BESTILLING AF SUPPLERENDE FORSIKRINGSDÆKNING
Udfyld kuponen og send den til os, hvis du vil bestille en eller flere individuelle supplerende forsikringsdækninger, eller hvis du vil have yderligere information. Portoen er betalt. Læs mere om de
individuelle supplerende forsikringsdækninger på www.dlg.dk/medlem
NAVN
ADRESSE
POSTNR.
BY
JEG ER MEDLEM HOS (DLG-FORRETNING)
KUNDENR.
De supplerende forsikringer kan bestilles
nu, men træder først i kraft pr. 1. juli,
hvor du også vil blive opkrævet for
forsikringspræmien.
Ved 2xforsikringssum menes, at der
er to personer, som hver især har en
dækning med en forsikringssum på
200.000/400.000/800.000 kr. pr. skade,
jf. forsikringsbetingelserne.
Der kan kun tegnes én af to individuelle
supplerende dødsulykkesforsikringer,
og der kan kun tegnes én af to individuelle supplerende invaliditetsulykkesforsikringer.
X16080
Dato
Supplerende dødsulykkesforsikring
(Forsikringssum 2 x 200.000 kroner)
Jeg ønsker at bestille
Jeg ønsker yderligere information
Supplerende dødsulykkesforsikring
(Forsikringssum 2 x 400.000 kroner)
Jeg ønsker at bestille
Jeg ønsker yderligere information
Underskrift (hvis du bestiller en supplerende forsikring)
Supplerende invaliditetsulykkesforsikring
(Forsikringssum 2 x 400.000 kroner)
Jeg ønsker at bestille
Jeg ønsker yderligere information
Supplerende invaliditetsulykkesforsikring
(Forsikringssum 2 x 800.000 kroner)
Jeg ønsker at bestille
Jeg ønsker yderligere information
DLG, Vesterbrogade 4A, 1620 København V
DLG
+ + + 11030 + + +
0893 Sjælland USF B