PRIJAVNICA
IZOBRAŽEVANJE ZA UKREPANJE SLUŽB NMP V KEMIJSKIH NESREČAH
17. in 18. marec 2017, Vojašnica Franca Uršiča Novo Mesto
PODATKI O USTANOVI/ZDRAVSTVENEM ZAVODU:
Ime ustanove:……………………………………………………………………………………………………………………………..
Oddelek/enota:…………………………………………………………………………………………………………………..
Naslov:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kontaktna oseba:………………………………………………………………………………… Telefon:….................................................................. E-pošta:……………………………………………………………………………………….
Na izobraževanje prijavljamo naslednje UDELEŽENCE (navedite jih v prioritetnem vrstnem redu, ki ga bomo upoštevali v primeru prevelikega števila prijav):
Št.
PRIIMEK in IME
POKLIC/
IZOBRAZBA
DELOVNO MESTO
E-NASLOV/
TELEFON
NASLOV STALNEGA
PREBIVALIŠČA
DATUM IN KRAJ
ROJSTVA
1
2
3
4
5
6
Za dodatne informacije pokličite GSM: 070/ 699 -181.
Pravilno izpolnjeno, skenirano prijavnico pošljite
po e-pošti: [email protected]
Žig ustanove
Podpis odgovorne osebe