1(2)
Egenremiss till Närhälsan Sexualmedicinskt Centrum, SMC
När du skickat in din remiss till oss, kommer den att behandlas såhär:
1. Vi tar ställning till innehållet i den inkomna remissen. I vissa fall kommer vi
fram till att SMC inte är rätt vårdnivå, i så fall hänvisar vi dig vidare.
2. Om remissen accepteras blir du kallad till ett besök (bedömningssamtal).
Därefter bedömer teamet på mottagningen hur du på bästa sätt kan få hjälp
hos oss eller någon annan lämplig vårdgivare.
Namn
Personnummer
Adress
Telefonnummer / mobilnummer
Vad har du för besvär/symtom?
Hur länge har du haft besvär?
Närhälsan Sexualmedicinskt Centrum
Kaserntorget 11 A, plan 4, 411 18 Göteborg, tel: 031-3460680
2 (2)
Vad önskar du få hjälp med? Beskriv så tydligt som möjligt.
Har du sökt vård eller gått i samtalsbehandling för ovanstående besvär tidigare och i
så fall hos vem?
Om ja, godkänner du att vi begär journalkopior?
Tar du några mediciner? Vilka och för vad?
Har du behov av tolk?
Vilket språk?
Är det något annat du tycker att vi behöver känna till?
________________________________________________________________________________________
Underskrift
Datum
Närhälsan Sexualmedicinskt Centrum
Kaserntorget 11 A, plan 4, 411 18 Göteborg, tel: 031-3460680