1 (2)
CAMPUS OXELÖSUND
Ansökan till SFI
Personuppgifter
Namn
Personnummer
Adress
Telefon bostad
Postnummer och ort
Telefon arbete/mobiltelefon
Nationalitet
Ankomst till Sverige
Modersmål
Skolspråk
Övriga språk
Flyktingstatus/Uppehållstillstånd/Familjesituation
Flykting
Famljeanknytning till flykting
Övrig invandrare
Man
Uppehållstillstånd t o m
Permanent uppehållstillstånd fr o m
Barn födda år
Finns barnomsorg?
Ja
Kvinna
Nej
Utbildning/Arbetslivserfarenhet
Antal år………………….
Grundutbildning…………….år
Gymnasium…………….år
Universitet…………...år
Annan utbildning…………………………………………..
SFI Nivå:
A
B
C
D
Arbetslivserfarenhet i hemlandet……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Arbetslivserfarenhet i Sverige…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Har du arbete nu?
Ja
Nej
Om ja, vilken arbetsgivare………………………………………………………………………………………………
Kunskaper i svenska
1. Kan du det latinska alfabetet?
Ja
2. Talar du svenska?
Ja
Nej
Nej
3. Skriver du svenska?
Ja
Nej
4. Har du studerat svenska tidigare?
Ja
Nej
Om ja, antal timmar……………………………...
OXL400 v 1.0 2006-10-19
Forts nästa sida Æ
* Personuppgifter som lämnas i samband med ansökan databehandlas för administration av ärendet. Ändamålet är därför att handlägga,
administrera, utöva tillsyn och i förekommande fall avgiftsdebitera ansökningar/ärenden inom nämndens ansvarsområde. Behandling sker
enbart för dess ändamål och uppgifterna kommer inte att lämnas ut till någon annan. Information om registrerade personuppgifter lämnas
efter skriftlig begäran ställd till Personuppgiftsansvarig, Oxelösunds kommun, Campus Oxelösund, 613 81 Oxelösund. Vill Du begära rättelse
av felaktig eller missvisande uppgift kan Du vända dig till samma adress eller ringa 0155-380 00.
Postadress
Besöksadress
Telefon
Fax
E-post
613 33 Oxelösund
Oxelögatan 24
0155-38636
0155-38638
[email protected]
2 (2)
CAMPUS OXELÖSUND
Stöd & Utveckling/Socialkontor/Arbetsmarknadsenheten/
Arbetsförmedlingen/Arbetsgivare
Komvux SFI:s noteringar
Handläggare : ……………………………………………………………………….
Testdatum: ………………………………………………………………………
Tfn : ………………………………………………………………………………….
Lärare: ……………………………………………………………………………
Övrigt : ……………………………………………………………………………….
Placering i grupp: ……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Mentor: …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
Kursstart: ………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
Fått lexikon
Lexikon beställt
Datakod ok
Underskrift
Datum
Namnförtydligande
Underskrift
Blanketten sänds till
Oxelösunds kommun
Campus Oxelösund
Vuxenutbildning
613 81 OXELÖSUND
Avgift
Avgift utgår enligt av Kommunfullmäktige fastställd
taxa.