenström Leif Sundberg Jan Steen Sten-Olof Åberg Hans Rundstedt Lena Edling Stig Hagström Rolf Wiklund Krister Jansson Sofia Nilsson Christer Lundqvist Cecilia Bergvall Erika Siljeström Madelene Karlsson Roland Ylander Annelie Cedergren Mariette Andersson För SKL: Åke Karlsson Leif Lundstedt Västra Götalandsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset Region Skåne Västerbottens läns landsting Hallands sjukhus Landstinget i Uppsala län Stockholms läns landsting Region Östergötland Landstinget i Västernorrland Norrbottens läns landsting Region Örebro Län Landstinget i Kalmar län Landstinget Västmanland Region Gävleborg Region Jämtland Härjedalen Landstiget Blekinge Region Jönköpings län Förbundets skrifter beställs på http://www.skl.se/web/Bestall_och_ladda_ner.aspx eller på tfn 020-31 32 30, fax 020-31 32 40. 118 82 Stockholm • Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00 • Fax 08-452 70 50 [email protected] • www.skl.se
© Copyright 2024