‫המשרד לשירותי דת‬
‫אגף פיתוח מבנה דת‬
‫בקשה לקבלת תמיכה בגין שיפוץ מבנה המועצה הדתית‬
‫לשנת ‪2017‬‬
‫תאריך‪____________ :‬‬
‫פרטי הגוף והבקשה‪:‬‬
‫מספר בקשה בפורטל‬
‫מרכבה‬
‫שם בקשה ייעודית‬
‫שם יחידה מקצועית‬
‫תקנה תקציבית‬
‫___________‪1000‬‬
‫שיפוצי מבני מועצות‬
‫דתיות‬
‫מספר מזהה‬
‫אגף פיתוח מבני דת‬
‫‪04-62-01-06‬‬
‫מספר ספק‬
‫מעמד הגוף‬
‫____________‪500‬‬
‫________‪20000‬‬
‫שם הגוף‬
‫פרטי איש קשר‪:‬‬
‫שם פרטי‬
‫תפקיד‬
‫שם משפחה‬
‫‪1‬‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫פרטי ממונה‪ /‬ראש מועצה‪:‬‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫טלפון נייד‬
‫תפקיד‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫רח' כנפי נשרים ‪ ,7‬גבעת שאול‪ ,‬ירושלים ‪  34090‬טל'‪  02-5311025/317 :‬פקס‪02-5311134 :‬‬
‫‪7 Kanfei Nesharim St. Jerusalem 9134002. Israel.‬‬
‫‪www.dat.gov.il‬‬
‫המשרד לשירותי דת‬
‫אגף פיתוח מבנה דת‬
‫פרטי המבנה עבורו מוגשת הבקשה‪:‬‬
‫שטח המבנה במ"ר‬
‫כתובת‬
‫תאריך בניית‬
‫המבנה‬
‫בעלות המבנה (יש להקיף בעיגול)‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫תאריך שיפוץ אחרון‬
‫מועצה דתית‬
‫רשות מקומית (משך זמן ההקצאה ___ שנים)‬
‫אחר‪________:‬‬
‫צרופות‪[ :‬נא לצרף את המסמך במרכבה]‬
‫מבנה המועצה הדתית בבעלות‬
‫לצרף אישור הרשות בחתימת ראש הרשות וגזבר הרשות על כך שהרשות מקצה את מבנה המועצה מקומית המיועד לשיפוץ‬
‫לתקופה שלא תפחת מחמש שנים מיום ‪ 01.01.2017‬והסכמתה לביצוע עבודות בנכס על ידי המועצה הדתית‬
‫אישור בעלות של המועצה הדתית על המבנה ‪ /‬אישור שכירות לתקופה שלא תפחת מחמש שנים מיום ‪1.1.2017‬‬
‫פרט‬
‫צרף במרכבה הסכם או מסמך הסבר‬
‫‪2‬‬
‫תכנית עבודה‪[ :‬ניתן לצרף במרכבה את תוכנית העבודה בטבלת אקסל עם כל הנתונים המופיעים כאן]‬
‫‪‬‬
‫האם יש צורך בהנגשת נכים?‬
‫לא‬
‫כן‬
‫הנגשת נכים‬
‫פירוט העבודות‬
‫כמות‬
‫יחידה‪/‬מידה‬
‫מ"ר‬
‫עלות משוערת‬
‫ליחידה‪/‬מידה‬
‫מ"ר (‪)₪‬‬
‫סה"כ עלות‬
‫משוערת (‪)₪‬‬
‫סה"כ עבודות הנגשה‬
‫רח' כנפי נשרים ‪ ,7‬גבעת שאול‪ ,‬ירושלים ‪  34090‬טל'‪  02-5311025/317 :‬פקס‪02-5311134 :‬‬
‫‪7 Kanfei Nesharim St. Jerusalem 9134002. Israel.‬‬
‫‪www.dat.gov.il‬‬
‫המשרד לשירותי דת‬
‫אגף פיתוח מבנה דת‬
‫צרופות‪[ :‬נא לצרף את המסמך במרכבה]‬
‫אומדן עבודות‬
‫‪‬‬
‫צרף אומדן עבודות וכתוב כמויות משוער בציון הערכת עלות חתום ע"י יו"ר‪/‬ממונה המועצה‬
‫הדתית ומהנדס מטעם המועצה הדתית‪.‬‬
‫חשב מלווה‪:‬‬
‫האם קיים במועצה חשב מלווה?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫שם פרטי ושם משפחה‬
‫שם המשרד‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫טלפון נייד‬
‫טלפון‬
‫‪3‬‬
‫הצהרת מורשי החתימה של הגוף‪:‬‬
‫אנו מצהירים בזאת כי כל הפרטים שנמסרו לעיל מדויקים ומאשרים זאת בחתימת ידינו‪:‬‬
‫תפקיד מורשה חתימה ראשון‬
‫שם פרטי ושם משפחה‬
‫חתימה‬
‫תפקיד מורשה חתימה שני‬
‫שם פרטי ושם משפחה‬
‫חתימה‬
‫הצהרת החשב המלווה‪:‬‬
‫אני מצהיר בזאת כי כל הפרטים שנמסרו לעיל מדויקים ומאשר זאת בחתימה‪:‬‬
‫חתימה‬
‫שם פרטי ושם משפחה‬
‫רח' כנפי נשרים ‪ ,7‬גבעת שאול‪ ,‬ירושלים ‪  34090‬טל'‪  02-5311025/317 :‬פקס‪02-5311134 :‬‬
‫‪7 Kanfei Nesharim St. Jerusalem 9134002. Israel.‬‬
‫‪www.dat.gov.il‬‬
‫המשרד לשירותי דת‬
‫אגף פיתוח מבנה דת‬
‫‪4‬‬
‫רח' כנפי נשרים ‪ ,7‬גבעת שאול‪ ,‬ירושלים ‪  34090‬טל'‪  02-5311025/317 :‬פקס‪02-5311134 :‬‬
‫‪7 Kanfei Nesharim St. Jerusalem 9134002. Israel.‬‬
‫‪www.dat.gov.il‬‬