Den avlidnes för- och efternamn
………………………………………………………………………….
Senaste bostadsadress
…………………………………………………………………………..
Personnummer……………………………………Dödsdag………………………………………
Mantalsskrivningsort
Kommun………………………………………………Församling………………………………………
Kontaktperson i dödsboet – namn, adress och telefonnummer
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Begravningskostnader (verifieras med faktura från begravningsbyrån)
……………………………………………………………………………………………………………
Eventuella skulder i dödsboet (gäller endast ensamstående, skicka med kopior som verifikationer på ex.
hyra, telefon m.m.)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Eventuella försäkringar, var god uppge försäkringsbolag och försäkringsnummer
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Ange bank och samtliga konton som finns i dödsboet (pension, bankmedel)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Har bouppteckning gjorts, skicka i så fall med en kopia på denna.
Underskrift av kontaktpersonen
Datum
………………………………………………
……………………………………
Ansökan skickas till:
Vadstena kommun
Socialförvaltningen
592 80 Vadstena
Enligt personuppgiftslagen (PUL) § 10, är behandlingen av personuppgifter tillåten om den är nödvändig för att den
personuppgiftsansvarige ska kunna utföra en arbetsuppgift i samband med myndighetsutövning. Uppgifterna som
lämnas in i samband med ansökan kommer att registreras i myndighetens personregister. Om du vill få information
om vad som finns registrerat, kan du göra en skriftlig begäran enligt 26 § PUL, en gång per kalenderår och få ett
registerutdrag. Önskar du detta vänder du dig till Vadstena kommun, 592 80 Vadstena eller ringer 0143-150 00.