DANSKE FYSIOTERAPEUTER
Holmbladsgade 70, 2300 København S, Tlf. 33 41 46 20, Bank: 2191-0105165595
Fax. 33 41 46 16, CVR. NR. 59 16 71 11, E-mail: [email protected]
Afregningsblanket for udgifter i forbindelse med møder, kurser og lignende.
Kursus / møde: ________________________________________________________
Kursus / møde dato:
Personlige oplysninger:
Cpr.nr. / CVR.nr.: ________________________________________________________________________
Navn: _________________________________________________________________________________
Adresse: _______________________________________________________________________________
Postnummer / By: _______________________________________________________________________
E-mail: ________________________________________________________________________________
Praktiserende: Klinikejer m. vikar / Indlejre / Mobil / Ridefys __
Klinikejer u. vikar __
Der skal altid være kryds i et af disse felter, med mindre der er aftalt et fast honorar.
Bankoplysninger:
Denne rubrik udfyldes kun, hvis det er første afregningsblanket til Danske Fysioterapeuter eller ved ændringer.
Registreringsnummer:
Lønart:
Afregningstype:
Kontonummer:
3001:
Tabt arbejdsfortjeneste, ansatte (husk dokumentation) ________ timer ________timeløn
(Skriv timetal, der gives tabt arbejdsfortjeneste for. Indsend din lønseddel som dokumentation)
3002:
6110:
Honorar, A-indkomst:
Honorar, B-indkomst:
_______________ timer/kr.
_______________ timer/kr.
(Angiv timer, hvis ikke fast honorar er aftalt. Timesats til enhver tid svarende til Danske Fysioterapeuters satser for
praktiserende)
7110:
Kørselspenge: antal km. I egen bil: * ____________ Km.
7450:
Rejseudgifter iflg. bilag / godtgørelse efter regning: _______________ Kr.
* Hvis kørt i egen bil, hvem var med i bilen: _________________________________________________________
* Hvor er der kørt fra og til:
Underskrift:
Bekræftelse af ovenstående oplysninger:
NAVN: ______________________________________________
Udfyldes af Danske Fysioterapeuter:
Dato: ___________ Sagsbeh. __________________ Leder: ________________ Afd.nr. ___________________