2017-03-06
Sid 1/1
Ansökan
För utdelning av medel ur Hellmans minnesfond
Personuppgifter
Namn:
Personnummer: (10 siffror)
Adress och postadress:
Skäl för ansökan, sjukdomsbild*:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
* Livskriser, störningar och fysiologiska förändringar som beror på det naturliga åldrandet,
graviditet, barnafödande, funktionshinder, allergi eller utvecklingsstörning ses inte som
sjukdom.
Kontonummer du önskar använda: (OBS! Glöm inte clearingnummer)
_______________________________________________________
Vid en eventuell utdelning av medel ur fonden.
____________
_______________
________________________
Ort
Datum
Underskrift
Ansökan skickas till Lysekils kommun, Socialkontoret, 45380 Lysekil. Märk kuvertet
”Hellmans minnesfond”. Ansökan ska vara oss tillhanda senast 2017-04-03
Lysekils kommun, 453 80 Lysekil | Tel: 0523-61 30 00 | Fax: 0523-61 37 12 [email protected] | www.lysekil.se