ANSÖKAN OM UTSÄTTNING/
LÄGESKONTROLL I EGEN REGI
Sida
1(2)
Vid frågor kontakta:
Skickas till:
Telefon: 026-240000
E-post: [email protected]
Sandvikens Kommun
Västra Gästriklands samhällsbyggnadsförvaltning
811 80 Sandviken
* Fält som måste fyllas i.
Fastighet och byggherre
Fastighetsbeteckning
Nybyggnadskarta aktnummer
Fastighetens adress*
Telefon*
Byggherre*
E-post
Byggherrens adress*
Byggherres underskrift
Ort och datum*
Underskrift*
Ansvar för utstakning/lägeskontroll
Namn*
Eventuell byggfirma
Adress*
Telefon*
E-post
Kompetens
Utbildning*
Tekniskt gymnasium
Annan typ, ange vilken
Mätningsteknisk specialkurs
Arbetsgivare vid praktik, mätningsteknisk verksamhet
Antal år
Arbetsgivare vid praktik, mätningsteknisk verksamhet
Antal år
Arbetsgivare vid praktik, mätningsteknisk verksamhet
Antal år
Arbetsgivare vid praktik, mätningsteknisk verksamhet
Antal år
Ansvarigs underskrift
Jag åtar mig att vara ansvarig för utstakning / lägeskontroll. Åtagandet medför 1) att Västra Gästriklands Samhällsbyggnadsnämnd
frånsäger sig allt ansvar vid eventuella fel 2) Redovisning (se bifogad information på nästa sida).
Ort och datum*
Underskrift*
Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med PUL, personuppgiftslagen (SFS 1998:204). Du medger att information du
lämnar får lagras och bearbetas i register av förvaltning/nämnd. Du har rätt att begära utdrag och rättelser. Mer information
www.sandviken.se/pul.
Västra Gästriklands samhällsbyggnadsförvaltning verkar för en hållbar utveckling i Hofors, Ockelbo och Sandviken.
Postadress
Besöksadress
Telefon
E-post
Organisationsnr
Sandvikens Kommun
Västra Gästriklands
samhällsbyggnadsförvaltning
811 80 Sandviken
Stadshuset, Odengatan 37
026-24 00 00
[email protected]
212000-2346
Fax
Hemsida
026-27 07 75
www.sandviken.se
Västra Gästriklands samhällsbyggnadsförvaltning
Sida
2(2)
Beslut
Ansvarig person för utstakning / lägeskontroll godkännes/godkännes ej
Godkännes
Godkännes ej
Ort och datum
Fr.o.m.
t.o.m.
Stadsingenjör
REDOVISNING AV UTSTAKNINGEN
Redovisningen av utstakning i egen regi skall utföras i samband med formsättningen men före
gjutning. Redovisningen skall vara Kart- och Lantmäterienheten tillhanda inom en vecka.
Redovisningen skall ske enligt följande
Där det finns stompunkter eller gränspunkter skall redovisningen ske i koordinatsystem
SWEREF 99 16 30. Där det inte finns stompunkter eller gränspunkter i kommunens system skall
Kart- och Lantmäterienheten kontaktas för redovisning på annat sätt.
Redovisningen av koordinater skall levereras enligt följande prioritering



E-post: koordinatlista eller karta i digital form till: [email protected]
Fax:
026-27 07 75
Post: Sandvikens kommun
Västra Gästriklands samhällsbyggnadsförvaltning (VGS)
811 80 Sandviken
Uppgifter eller frågor besvaras av Kart- och Lantmäterienheten



Telefon vxl:
026-24 00 00
Fax:
026-27 07 75
E-post:
[email protected]