TILMELDING AF BENZINKORT TIL BROBIZZ
Formularen kan udfyldes digitalt . Herefter skal formularen udskrives og underskrives.
Dokumentet sendes til os pr. e-mail, post eller Fax
Information om ejer af BroBizz
Navn:
Adresse:
Postnummer:
By:
Ved tilmelding af benzinkort til ny(e) BroBizz udfyldes:
BroBizz kundenummer (8 cifre) :
Ved ændring/tilknytning af benzinkort på eksisterende BroBizz udfyldes:
BroBizz kundenummer (8 cifre):
BroBizz-nummer (16 cifre):
BroBizz-nummer (16 cifre):
BroBizz-nummer (16 cifre):
Information om det benzinkort der skal tilknyttes:
Shell
Q8
YX
Statoil/Circle K
OK Benzin
Benzinkortnummer:
(Kortnummeret er det prægede nummer på kortets forside. Længden af kortnummeret afhænger af korttypen)
Benzinkortets udløbsdato (hvis angivet): måned
år
Undertegnede accepterer at tilmelde ovenstående benzinkort til ovenstående BroBizz:
Underskrift:
Dato: