Boligsosial avdeling
Unntatt offentlighet
Offentligloven § 13
Henvisning: Oppfølging i bolig
Navn:______________________________________________________________
Adresse:____________________________________________________________
Tlf.nr.__________________ Født:________________
Kvinne: 
Mann: 
Navn henviser:_______________________________________________________
Ansatt:______________________________Tlf.nr.__________________________
Boforhold:
Eier bolig:

Leier bolig:
Privat:

Kommunal:

Bos hos venner/familie:

Institusjon/fengsel:____________________________
Bakgrunn for henvisning/problematikk:
Rusproblematikk:
Psykisk helse:
Somatisk sykdom:
Manglende boferdigheter:




Uorden i bolig/naboklager:
Hygienesak:
Isolasjonsproblematikk:



Annet:________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Besøksadresse
Vangsvegen 51
2317 Hamar
Postadresse
P.b. 4063
2306 Hamar
Postgiro:
0807 5427000
Bankgiro: 7162 0527305
Foretaksnr: 970 540 008
Telefon.: 62 5630 00
Telefax.: 62 56 30 01
E-mail: [email protected]
Boligsosial avdeling
Økonomi:



Arbeidsinntekt:
Uføretrygd:
Sosialhjelp:
Introstønad: 
AAP:

Annen ytelse:___________________
Arbeid/aktivitet:
IP:
Arbeid:

Student:

Arbeidsrettet tiltak: 
Uten arbeid/aktivitet: 
Annet:__________________
Ja: 
Nei: 
Kontakt med øvrig hjelpeapparat:
Instans:
Navn:
Kontaktinfo:
Annen viktig info:
Kartleggingsskjema utfylt av:__________________________ Dato:__________________
Besøksadresse
Vangsvegen 51
2317 Hamar
Postadresse
P.b. 4063
2306 Hamar
Postgiro:
0807 5427000
Bankgiro: 7162 0527305
Foretaksnr: 970 540 008
Telefon.: 62 5630 00
Telefax.: 62 56 30 01
E-mail: [email protected]