‫תאריך‪__________:‬‬ ‫טופס הגשת מועמד‪/‬ת לפרס עמק הירדן‬ ‫לשנת ‪2017‬‬ ‫א‪ .‬שם משפחה‪ ____________:‬שם פרטי‪ _____________:‬ת‪.‬ז‪_____________:‬‬ ‫ישוב‪ __________________:‬גיל‪ ______:‬מצב משפחתי‪____________________:‬‬ ‫נושא‪/‬תחום קבלת הפרס‪_______________________:‬‬ ‫ב‪ .‬יש לצרף דפי קורות חיים של המועמד‪/‬ת )עד שלושה עמודים(‬ ‫ג‪ .‬נימוקים וטיעונים לקבלת פרס המועצה‪:‬‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫ד‪ .‬נלווים מעידים‪ :‬המלצות‪ ,‬פרסומים‪ ,‬ספרים‪ ,‬צילומים ועוד‪:‬‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫ה‪ .‬פרטי מגיש ההמלצה‪:‬‬ ‫שם ושם משפחה‪ ______________________:‬ישוב‪______________________:‬‬ ‫תפקיד‪_______________________:‬‬ ‫טל' נייד‪.......................................... :‬‬ ‫חתימה‪___________________:‬‬ ‫את הטופס יש להעביר למחלקה לתרבות בבית גבריאל‪ ,‬לידי דורון רוֹת )פרטים למטה(‬