ANSÖKAN OM DISPENS FRÅN
LOKAL TRAFIKFÖRESKRIFT
Inkom:
Samhällsbyggnad kommer att behandla inlämnade personuppgifter manuellt och i datoriserade register. Behandlingen sker
med stöd av 10 § e) person-uppgiftslagen (PUL) som rör arbetsuppgifter i samband med myndighetsutövning.
De uppgifter du lämnat kan komma att lämnas ut till myndigheter
eller enskilda om det krävs enligt lag eller annan författning eller
om det är nödvändigt för ärendets handläggning.
Du har rätt att begära information om och rättelse av de uppgifter
om dig som finns registrerade hos oss.
Förnyelse av tidigare
beviljat tillstånd, med tillståndsnr:
Nytt tillstånd:
Sökande
Organisationen/företagets/sökandens namn
Organisationsnr/personnr
Eventuell kontaktperson
Telefon
Gatuadress
Postnummer och ort
E-postadress
Fax
Till vad/varför behövs dispens? (Kan även anges i bilaga)
Fordonsuppgifter
Under vilken tid?
Namn på fordonsägare (om annan än sökande)
Fordonstyp
Registrerings nr
Fordonstyp
Registrerings nr
Fordonstyp
Registrerings nr
Fordonstyp
Registrerings nr
Datum
Namnunderskrift
Namnförtydligande
Samhällsbyggnads uppgifter (ifylles av myndighet)
Tillstånd bifalles (datum)
Tillstånd avslås (datum)
Komplettering begärd
(datum)
Anteckningar
OBS! Handläggningstiden är cirka fyra veckor.
Skickas till:
Uddevalla kommun, Samhällsbyggnad, Trafik och förvaltning,
451 81 UDDEVALLA
Telefon: 0522-64 00 00
E-post: [email protected]
Besluts nr
Handläggare (signatur)