Haapaveden kaupunki Sosiaali- ja terveyspiiri Helmi Hoito- ja hoivapalvelut TUKIPALVELUHAKEMUS 2017 Vastaanotettu: ________._______.2017 Hakijan nimi Henkilötunnus Osoite Puhelinnumero Lähiomaisen/yhteyshenkilön nimi ja yhteystiedot HAETTAVA TUKIPALVELU Ateriapalvelut Lisätietoja Hinta joka päivä / vain sovittuina päivinä: 1,60 €/kpl Kotiin kuljetettu aamupuuro joka päivä / vain sovittuina päivinä: 9,05 €/kpl Kotiin kuljetettu lounas Kotiin kuljetettu päivällinen. joka päivä / vain sovittuina päivinä: 4,50 €/kpl Myönnetään vain perustellusta syystä. Aamiainen 4,50 € Lounas 5,90 € Päivällinen 4,50 € Ateriapalvelussa erityishuomioitavaa (esim. ruokavalio): Alleviivaa haettava ateria: Aamiainen/ Lounas / Päivällinen Ateriointi palvelukeskuksessa Ateriapalvelun toivottu alkamisaika: Turvapalvelut Turvapuhelin rannekkeella, lankaliittymä Lisätietoja Hinta 20,00 €/kk + asennusmaksu 35,00 € GSM- turvapuhelin GSM-liittymä ei sisälly hintaan GSM-kulunvalvonta GSM-ovihälytin ilman turvapuhelinta. GSMliittymä ei sisälly hintaan GSM-turvapainike Turvanappipainike, jossa turvahälytymahdollisuus gsm-yhteydellä. SIM-kortti sisältyy hintaan. 30,00 €/kk + asennusmaksu 40,00 € 30,00 €/kk + asennusmaksu 40,00 € 30,00 €/kk + asennusmaksu 40,00 €. Kuukausimaksu sisältää gsm-liittymän (SIM-kortin) kustannuksineen. 10,00 €/kk. Turvapuhelimen ja Ovihälytin ovihälyttimen yhteisasennus 40,00 €. Ovihälyttimen jälkiasennus 20,00 € Lisäranneke 10,00 €/kk + asennusmaksu 10,00 €. Muu turvalaite Esim. palohälytin/häkähälytin 20,00 €/kk + asennusmaksu 35,00 € Asiakkaan oma turvalaite Kotihoidon päivystysvalmius Asiakkaasta johtuvasta syystä, esim. kadonneen rannekkeen tilalle 10,00 €/kk + tarvittaessa asennusmaksu. Uusi ranneke 30,00 €/kpl Huom.! Turvapalvelun päätyttyä GSM-liittymän sulkemisesta vastaa asiakas. Turvapalvelussa erityishuomioitavaa (esim. hälytykset vastaanottava henkilö ja puh. numero, ellei kotihoidon päivystysnumeroon) Kylvetyspalvelut Kokopalvelupäivä Osapalvelupäivä Lisätietoja Hinta Avustaminen saunotuksessa, aamukahvi, lounas, päiväkahvi Enint. 3 tuntia. Avustaminen saunotuksessa, lounas, aamu- tai päiväkahvi 15,00 € 12,00 € Kylpykuljetus alle 10 km Pelkkä kylvetys/saunotus. Ei sisällä aterioita eikä kahveja. Edestakaisen matkan pituus alle 10 km Kylpykuljetus yli 10 km Edestakaisen matkan pituus yli 10 km 16,00 € edestakainen kuljetus Lisätietoja Hinta Kylvetys palvelukeskuksessa Muut tukipalvelut Palvelun toivottu alkamisaika: 12,00 € edestakainen kuljetus 8,00 €/koneellinen Pyykkipalvelu Asiointipalvelu 8,00 € Asiointi esim. kaupassa, pankissa tai Kelalla. 10,00 €/käynti Muita tietoa, erityisesti huomioon otettavaa Päiväys ja hakijan allekirjoitus Tukipalveluhakemus palautetaan allekirjoitettuna osoitteeseen: Palvelukeskus Paakkilanhovi Kirkkotie 17 86600 Haapavesi Kotipalveluohjaaja täyttää: Palvelu myönnetään hakemuksen mukaisesti: Palvelua ei myönnetä, perustelut: ateriahakemuksesta kopio keittiölle ____.______. 2017______________________________(ilmoittajan nimi)
© Copyright 2024