Inre spärr
Jag vill spärra samtliga vårdtillfällen på följande enheter som jag har anteckningar vid så att
personal på övriga enheter inte har direktåtkomst till mina journaluppgifter (inre spärr):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 Jag vill inte att mina läkemedelsordinationer från ovanstående enheter ska spärras.
 Jag vill ha ett bekräftelsebrev att spärrarna är lagda.
 Jag vill inte ha något bekräftelsebrev att spärrarna är lagda.
Jag vill spärra ett visst vårdtillfälle/tidsperiod på följande enheter:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Jag har tagit del av informationsbladet och är medveten att spärr av journal kan medföra
medicinska konsekvenser för min hälsa nu och i framtiden. Jag är även införstådd med att jag
själv måste begära en ny spärr då jag har kontakt med en enhet där jag inte tidigare varit.
_____________________________________________________________________________
Personnummer*
Namn*
_____________________________________________________________________________
Adress*
Telefon dagtid*
_____________________________________________________________________________
Datum*
Underskrift*
*Obligatoriska fält. Vi förbehåller oss rätten att sända tillbaka en ofullständig begäran.
Blanketten sänds till
CESÅ, Plan 1
Landstingets resurscentrum
751 85 Uppsala
Yttre spärr
Jag motsätter mig sammanhållen journalföring och vill spärra följande vårdgivare som jag har
anteckningar vid, så att övriga vårdgivare inte har direkt åtkomst till min journal.
 Landstinget i Uppsala län: Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping samt
Vårdcentraler som är landstingsfinansierade.
 Aleris AB: Elisabethsjukhuset, Nyby vårdcentral Aleris, Uppsala barncentrum Aleris,
Uppsala Barncentrum vårdcentral Aleris.
 Capio Närsjukvård AB: Capio vårdcentral Uppsala Sävja och Capio vårdcentral
Enköping, Capio vårdcentral Uppsala Liljeforstorg (tidigare Carema).
 Praktikertjänst AB: Bålstadoktorn Praktikertjänst, Knivsta Läkargrupp
Praktikertjänst, Öregrund vårdcentral Praktikertjänst.
 Sinnligt: Sinnligt Barnmorskemottagning Knivsta.
 Familjeläkarna i Saltsjöbaden AB: Familjeläkarna Bålsta, Familjeläkarna Bålsta
Ögon, Familjeläkarna Bålsta Gynekologmottagning.
 Familjedoktorerna i Uppland AB: Centrumkliniken husläkarmottagning,
Centrumkliniken gynekologmottagning, Centrumkliniken ögonmottagning.
 Jag vill inte att mina läkemedelsordinationer från ovanstående vårdgivare ska spärras.
 Jag vill ha ett bekräftelsebrev att spärrarna är lagda.
 Jag vill inte ha något bekräftelsebrev att spärrarna är lagda.
Jag har tagit del av informationsbladet och är medveten att spärr av journal kan medföra
medicinska konsekvenser för min hälsa nu och i framtiden. Jag är även införstådd med att jag
själv måste begära en ny spärr då jag har kontakt med en vårdgivare där jag inte tidigare varit.
..........................................................................................................................................................
Personnummer*
Namn*
..........................................................................................................................................................
Adress*
Telefon dagtid*
.............................................................................................................................................
Datum*
Underskrift*
* Obligatoriska fält. Vi förbehåller oss rätten att sända tillbaka en ofullständig
begäran.
Blanketten sänds till
CESÅ, Plan 1
Landstingets resurscentrum
751 85 Uppsala