BÆRUM KOMMUNE
PLEIE OG OMSORG
Hjelp oss å bli bedre!
Vi ønsker å gi så gode tjenester som mulig. For å greie dette ønsker vi tilbakemeldinger fra
brukere/beboere og pårørende. Bruk gjerne baksiden av dette skjema om du trenger mer plass.
1.
Hva saken gjelder. Skriv stikkord til tilbakemeldingen her:
2.
Tilbakemeldingen gjelder bruker /beboer:
Navn:___________________________________________ Fødselsdato:__________________
3.
Ønsker du svar på tilbakemeldingen?
Nei. Kryss av her om du ikke ønsker tilbakemelding
Kryss av her om du ønsker å være anonym
Ja. Kryss av her om du ønsker tilbakemelding og fyll ut følgende, dersom du ikke
selv er brukeren/beboeren:
Navn:____________________________________________________________________
Tilknyting til bruker/beboer:__________________________________________________
Adresse:__________________________________________________________________
Tilbakemeldingen sendes tjenesteleder ved det aktuelle tjenestestedet.
Navn på tjenestestedet finner du i vedtaket om tjenester.
Besøksadresse:
Kommunegården
Arnold Haukelands plass 10
Sandvika
Postadesse:
1304 Sandvika
e-post: post@ baerum.kommune.no
www.baerum.kommune.no
Org. nr. 974 637 723
Tlf: 67 50 40 50