Begäran om ersättning Namn: ___________________________________________________________________________________________________________ Lägenhetsnummer: _____________________________________ Lägenhetsstorlek:_____________________________ Gatuadress: ____________________________________________________________________________________________________ Postnummer: ____________________________ Ort: ________________________________________________________________ Telefon: __________________________________________________________________________________________________________ E-post: ____________________________________________________________________________________________________________ Min bank: __________________________________________________________Clearingnummer: ______________________ Kontonummer: ________________________________________________________________ OBS! Om beloppet du söker ersättning för understiger din månadshyra görs en hyresreduktion, i annat fall en utbetalning till angivet kontonr. Jag begär ersättning för följande, vänligen kryssa nedan. Jag har flyttat själv (flyttersättning beroende på lägenhetsstorlek). Rikshem har beställt flyttfirma åt mig (ingen flyttersättning betalas ut vid detta alternativ). Flytt av fast telefon/Bredband, kostnad ___________________________________ kr Bifoga kvitto. Tillfällig eftersändning av post, kostnad _________________________________ kr Bifoga kvitto. Avdrag för energiförbrukning i evakueringslägenhet (schablon) ___________ kr Eventuellt meddelande till Rikshem: (Fortsätt på baksidan av blanketten om raderna inte räcker till.) Jag intygar att uppgifterna ovan är korrekta. _____________________________________________________________________________________________________________________________ __________ Namn Ifylld blankett lämnas på Rikshems kontor Ort/datum
© Copyright 2024