‫דוח זה ימולא על ידי‬
‫מבקש הביקורת‪ ,‬לשם‬
‫ביקורת עצמית טרם‬
‫הגעת נציג מכון הרישוי‬
‫לביקורת באתר‪.‬‬
‫דוח ביקורת עצמית לקראת טופס ‪ 4‬ותעודת גמר‬
‫‪..............................................................................................................‬‬
‫טרם הגעת נציג מכון הרישוי לביקורת‬
‫פרטי המבנה‬
‫כתובת‪:‬‬
‫מס' בקשה‪:‬‬
‫מס' תיק טיפול‪:‬‬
‫מס' מרחבים מוגנים‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫שם מנהל התיק במכון הרישוי‪:‬‬
‫שם האחראי לביקורת באתר‪:‬‬
‫בדיקה‬
‫שטח‬
‫גובה‬
‫מיקום‬
‫הדף דירתית ‪ /‬הדף רסיסים‬
‫תו תקן‬
‫דלת נסגרת ונאטמת‬
‫מיקום‬
‫תו תקן‬
‫גובה מהרצפה‬
‫חלון נסגר ונאטם‬
‫חלון הגנה נגרר ‪ +‬מעצור‬
‫‪ 2‬של "‪ 1 , 4‬של "‪8‬‬
‫מיקום‬
‫‪1‬‬
‫מידות החדר‬
‫‪2‬‬
‫דלת‬
‫‪3‬‬
‫חלון‬
‫‪4‬‬
‫צינורות אוורור‬
‫‪5‬‬
‫קירות הגנה על הדלת‬
‫בהתאם לתכנית הג"א מאושרת‬
‫‪6‬‬
‫קירות יורדים‬
‫בהתאם לתכנית הג"א מאושרת‬
‫‪7‬‬
‫התקנת מערכת אוורור וסינון‬
‫בכל המרחבים המוגנים‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫נקודות חשמל‬
‫נקודות תקשורת‬
‫עבודות ריצוף‬
‫‪10‬‬
‫‪‬‬
‫תקין‬
‫הערות‬
‫לא תקין‬
‫חברה‪:‬‬
‫חברה‪:‬‬
‫לדוח זה מצורפים המסמכים הבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬בדיקת אטימות ‪ .2‬בדיקת טיח ‪ .3‬אישור התקנת מערכת אוורור וסינון ‪ .4‬תמונות‬
‫חתימה‬
‫‪ ‬האחראי לביקורת‬
‫‪ ‬עורך הבקשה‬
‫‪ ‬מבקש‬
‫שם‪ ___________________:‬חתימה‪ ____________ :‬תאריך‪___________:‬‬