BÆRUM KOMMUNE PLEIE OG OMSORG Hjelp oss å bli bedre! Vi ønsker å gi så gode tjenester som mulig. For å greie dette ønsker vi tilbakemeldinger fra brukere/beboere og pårørende. Bruk gjerne baksiden av dette skjema om du trenger mer plass. 1. Hva saken gjelder. Skriv stikkord til tilbakemeldingen her: 2. Tilbakemeldingen gjelder bruker /beboer: Navn:___________________________________________ Fødselsdato:__________________ 3. Ønsker du svar på tilbakemeldingen? Nei. Kryss av her om du ikke ønsker tilbakemelding Kryss av her om du ønsker å være anonym Ja. Kryss av her om du ønsker tilbakemelding og fyll ut følgende, dersom du ikke selv er brukeren/beboeren: Navn:____________________________________________________________________ Tilknyting til bruker/beboer:__________________________________________________ Adresse:__________________________________________________________________ Tilbakemeldingen sendes tjenesteleder ved det aktuelle tjenestestedet. Navn på tjenestestedet finner du i vedtaket om tjenester. Besøksadresse: Kommunegården Arnold Haukelands plass 10 Sandvika Postadesse: 1304 Sandvika e-post: post@ baerum.kommune.no www.baerum.kommune.no Org. nr. 974 637 723 Tlf: 67 50 40 50
© Copyright 2024