Töm blanketten Ansökan om fortsatta insatser Sysselsättningsfrämjande yrkesinriktad rehabilitering Fpa KU 140r Fyll i ansökan noggrant. Om vi behöver ytterligare uppgifter kontaktar vi dig. Du kan skicka ansökan per post www.fpa.fi/postadresser Närmare information www.fpa.fi/rehabilitering Om du har frågor kan du ringa vår telefontjänst www.fpa.fi/servicenummer L Den sökande och den personliga handledaren fyller i blanketten tillsammans. 1. Uppgifter om den sökande Personbeteckning Efternamn och förnamn Näradress Postnummer Postanstalt Telefonnummer E-postadress 2. Ansökan Jag ansöker om arbetsträning i form av fortsatt arbetsprövning fortsatt arbetsträning för första gången fortsatt arbetsträning för andra gången. Arbetsträningen leder till löne- eller förvärvsarbete. Rehabiliteringen har planerats fortsätta till _____._____._________. 3. Motiveringar till fortsatt rehabilitering KU 140r 01.17 Webblankett (PDF) www.fpa.fi Sida 1 (2) Följande sida 4. Mål för fortsatt rehabilitering och planerat innehåll 5. Uppföljning och bedömning som gjorts under rehabiliteringen 6. Övriga upplysningar L Ange med ett nummer till vilken punkt i ansökan du hänvisar. Övriga upplysningar på ett separat papper. Skriv ditt namn och din personbeteckning på pappret. 7. Kontaktinformation Personlig handledare Den personliga handledarens arbetspar Efternamn och förnamn Efternamn och förnamn Telefonnummer Telefonnummer E–postadress E–postadress 8. Underskrifter Den sökandes underskrift och namnförtydligande Datum Den personliga handledarens underskrift och namnförtydligande KU 140r 01.17 Webblankett (PDF) www.fpa.fi Sida 2 (2) Skriv ut blanketten Till början av blanketten