Številka vloge:______________________
Datum:____________________________
(izpolni JKP )
VLAGATELJ:
_____________________________
Ime in priimek ali naziv pravne osebe
_____________________________
Naslov
_____________________________
Poštna številka, kraj
_____________________________
Kontaktni podatki (tel. št., e-mail):
VLOGA
ZA VPIS V EVIDENCO MKČN DO 50 PE
1. PODATKI O MKČN:
Naziv proizvajalca:____________________________________________________
Tip MKČN:__________________________________________________________
Velikost MKČN: __________________________(PE)
Parcelna številka:_________________________
Katastrska občina:________________________
Datum vgradnje:__________________________
Datum pričetka obratovanja:_________________
Priključene stavbe (naslovi):_________________
Število prebivalcev priključenih na MKČN:______
Navedba, kam se odpadna voda odvaja:
- odvajanje v tla
- odvajanje v vodotok, ime vodotoka:
- drugo:
2. OBVEZNE PRILOGE:
- Poročilo o prvih meritvah za MKČN in Izvidni list o meritvah
- Tehnična dokumentacija proizvajalca MKČN in Izjava o skladnosti
- Vodno soglasje
Podpisnik jamčim za pravilnost vseh navedenih podatkov v tem obrazcu in soglašam, da se osebni
podatki iz te vloge lahko obdelujejo skladno z Zakonom o varstvu osebnih podatkov.
Dravograd, _________________
datum
Podpis vlagatelja: