Ferie for alle
Søknadsskjema: ungdomsopphold for ungdom i Nord- og Sør-Trøndelag.
Hvilket opphold gjelder søknaden?
Sted: ___Ungdomsoppholdet i Danmark______
Dato for ferien: __Uke 26___
Informasjon om deltager:
Deltagerens navn:
Adresse:
Postnr:
Poststed:
Kommune:
Fylke:
Fødselsdato:
Opplysninger vedrørende deltageren og dens fungering: (Bruk eventuelt eget ark)
For å gi deltageren et best mulig opphold, er vi avhengig av å få relevante opplysninger om deltageren
på forhånd. Som stikkord kan nevnes evt.: funksjonshemming, sykdom, bruk av medisiner, allergiske
reaksjoner eller sengevæting? Spesielle behov for oppfølging ved hygienetiltak? Angst eller andre
atferdsproblemer? Spesifikasjoner vedrørende mat og drikke?
Hobbyer/fritidsinteresser:
Andre opplysninger om deltageren?
1
Påmelder:
Barneverntjenesten
Sosialtjenesten
Helsestasjon/skolehelsetjenesten
Andre i Røde Kors:
Annet: ___________________________
Kontaktperson:______________________________________________________
Adresse:___________________________________________________________
Mobil:__________________________ Tlf:________________________________
E-post:____________________________________________________________
Foreldre / foresatte:
Fornavn:
Etternavn:
Adresse:
Postnr:
Poststed:
Kommune:
Fylke:
Tlf:
Epost:
Begrunnelse for søknaden (fra hjelpeapparat eller andre støttespillere)
Deltatt tidligere
Har deltageren deltatt på Ferie for alle tidligere?
Ja: Antall ganger: ________
Nei
Hvis ja, hvilken ferie deltok deltageren sist på?
Sted:__________________________ Tidspunkt:________________________
f. eks: (sommer 13)
Dato / Underskrift:
Påmelder:
Jeg samtykker i at Røde Kors kan registrere, benytte og lagre personopplysningene i denne søknaden, og er
kjent med at sensitive opplysninger vil bli slettet etter endt opphold, jf Lov om behandling av personopplysninger
§§ 8 og9.
Deltagers underskrift:
Søknaden returneres til:
Nord-Trøndelag Røde Kors, Sjøfartsgata 3, 7714 Steinkjer.
2