Begäran om ersättning
Namn: ___________________________________________________________________________________________________________
Lägenhetsnummer: _____________________________________ Lägenhetsstorlek:_____________________________
Gatuadress: ____________________________________________________________________________________________________
Postnummer: ____________________________ Ort: ________________________________________________________________
Telefon: __________________________________________________________________________________________________________
E-post: ____________________________________________________________________________________________________________
Min bank: __________________________________________________________Clearingnummer: ______________________
Kontonummer: ________________________________________________________________
OBS! Om beloppet du söker ersättning för understiger din månadshyra görs en
hyresreduktion, i annat fall en utbetalning till angivet kontonr.
Jag begär ersättning för följande, vänligen kryssa nedan.
Jag har flyttat själv (flyttersättning beroende på lägenhetsstorlek).
Rikshem har beställt flyttfirma åt mig
(ingen flyttersättning betalas ut vid detta alternativ).
Flytt av fast telefon/Bredband, kostnad
___________________________________
kr
Bifoga kvitto.
Tillfällig eftersändning av post, kostnad _________________________________ kr
Bifoga kvitto.
Avdrag för energiförbrukning i evakueringslägenhet (schablon)
___________
kr
Eventuellt meddelande till Rikshem: (Fortsätt på baksidan av blanketten om raderna inte räcker till.)
Jag intygar att uppgifterna ovan är korrekta.
_____________________________________________________________________________________________________________________________ __________
Namn
Ifylld blankett lämnas på Rikshems kontor
Ort/datum