Gunnar Johansen
Boligsosial avdeling Unntatt offentlighet Offentligloven § 13 Henvisning: Oppfølging i bolig Navn:______________________________________________________________ Adresse:____________________________________________________________ Tlf.nr.__________________ Født:________________ Kvinne: Mann: Navn henviser:_______________________________________________________ Ansatt:______________________________Tlf.nr.__________________________ Boforhold: Eier bolig: Leier bolig: Privat: Kommunal: Bos hos venner/familie: Institusjon/fengsel:____________________________ Bakgrunn for henvisning/problematikk: Rusproblematikk: Psykisk helse: Somatisk sykdom: Manglende boferdigheter: Uorden i bolig/naboklager: Hygienesak: Isolasjonsproblematikk: Annet:________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Besøksadresse Vangsvegen 51 2317 Hamar Postadresse P.b. 4063 2306 Hamar Postgiro: 0807 5427000 Bankgiro: 7162 0527305 Foretaksnr: 970 540 008 Telefon.: 62 5630 00 Telefax.: 62 56 30 01 E-mail: [email protected] Boligsosial avdeling Økonomi: Arbeidsinntekt: Uføretrygd: Sosialhjelp: Introstønad: AAP: Annen ytelse:___________________ Arbeid/aktivitet: IP: Arbeid: Student: Arbeidsrettet tiltak: Uten arbeid/aktivitet: Annet:__________________ Ja: Nei: Kontakt med øvrig hjelpeapparat: Instans: Navn: Kontaktinfo: Annen viktig info: Kartleggingsskjema utfylt av:__________________________ Dato:__________________ Besøksadresse Vangsvegen 51 2317 Hamar Postadresse P.b. 4063 2306 Hamar Postgiro: 0807 5427000 Bankgiro: 7162 0527305 Foretaksnr: 970 540 008 Telefon.: 62 5630 00 Telefax.: 62 56 30 01 E-mail: [email protected]
© Copyright 2024