‫שם הסוכן‬
‫מספר רישיון הסוכן‬
‫שם המפקח‬
‫מספר סוכן‬
‫מספר פוליסה‬
‫טופס שרטוט תאונת שרשרת‬
‫טופס מספר‬
‫הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד‬
‫יש למלא את הטופס בעט בלבד ולא בעפרון‬
‫‪974‬‬
‫מבוטח יקר‪,‬‬
‫שרטוט זה נועד כדי לקבל תמונה כוללת במקרה של תאונת שרשרת‪.‬‬
‫עליך למלא את פרטי כלי הרכב בתאונה ולציין את מיקום רכבך‪.‬‬
‫א‪ .‬פרטי נהג ‪ /‬רכב‬
‫רכב ‪2‬‬
‫רכב ‪1‬‬
‫רכב ‪4‬‬
‫רכב ‪3‬‬
‫מספר רישוי‬
‫חברת הביטוח‬
‫שם הנהג‬
‫ב‪ .‬תיאור המקרה‬
‫האם האירוע דווח למשטרה?‬
‫האם הנך אשם באירוע?‬
‫כן ‪/‬‬
‫כן ‪/‬‬
‫לא‬
‫לא‬
‫נא לסמן את מיקומי הנזקים בכלי הרכב בשרטוט הנ“ל‪.‬‬
‫ג‪ .‬חתימה‬
‫תאריך‬
‫‪6/2/2017‬‬
‫שם‬
‫הנהג‬
‫‪6/2/2017‬‬
‫חתימת‬
‫המבוטח‬
‫)‪(11.2015‬‬
‫מגדל חברה לביטוח בע"מ‬
‫קוד מסמך ‪631‬‬
‫עמוד מספר‬
‫‪1‬‬
‫מתוך ‪ 1‬דפים‬
‫‪0163197401011115‬‬