Kognitiv svikt og angst ved depresjon
Knut Engedal
Lite historisk tilbakeblikk
Om melankoli og demens
Om pseudodemens
Atypisk presentasjon av depresjon
• Agitert (angst) depresjon
• Hypokondrisk depresjon
• Maskert (somatisk) depresjon
• Demenslignende depresjon
• Vag depresjon
• Genuin atypisk depresjon
Kognitive test resultater (n=518)
Engedal et al, DGCD, 2015
Hvorfor kognitiv svikt ved depresjon?
• Konsentrasjonsproblemer/psykomotorisk langsom
• Hippokampusskade
• Amygdala skade
• Vaskulær/geriatrisk depresjon
• Depresjon - et tidlig tegn på MCI/demens
Depression, hippocampal volume and cognition in elderly above 60 years
MD (DSM-IV; n=61) vs Controls (n=40)
Hippocampus volume, r
Hippocampus, volume, l
Whole brain volume
Salivary cortisol
Memory
Attention
Executive function
p< 0.04
p 0.23
p 0.75
p< 0.001
p< 0.001
p< 0.001
p< 0.001
Within the depressed subjects no correlation was found between
hippocampus volume and salivary cortisol level
O’Brien et al. Am J Psychiatry 2004; 161: 2081-90
Hippocampusatrofi ved depresjon
Atrofi mest uttalt
hos ApoE e4
individer
Hickie et al. Br J Psychiatry 2005; 186: 197-202
Hippocampus atrofi
Hippocampus atrofi ved AD
Hippocampus atrofi ved depresjon
Sheline Y et al. Proc Natl Acad Sci 1996; 93: 3908-13
Risiko for AD etter depression,
Ownby et al, 2004
Risiko for demens etter depresjon
n
hazard ratio (95% CI)
1 episode
15 085
ref.
2 episoder
1 324
1.00 (0.25-4.06)
3 episoder
735
2.89 (0.64-13.02)
4 episoder
459
2.70 (0.58-12.58)
5 eller flere episoder
983
6.16 (1.39-27.22)
Kessing and Andersen, J Neurol, Neurosurg Psychiatry 2004
EKSEMPEL: IL-1 beta ved depresjon hos pasienter
med gjennomsnitts alder 75 år)
Ingen depresjon (n=21)
Subsyndromal depresjon (n=20)
Alvorlig depresjon (n= 19)
X snitt (SD)
p verdi
1.0 (1.2) pg/ml
1.8 (1.8) pg/ml
2.7 (2.8) pg/ml
< 0.02
Thomas A et al. AJGP 2005; 162: 175-7.
EKSEMPEL: IL-6 (pro-inflammasjon), og IL-10 (anti
inflammasjon) blant pasienter med og uten depresjon
Firdaus et al, J Psychiatric Research, 2009; 43: 962-9
Possible link between chronic depression and dementia
Leonard B. Neurochem Res 2007; 32: 1749-56
Depresjon, inflammasjon og vaskulære faktorer
.
Teper and O’Brien. IJGP, 2008; 23:993-1000
Lewylegemer
Geriatrisk/vaskulær depresjon ?
Eller ……..
kan depresjon være betinget i
sykdom i hjernens blodårer?
• Skader i vit hjernesubstans
• Oftere tendens til å bli kronisk
• Kognitiv svikt
Depresjon etter hjerneslag
ca 40-50% forblir kronisk
Kardiovaskulære risikofaktorer for depresjon hos eldre
Almeida et al. Am J Geriatr Psychiatry 2007; 15: 506-13.
Depresjon, inflammasjon og vaskulære faktorer
.
Teper and O’Brien. IJGP, 2008; 23:993-1000
Depresjon eller MCI/demens?
Depresjon og kognitiv svikt hos 74 åringer
N= 34
MMS 27
N=20
MMS 18
Behandling med TCA
HDS < 8
MMS 27
MMS 26
34 mnd
Demens 12%
Demens 43%
Alexopoulus, 1993
The Course of ”Reversible dementia”
Alexopoulos et al. Am J Geriatric Psychiatry, 1993; 150: 1693-99)
Diagnostikk av depresjon hos eldre med og uten kognitiv svikt
MCI/Demens
Depresjon
• kognitiv svikt først
• redusert stemning først
• stemnings labil
• kontinuerlig nedstemt
• kan ha språkproblemer
• ingen språkproblemer
• an ha visuospatiell svikt
• ingen visuospatiell svikt
• kan glede seg
• kan ikke glede seg
Er depresjon ved demens forskjellig fra depresjon hos
personer uten demens?
Vanligere?
Overlapper med
demens
Mindre vanlig?
Tap av motivasjon
Angst
Tap av energi
Irritabilitet
Agitasjon
Vrangforestillinger
Hallusinasjoner
Tristhet
Skyldfølelser
Håpløshet
Selvmordstanker
Rosenberg and Lyketsos
‘Tristhet
Major depresjon
Minor depresjon
n=177
n=177
Mild demens
91%
75%
Moderat demens
90%
76%
Alvorlig demens
94%
44%
Starkstein et al, 2005; 162: 2086-93
Depresjon eller demens?
Biologiske diagnostiske demensmarkører – kan de skille?
 Spinalvæskemarkører – ja delvis når det gjelder Alzheimers sykdom
 MR – ja delvis, men høy alder vil være en forstyrrende faktor
 SPECT – neppe (det kan gå helt galt)
 PET – ja, delvis, som for spinalvæske
«The proof of the pudding….» er antagelig best, dvs sette i gang depresjonsbehandling
Prevalence - %
Forekomst av LLD på ”sykdoms nivå”
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Generelt
Somatisk
sykdom
Demens
Slag/Parkinson
Epidemiologi
Nesten 20% av alle med demens har en depressiv
lidelse, mens 40-50% har betydelige depressive
symptomer
Antall nye tilfeller av per år (insidens) : ~14%
Persistens (kronifisering) etter ett år: 40 – 55%
Årsak til depresjon ved demens
På grunn innsikt i egen situasjon og manglende mestring?
eller
Som følge av hjerneskade?
JA TAKK, BEGGE DELER. DEPRESJON ER LIKE HYPPIG VED MILD. MODERAT OG ALVORLIG GRAD
AV DEMENS
Psykologi
 Depresjon pga innsikt i tap av kognisjon
 Tap av selvhjelpsevne og arbeid
 Manglende evne til å klare seg sosialt
Dårlig mestring
Biologi
Genetisk disposisjon
Strukturelle hjerneskader
Likheter mellom depresjon og demens (fins en felles underliggende prosess?)
o Hippocampus atrofi
o ”Vascular” teori
o ”Inflammasjons teori
Skader og tap av celler i locus coeruleus
Förstl et al 1992
Celletap hos pasienter med AD + depresjon
•
•
•
•
•
Zweig et al, 1988
(n=25)
Zubenko et al, 1988
(n=14/37)
Förstl et al. 1992
(n= 14/52)
Hoogendijk et al, 1999 (n= 12/26)
Hendricksen et al, 2004(n = 7/14)
LC = Locus coeruleus (Noradrenergic)
SN = Substantia nigra (Dopamin)
DR = Dorsale raphe (Serotonin)
LC
Yes
Yes
Yes
No
-
SN
DR
Yes
No
-
No
Behandling av depresjon ved demens - Cochrane
• Syv studier:
• Fuchs 1993, Lyketsos 2003, Nyth 1992, Petracca 1996, Petracca 2001,
Reifler 1989 and Roth 1996.
• Konklusjon:
• Svakt bevis for at antidepressive legemidler har effekt ved demens.
• Signifikant flere bivirkninger hos dem som får legemidler.
Bains J et al. Issue 4, 2002
En annen meta-analyse
• Fem studier:
• Reifler et al 1989, Petracca et al 1996, Magai et al 2000, Petracca et al,
2000 and Lyketsos et al 2003
• Konklusjon:
• Bedre: OR 2.32 (1.04 – 5.16), NNT 5
• Frisk: OR 2.75 (1.13 – 6.65), NNT 5
• Alle legemidler virket like bra
• Grad av demens spilte ingen rolle for effekt
• TCA forårsaket dårligere kognisjon
Thompson et al. Canadian J Psychiatry 2007; 52 (4): 248-255
Depresjon ved demens
Alvorlig depresjon ved AD:
Mild depresjon ved AD:
• Effekt påvist
• Ingen effekt
Depresjon ved annen demens:
• Fins ingen data
Miljøbehandling
En 6 mnd kontrollert studie med 72 AD pasienter med
depresjon viste:
at
“Hyggelige opplevelser for pasientene” og “opplæring av
personell til å løse problemer” var bedre enn tradisjonell
omsorg
Teri et al. The Gerontologist, 1997; 52B (4): 150-166.
Atypisk presentasjon
• Agitert (angst) depresjon
• hypokondrisk depresjon
• Maskert (somatisk) depresjon
• Demenslignende depresjon
• Vag depresjon
• Genuin atypisk depresjon
Prevalens av angst, 65år+
Populasjonsbaserte undersøkelser
(Søk i MedLine, PsykLit, AgeLine)
•
•
•
•
•
•
•
•
Fobisk lidelse
Generell angstlidelse
Panikk lidelse
Tvangs lidelse
Post traumatisk stress lidelse
Angst ved somatisk sykdom
Angst ved demens
Angst ved depresjon
0.6-11%
1.1-7.3%
< 1%
< 1%
< 1%
12-50%
20-71%
Svært hyppig!!
Angst blant deprimerte alderspsykiatriske pasienter
Geriatric Anxiety Inventory (GAI) > 8
Geriatric Anxiety Inventory (GAI > 10
67%
58%
Bakkane Bendixen et al, Aging Mental Health, 2016; 20(1):1131-8.
of the GAI and subscales constructed in accordance with the component analysis for the three main diagnostic groups
Depression (n=220)
Dementia (n=140)
Psychosis (n=68)
GAI total score, mean
(s.d.)
11.1 (6.0)
5.9 (6.1)
5.5 (5.9)
GAI 1 (Worries),
mean (s.d.)
7.9 (4.2)
4.1 (4.2)
3.9 (4.2)
GAI 2 (Physical),
mean (s.d.)
3.2 (2.4)
1.8 (2.2)
1.5 (2.1)
Bakkane Bendixen et al, DGCD, 2016; 42(5-6):310-22.
Angst hos deprimerte og ikke-deprimerte sykehjemspasienter med demens
Engedal, Barca, Laks, Selbaek. IJGP 2011; 26(9): 944-51.
Angst eller depresjon?
70 geriatriske pasienter ble ”screenet ” med STAI
state (angstskala) og undersøkt av psykiater.
11 med høy STAI skåre hadde en psykiatrisk diagnose.
Depresjon eller blandet depresjon/angst lidelse
8
Generell angst lidelse
1
Personlighetsforstyrrelse
1
Tilpasningslidelse
1
Kvaal, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2005; 10: 629-34
Risikofaktorer for tilbakevendende depresjon
 Flere tidligere episoder med depresjon
 Lang varighet av depresjon
 komorbid angst eller misbruk av legemidler
 Debut av depresjon etter 60 års alderen
Keller M. J Clin Psychiatry 1999; 60 (suppl 17):41-8.
Keller et al. Arch gen Psychiatry 1992; 49: 809-16
Enkel konklusjon
Kognitiv svikt og angst er svært vanlig ved depresjon hos eldre
og begge deler er forbundet med dårligere behandlingsprognose