Datum________________
Ansökan om bidrag sommarlovsstöd 2017 (barn 6-15 år)
Regler för ansökan finns på www.tierp.se eller kan beställas
hos Kultur och fritid på tfn. 0293-21 83 16.
Sökanden
Förening/organisation/församling
Org.nr
Adress
Plusgiro
Postnr och ort
Telefon
E-post
bankgiro
Bankkonto
Hemsida
Aktivitet (Underlag till Tierps kommuns sommarlovsfolder)
Namn på aktivitet
Beskrivning av aktivitet (Texten kommer att användas till sommarlovsfoldern)
Plats
Vecka
Datum
Tider
Ålder
Mellanmål/mat
Max antal deltagare
Anmälan görs till/via
Frågor/info/kontakt/Ansvarig (Synlig kontaktinfo i foldern)
Övrig information
De lämnade uppgifterna dataregistreras enligt Personuppgiftslagen (PuL) § 10.
Härmed intygas att lämnade uppgifter är korrekta:
Namnteckning
Namnförtydligande
Telefon
Nedanstående fylls i av Kultur och fritid, Tierps kommun. OBS! Vid beviljat bidrag så görs redovisningen på denna
blankett efter genomförd aktivitet. Blanketten skickas till Kultur och fritid, 815 80 TIERP
BESLUT
Datum _____________________________
Ansökan beviljas med:
Ansökan avslås
Handläggare: _________________________________________ Namnförtydligande: __________________________________________
Postadress
Kultur och fritid
815 80 Tierp
Besöksadress
Möbeln
Grevegatan 19-21
Telefon/fax
Direkt 0293-21 80 00 (växel)
Fax
0293-148 05
E-post [email protected]
Organisationsnummer
212000-0266
Internet
www.tierp.se