1. No category

Almen praksis vurderingsvejledning 1. version af DDKM
Almen praksis
1. version, 3. udgave
Publicer ingsdato
23.01.2017
3.4 Anskaffelse, opbevaring og bortskaffe lse af kliniske utensilier og medicin/vaccine - indikator 1
Baggrund:
Jf. indikator teksten skal lægen og praksispersonale kunne redegøre for procedure for anskaffelse, opbevaring og bor tskaffelse af utensilier.
I vurderingen indgår en vurderingen af klinikkens procedure for bortskaffelse af klinisk risikoaffald. Det er
erfaringsmæssigt denne del af indikatoren, der giver anledning til fund. Definitioner og regler for håndtering
fremgår af Nationale infektionshygiejniske retningslinjer for almen praksis (1.udgave 2015) side 17.
Hvordan afgr ænses klinisk r isikoaffald?
Almindelig dagrenovat ion omfatter bl.a. forbindsmaterialer af enhver ar t, der ikke drypper med organisk
materiale, når det sammenpresses, samt bleer, der ikke drypper med organisk materiale, når de samme npresses; det omfatter ligeledes tømte urinposer.
Man kan heraf slutte, at det, der drypper med organisk materiale, må være klinisk risikoaffald. Flydende urin
er det dermed også, men det bor tskaffes jo normalt i et toilet eller tilsvarende.
Klinisk r isikoaffald omfatter bl.a. mikrobiologiske dyr kningsmedier som diagnostiske kits, petriskåle o.lign.
som indeholder levende bakterie, vir us eller svampekulturer, der ikke er varme - eller kemisk inaktiveret (Den
Centrale Enhed for Infektionshygiejne har oplyst, at dyrkningsmedier ikke kan inaktiveres ved overhældning
med ”sprit”).
Man kan heraf slutte, at noget bliver til klinisk risikoaffald, når der sker en opformering af mikroorganismer,
men ikke nødvendigvis, hvis det blot kan være forurenet med bakterier; det vil noge t af det, der falder ind
under almindelig dagrenovation jo være.
Hvordan håndteres klinisk risikoaffald?
Klinisk risikoaffald opbevares i lukket plastpose i renovationsbeholder, som er godkendt af renovationsse lskabet. Sendes til forbr ænding i henhold til lokale bestemmelser.
Det forudsættes altså, at klinikken har undersøgt, hvordan det lokale renovationsselskab ønsker klinisk ris ikoaffald emballeret og forsendt, og handler i overensstemmelse med dette.
Konsekvenser for vurder ingen
Hvis klinikken blander klinisk risikoaffald og almindelig dagrenovation, skal sur veyoren spørge om årsagen til
Dato: 23-01-2017,Versionsnr.: 15.0, Dok. Nr.: D15-20990
Side 1 af 10
dette.

Hvis klinikken svarer, at dette er efter aftale med det renovationsselskab, den anvender, er proceduren i
orden. Spørg, hvordan de konkret har sikret sig, at det te er i orden, men der kræves ikke skriftlig dokumentation, med mindre I finder den mundtlige forklaring helt uacceptabel. Hvis I ikke accepterer en
mundtlig forklaring, skal I redegøre nøje for årsagen til dette.

Hvis klinikken ikke har undersøgt, om dette er i overensstemmelse med det lokale renovationsselskabs
krav, er det et fund, der kræver opfølgning (dvs. NO eller IO, afhængigt af, hvad der i øvrigt findes vedr.
indikatoren). Surveyorne skal ikke undersøge, hvad renovationsselskabet faktisk kræver. Det vil således
godt kunne forekomme, at opfølgningen består i, at klinikken nu har sikret sig, at det er i orden.
Hvis klinikken adskiller klinisk risikoaffald og almindelig dagrenovation, men bor tskaffer visse typer affald,
som efter definitionen er kli nisk risikoaffald, sammen med almindelig dagrenovation, skal sur veyoren spørge
om årsagen til dette.

Hvis klinikken svarer, at dette er efter aftale med det renovationsselskab, den anvender, er proceduren i
orden. Spørg, hvordan de konkret har sikret sig, at dette er i orden, men der kræves ikke skriftlig dokumentation, med mindre I finder den mundtlige forklaring helt uacceptabel. Hvis I ikke accepterer en
mundtlig forklaring, skal I redegøre nøje for årsagen til dette.

Hvis klinikken ikke har undersøgt, om dette er i overensstemmelse med det lokale renovationsselskabs
krav, er det et fund, der kræver opfølgning (dvs. NO). Surveyorne skal ikke undersøge, hvad renovationsselskabet faktisk kræver. Det vil således godt kunne forekomme, at opfølgningen består i, at klinikken nu har sikret sig, at det er i orden.
Samme procedure kan altså føre til forskellig vurdering, afhængigt af, hvad det lokale renovationsselskab
kræver.
Dato: 23-01-2017,Versionsnr.: 15.0, Dok. Nr.: D15-20990
Side 2 af 10
Almen praksis
1. version, 3. udgave
Publicer ingsdato
09.12.2016
4.1 Hygiejne - indikator 2
Genbehandling af semikr it isk udstyr
Den Centrale Enhed for Infektionshygiej ne (SSI) har meldt ud, at man nu finder, at ved genbehandling af
semikritisk udstyr (fx GU-instr umenter) er det - modsat hvad der fremgår af NIR - acceptabelt at erstatte
rengøring + desinfektion med rengøring + tørsterilisation eller autoklavering.
Genbehandling af kr it isk udstyr (der gennembryder hud eller slimhinder eller lægges ind i st erilt område)
Her er det for tsat IKKE acceptabelt at springer desinfektionstrinnet over. Her kan man altså IKKE nøjes med
rengøring + tørsterilisation eller autoklavering.
Almen praksis
1. version, 3. udgave
Publicer ingsdato
01.09.2016
Ændret praksis vedr. for mkrav til dokumenter
I modsætning til, hvad der er tilfældet i standardsæt for sygehuse, apoteker og det pr æhospitale område, er
der i standardsættene for almen praksis og speciallægepraksis ikke nogen standard om dokumentstyring. I
stedet er der i indledningen til standardsæt tene oplistet nogle formkrav til dokumenter. Praksis har hidtil v æret, at det eneste af disse krav, der kan få opfølgningsmæssige konsekvenser, dvs . en vurdering ”under stregen” i form af NO eller IO, er datering. Dette var begrundet i, at datering har bet ydning for, at man kan sikre
sig, at man ikke uforvarende følger en forældet udgave, og for at man kan holde styr på, hvornår retningslinjer skal gennemses og eventuelt opdateres.
Det har vist sig, at dette har ført til en ufor holdsmæssig stor fokusering på formalia, og at det ikke passer til
den måde, alle elektroniske systemer fungerer på. IKAS vil derfor fremover anvende følgende praksis: Hvis
en klinik tilgår sine retningslinjer i et elektronisk system, der altid viser den nyeste udgave, har det ingen
betydning, om en oprettelses- eller gyldighedsdato fremgår af visningen eller af et udprint af retningslinjen.
Det afgørende er således, at retningslinjerne er implementerede, og der dermed kan konstateres en he nsigtsmæssig praksis i klinikken.
Dato: 23-01-2017,Versionsnr.: 15.0, Dok. Nr.: D15-20990
Side 3 af 10
Almen praksis
1. version, 3. udgave
Publicer ingsdato
27.06.2016
2.3 Parakliniske undersøgelser - indikator 2
Af standardens indikator 2 fremgår, at lægen og praksispersonale skal redegøre for, hvordan egne laboratorieprøver gennemføres på en sikker og forsvarlig måde.
Vi har fået en række henvendelser vedrørende nødvendigheden af desinfektion af huden i forbindelse med
blodprøvetagning og kan oplyse, at det i NIR for almen praksis s. 16 fremgår, at huden skal desinficeres før
blodprøvetagning.
Det vil sige, at for at indikator 2 skal kunne vurderes helt opfyldt (HO), skal huden desinficeres før blodpr øvetagning.
Almen praksis
1. version, 3. udgave
Publicer ingsdato
01.06.2016
4.1 Hygiejne - indikator 1 og 6
Af standardens indikator 1 fremgår, at lægen skal redegøre for procedurer for rengøring af lokaler og inve ntar. Dette har givet anledning til diskussioner vedr. for tolkningen af de Nationale Infektionshygiejniske Re tningslinjer på dette punkt, Eksempelvis diskussioner om, hvad ”daglig rengøring” omfatter. Det har således
været drøftet, hvor vidt hensynet til at sikre en ensartet vur dering af fund bør medføre, at IKAS udsender en
vurderingsvejledning, der mere detaljeret angiver, hvad der er påkrævet for at indikatoren kan vur deres HO
eller BO. Kr æves der eksempelvis daglig gulvvask?
IKAS har dog konkluderet, at man ikke ønsker at udsende sådanne detaljerede vejledninger, først og fre mmest fordi Seruminstituttet, der er ansvarlig for de nationale retningslinjer, ikke har valgt at definere ”daglig
rengøring” nærmere. Vi finder det uheldigt, hvis det kan fremstå som om, at IKAS stiller skrappere krav til
rengøringsstandarden end den, som Seruminstituttet kræver.
Med i overvejelserne har også været, at standardens indikator 6 kræver, at lægen vurderer kvaliteten af
rengøringen og følger op på eventuelle mangler.
Hvis indikator 6 vurderes HO og lægen angiver, at der rengøres dagligt, må indikator 1 således vurderes HO.
Surveyoren skal således ikke gå ind i en nærmere diskussion af, hvad den daglige rengøring omfatter. Vur deringen HO for udsætter dog, at klinikken efterlever de eksplicitte krav, der faktisk findes i NIR, dvs . lægen
redegør for, at der faktisk gøres rent dagligt (på brugsdage), og at rengøringen omfatter toiletter.
Dato: 23-01-2017,Versionsnr.: 15.0, Dok. Nr.: D15-20990
Side 4 af 10
Almen praksis
1. version, 3. udgave
Publicer ingsdato
29.01.2016
Revideret 21.04.2016
2.2 Lægemiddelordinat ion og receptfornyelse - indikator 2
Baggrund:
Jf. indikator teksten skal lægen ved gennemgang af konkrete patientforløb for kronikergr upper demonstrere,
at der i forbindelse med en eventuel gennemfør t årskontrol (0120) er sket en vurdering af medicinordinati oner.
Hvordan skal indikatoren måles:
Forudsætningen for at vurdere indikatoren er, at klinikkens mundtlige redegørelse re elt kan underbygges af
en gennemgang af konkrete patientforløb, dvs med støtte af relevant journalmateriale. Ideelt set kan dette
foregå ved at surveyor udpeger et antal journaler, der ønskes gennemgået. Alternativt vil sur veyor kunne
bede om at fx tre diabetiker patienter fra foregående uge gennemgås etc. Der skal således være et stort
element af sur veyorstyret udvælgelse mhp at sikre stikprøveelementet.
Det skal understreges, at sur veyoren ikke har interesse i at se cpr-numre, ligesom formålet ikke er at vurdere kvaliteten af ordinationerne, men udelukkende at sikre, at lægen har gjort sig over vejelser om hensigtsmæssigheden af den samlede medicinering.
Kan ovenstående udvælgelsesproces ikke gennemføres, vil følgende model som minimum kunne anvendes:
Klinikken forelægger minimum tre jour naler pr. kronikergruppe (KOL, diabetes og sårbare patienter) pr. læge
i klinikken for survyeteamet. Blandt disse journaler udvælger surveyorne et antal journaler med henblik på
gennemgang for at afdække i hvilken grad der er sket en vurdering af medicinordinationer.
Klinikken vælger selv om de journaler der bliver fremlagt er anonymiserede eller ej.
En minimumsforudsætning for at kunne vur dere indikatoren over stregen (HO/BO), er altså at der foreligger
tre journaler pr. kronikergr uppe pr. læge i klinikken, som surveyorne kan vælge blandt mhp gennemgang. I
en kompagniskabspraksis med tre læger vil det sige, at der skal forelægges 9 journaler pr. læge. Surveyorne
gennemgår ikke samtlige fremlagte patientforløb, men vælger selv hvor mange, der skal gennemgås.
Ovenstående forudsætninger gælder tilsvarende for vurderingen af standard ”2.5 Patientjour nalen, datasi kkerhed og fortrolighed”, indikator 1, idet de to indikatorer kræver samme underbygning af lægens redegørelse i form af udvælgelse af og gennemgang af konkrete patientforløb.
Vurdering:
Hvis ovenstående forudsætninger er opfyldt, anvendes de gældende vurderingsprincipper i for hold til om
klinikken har foretaget vurdering af medicinordinationer.
HO:
Hvis det ved jour nalgennemgang kan konstateres at der er lavet vurdering af medicinordinationer i samtlige
gennemgåede journaler, vurderes indikatoren helt opfyldt.
Dato: 23-01-2017,Versionsnr.: 15.0, Dok. Nr.: D15-20990
Side 5 af 10
BO:
Hvis det ved jour nalgennemgang kan konstateres at der er lavet vurdering af medicinordination i mindst 2/ 3
af de gennemgåede journaler, vur deres indikatoren i betydelig grad opfyldt.
NO:
Hvis det ved jour nalgennemgang kan konstateres at der er lavet vurdering af medicinordination i færre end
2/3 af de gennemgåede journaler, vurderes indikatoren i nogen grad opfyldt.
IO:
Hvis det ved jour nalgennemgang kan konstateres at der ikke er lavet vur deringen af medicinordinationer,
vurderes indikatoren ikke opfyldt.
Indikatoren vil også skulle vurderes ikke opfyldt, hvis der ikke forelægges det efterspurgte antal jo urnaler til
gennemgang og/eller hvis en eller flere af læger ne i klinikken ikke fremviser journaler eller fravær af en l æge betyder at der ikke er adgang til dennes journaler.
Almen praksis
1. version, 3. udgave
Publicer ingsdato
19.04.2016
Dokumenter udarbejdet under survey eller lige umiddelbart op til survey
Vi er blevet opmær ksomme på, at der er usikkerhed omkring vurderingen af dokumenter, der udfærdiges
under survey eller lige umiddelbart op til survey.
Det er vigtigt at have for øje, at skriftlighedskravene ikke kun handler om, at der skal foreligge et skriftligt
dokument, men om processen der ligger forud for udarbejdelsen af dokumentet. Altså at man i klinikken har
drøftet og er blevet enige om det, der skal stå i dokumentet.
Hvis I under survey ser dokumenter, der er udarbejdet umiddelbart op til sur vey, skal I have ekstra fokus på
om, der har ligget en proces forud for dette.
Hvis I under survey ser dokumenter, der er udarbejdet samme dag, vil det resultere i en vurdering under
stregen, altså enten i nogen grad opfyldt eller ikke opfyldt.
Almen praksis
1. version, 2. udgave
Publicer ingsdato
29.01.2016
2.3 Parakliniske undersøgelser - indikator 3
Baggrund:
Jf. indikator teksten skal læge og praksispersonale kunne redegøre for, hvor dan opfølgning på resultater af
parakliniske undersøgelser håndteres, herunder hvem der har ansvaret for opfølgning, hvordan manglende
Dato: 23-01-2017,Versionsnr.: 15.0, Dok. Nr.: D15-20990
Side 6 af 10
prøvesvar håndteres, hvordan der gives svar til patienter, og hvordan prøvesvar i forbindelse med ferie, sy gdom og lignende håndteres samt henvise til retningslinjer, hvori det er beskrevet.
Intent ionen:
Intentionen med indikatoren er at sikre at ingen patienter lider skade som følge af manglende rettidig reaktion på parakliniske undersøgelser. Derfor er der skærpede omstændigheder i forbindelse med parakliniske
undersøgelser, hvor der er begrundet mistanke om alvorlig sygdom, herunder smears.
Det er vigtigt at være opmærksom på at klinikkerne ikke kan lægge ansvaret for opfølgning på parakliniske
undersøgelser over på patienterne.
Vurdering:
Der skal foretages en vurdering af hvor vidt praksis overholder lovgivningen i for hold til rettidig reaktion på
parakliniske undersøgelser. Denne vurdering er ikke afhængig af MedCom eller andre it løsninger.
Der er krav om at læge og praksispersonale kan henvise til retningslinjer for opfølgning på prøvesvar jf.
standardens indhold.
HO:
Såfremt lægen og praksispersonale kan redegøre for, hvordan opfølgning på resultater af alle parakliniske
undersøgelser håndteres, herunder hvem der har ansvaret for opfølgning, hvor dan manglende prøvesvar
håndteres, hvordan der gives svar til patienter, o g hvordan prøvesvar i for bindelse med ferie, sygdom og li gnende håndteres og henvise til retningslinjer, hvori det er beskrevet, vur deres indikatoren helt opfyldt.
BO:
Såfremt lægen og praksispersonale kan redegøre for, hvordan der følges op på parakliniske undersøgelser,
hvor der er begrundet mistanke om alvorlig sygdom, herunder smears og kan henvise til retningslinjer, hvori
det er beskrevet, vurderes indikatoren BO.
Her kan klinikken ikke nødvendigvis redegøre for opfølgning på helbredsundersøgelser, m en har en sikker
praksis i for hold til opfølgning på prøver med begrundet mistanke om alvorlig sygdom og smears.
NO:
Såfremt lægen og praksispersonalet ikke kan redegøre for hvordan der følges op på parakliniske undersøge lser, hvor der er begr undet mistanke om alvorlig sygdom og smears og ikke kan henvise til dokument, hvori
det er beskrevet, vurderes indikatoren i nogen grad opfyldt.
IO:
Såfremt lægen og praksispersonale ikke kan redegøre for hvordan der følges op på parakliniske undersøge lser i det hele taget og ikke kan henvise til retningslinjer, hvori der er beskrevet, vurderes indikatoren ikke
opfyldt.
Dato: 23-01-2017,Versionsnr.: 15.0, Dok. Nr.: D15-20990
Side 7 af 10
Almen praksis
1. version, 2. udgave
Publicer ingsdato
23.12.2015
2.4 Akutberedskab og hjertestop - indikator 3
Baggrund: Jf. indikator teksten skal klinikken dokumentere, at der er gennemført uddannelse inden for de
sidste tre år i basal hjerte-lungeredning for læger og praksispersonale.
På grundlag af en fornyet og samlet vurdering af, hvor det giver mest mening at forlange dokumentation
under survey, er det IKAS´s opfattelse, at standard 2.4 Akutberedskab og hjer testop, indikator 3, hvor det
hedder ”Klinikken kan dokumentere, at der er gennemført uddannelse inden for de sidste tre år i basal hjerte-lungeredning for læger og praksispersonale” ikke skal forstås således, at surveyorne skal efterspørge d okumentation i form af et kursusbevis e.l. for, at lægen indenfor de seneste tre år har gennemgået den
nævnte uddannelse. Henset til, at det for enhver læge eksisterer en pligt til at vedligeholde sine faglige
kompetencer, er det IKAS´s opfattelse, at det bør være tilstr ækkeligt, at lægen kan redegøre for, hvorledes
hun sikrer sig vedligeholdelsen af sine kompetencer på det pågældende område. For udsat, at hun er i stand
til dette, vil lægens under visning af praksispersonalet være i overensstemmelse med indikatorens krav.
Vurdering:
HO:
Tilfredsstillende redegørelse for, hvorledes lægen sikrer sig, at hendes viden vedr. hjerte-lungeredning er
opdateret og dokumentation (i form af eksternt kursusbevis eller notat vedr. intern under visning) for afholdt
uddannelse af praksispersonalet indenfor de seneste tre år, vil medføre vurderingen helt opfyldt (HO).
BO:
Manglende under visning af enkelte medarbejdere vil kunne medføre vur deringen i betydelig grad opfyldt
(BO)
NO:
Manglende under visning af enkelte medarbejdere vil kunne medføre vur deringen i nogen grad opfyldt (NO).
Lever lægen ikke op til ovenstående krav, men det kan dokumenteres, at praksispersonalet har gennemfør t
uddannelse i basal hjer te-lungeredning inden for de sidste tre år vil vurderingen være i nogen grad opfyldt
(NO).
IO:
Kan lægen ikke levere den ønskede redegørelse, eller viser redegørelsen klart, at der ikke er tale om opdateret/relevant viden vil vurderingen være ikke opfyldt (IO). Manglende dokumentation for uddannelse af pra ksispersonalet vil tilsvarende medføre vurderingen ikke opfyldt (IO).
Dato: 23-01-2017,Versionsnr.: 15.0, Dok. Nr.: D15-20990
Side 8 af 10
Almen praksis
1. version, 2. udgave
Publicer ingsdato
15.12.2015
2.5 Patientjournalen, datasikkerhed og fortrolighed - indikator 5
Baggrund: Jf. indikator teksten har klinikken kvalitetssikret indhold af journaler ved gennemgang af tilfældigt udvalgte journaler minimum en gang årligt. Hvis der er påvist mangler, er der rettet op på disse og
gennemført en ny gennemgang af journaler inden for fire måneder. (Se journalauditvejledning på Dak-E´s
akkrediteringsplatform. Der gennemgås 20 jour naler per ydernummer. Hvis 3 eller flere læger fungerer under samme ydernummer gennemføres 2 audits med 2 x 20 journaler).
Da surveyorne ikke skal forholde sig til klinikkernes vurderinger af fundene ved deres journalaudit, er det
udelukkende op til klinikker ne at vurdere, om der er behov for opfølgning på journalaudit eller ej. Logikken
er, at hvis der er betydelige mangler, så vil det blive opdaget ved det ordinære sur vey under de indikatorer,
der vur derer implementering og anvendelse. Et eksempel på det er indikator 1 i standard 06 Patientjournalen, hvor klinikken skal kunne redegøre for og demonstrere håndtering af jour naler, her under indhold etc.
Surveyorne kan lade fund om fx problemer med dokumentation af informeret samtykke indgå her, også
selvom klinikken måtte have valgt at bagatellisere et journalauditfund om dette.
Formålet med indikatorkravet om effektvurdering efter 4 måneder, må være, at undgå eksempler, hvor der
sker en ”taktisk” formel opfølgning efter meget lang tid. Dvs. at formålet med en effektvurdering, nemlig at
se, om de igangsatte forbedringstiltag har den ønskede effekt, med henblik på hvis det ikke er tilfældet, at
igangsætte nye tiltag, skal være opfyldt. Skrækeksempel: audit i uge 2, igangsætning af forbedringstiltag i
uge 3, effektvurdering 120 uger senere.
Vurdering:
HO:
Klinikken har gennemført jour nalaudit og har vur deret, at der ikke er behov for kvalitetsforbedrende tiltag
ELLER
Klinikken har vurderet at jour nalauditten påviste mangler og der er igangsat kvalitetsforbedrende tiltag og
effekten af tiltagene er vurderet
BO:
Klinikken har vurderet at jour nalauditten har påvist mangler og der er igangsat kvalitetsforbedrende tiltag,
men klinikken har ikke vurderet effekten af tiltagene. Vurderingen BO for udsætter altså, at klinikken har sat
tiltag i gang der hvor der er konstateret mangler på baggrund af jour nalauditten
NO
Klinikken har vurderet at jour nalauditten har påvist mangler, men har ikke igangsat kvalitetsforbedrende ti ltag. Vurderingen NO for udsætter altså, at klinikken selv har konkluderet at manglerne er af en sådan karakter, at der skal sættes tiltag i gang, men ikke har gj ort det.
IO:
Klinikken har ikke lavet jour nalaudit.
Dato: 23-01-2017,Versionsnr.: 15.0, Dok. Nr.: D15-20990
Side 9 af 10
Almen praksis
1. version, 2. udgave
Publicer ingsdato
26.10.2015
Dokumenter
Hv is et helt dokument mangler:
Hvis dokumentet ikke foreligger, vil der være krav om opfølgning og indikatoren kan derfor kun vurderes i
nogen grad opfyldt (NO) eller ikke opfyldt (IO). Dette vil være tilfældet uanset om der er tale om en patientsikkerhedskritisk standard eller ej.
Hv is indhold i et dokument mangler:
Patientsikker hedskr itiske standarder
Hvis et punkt i et dokument mangler, men praksis i klinikken er god og solid, men der er tale om en patientsikkerhedskritisk standard, vil der være krav om opfølgning. Indikatoren kan derfor kun vurderes i nogen grad opfyldt (NO) eller ikke opfyldt (IO).
Øvr ige standar der
Hvis et punkt i et dokument mangler, men praksis i klinikken er god og solid, vil der ikke nødvendigvis være
krav om opfølgning. Indikatoren kan derfor godt vur deres i betydelig grad opfyldt (BO)
Dato: 23-01-2017,Versionsnr.: 15.0, Dok. Nr.: D15-20990
Side 10 af 10