Schizophrenia Spectrum! and Other Psychotic Disorders SANCHAI KULADEE! Department of Psychiatry Ramathibodi 2014 ! Schizotypal (Personality) Disorder! ! Delusional Disorder! ! Brief Psychotic Disorder! ! Schizophreniform Disorder! ! Schizophrenia! ! Schizoaffective Disorder! ! Substance/Medication-Induced Psychotic Disorder! ! Psychotic Disorder Due to Another Medical Condition! ! Catatonia! ! Other Specified/Unspecified Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders Schizophrenia Schizoaffective! disorder Attenuated psychosis! syndrome Delusional! disorder Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders Emil Kraepelin! (1856-1926) Eugen Bleuler! (1857-1939) Kurt Schneider! (1887-1967) Case Scenario 1 • ชายหนุ่มโสด 31 ปี ขณะนี้ว่างงาน ช่วง 1 ปีนี้ มีความคิดหมกมุ่น ว่ามีมนุษย์ต่างดาวแอบเอา chip computer มาใส่ไว้ในสมอง และมนุษย์ต่างดาวสามารถควบคุมให้ทำพฤติกรรมต่างๆได้ผ่าน ทาง chip • มารดาเล่าว่า 2 เดือนนี้ ลูกชายมักมีพฤติกรรมแปลกๆ เอาถังใส่ น้ำแข็งมาราดตัวทั้งที่ใส่เสื้อผ้าอยู่ หมกมุ่นกับการเขียน 20 เรื่อง เกี่ยวกับตัวเอง ส่งไปให้คนต่างๆ บอกว่ามนุษย์ต่างดาวบังคับให้ ทำ หากไม่ทำมนุษย์ต่างดาวจะเลิก update antivirus ใน chip ทำให้สมองถูกทำลาย ไม่เคยมีหูแว่วหรือเห็นภาพหลอน ยัง ดูแล ADL ได้ตามปกติ What is the Diagnosis? 1. Schizophrenia! 2. Delusional disorder! 3. Schizotypal personality disorder! 4. ขอ rule out organic ก่อน DSM-IV-TR DSM-5 : Schizophrenia : Schizophrenia A. Two (or more) of the following, each present for a ! !significant portion of time during a 1-month period At least one of these must be (1 ), (2), or (3): 1. Delusions. 1 2. Hallucinations. 3. Disorganized speech 4. Grossly disorganized or catatonic behavior. 5. Negative symptoms Note : Only one criterion A symptom is required if ! ! - Bizzare delusion! 2 Note : Deleted ! ! - Schneiderian first-rank auditory hallucinations Characteristic Symptoms 2 DSM-IV Schizophrenia Sample size Database 1 Criterion A by virtue of single Patients without bizarre delusion or delusion, hallucination, “Schneiderian first-rank” or disorganized speech hallucination Peralta and Cuesta (1999) 358 5 (1.4%) 7 (1.9%) Allardyce et al. (2007) 113 0 (0.0%) 4 (3.5%) Shinn et al. (2013) 325 7 (2.1%) — Tandon et al. (2013) 221 1 (0.4%) 3 (1.4%) Tandon, R., Gaebel, W., Barch, D., Bustillo, J., Gur, R., Heckers, S., Malaspina, D., Owen, M.J., Schultz, S., Tsuang, M.T., Van Os, J., Carpenter, W., 2013. Definition and description of schizophrenia in the DSM-5. Schizophr. Res. 150 (1), 3–10. Schizophrenia Subtypes 731 DSM-IV Schizophrenia Patients 6%3% • 9% • • • 82% • Paranoid Disorganized Undifferentiated Residual • socio-demographic environmental risk factors prior psychiatric Hx cognitive biological markers course of illness “No significant differences” Korver-Nieberg, N., Quee, P.J., Boos, H.B., Simons, C.J., 2011. The validity of the DSM-IV diagnostic classification system of non-affective psychosis. Aust. N. Z. J. Psychiatry 45, 1061–1068. Changes of Schizophrenia Changes Rationale 1. Characteristic symptoms • improve reliability for diagnosis 2. Elimination of special attribution • nonspecificity of Schneiderian symptoms! poor reliability in distinguishing bizarre from nonbizarre delusions • 3. Elimination of subtypes • • low diagnostic stability! do not exhibit distinctive patterns of treatment response and longitudinal course DSM! IV-TR! ! S C A N ! 2 in 5 Psychotic Patients DSM! IV-TR! ! S C A N ! Non-Schizophrenia N O T E “What are! Your Opinions?” DSM! 5! ! S C A N ! 2 in 5 Non-Schizophrenia DSM-5 : Dimensional Assessments Clinician-Rated Dimensions of Psychosis Symptom Severity! (DSM-5 pp.742-744) Clinician-Rated Dimensions of Psychosis Symptom Severity! (DSM-5 pp.742-744) Schizophrenia Mood disorders Schizoaffective Disorder Year Schizoaffective Disorder diagnoses 1952 Schizophrenic reaction, Schizo-affective type 1968 Schizophrenia, Schizo-affective type, excited Schizophrenia, Schizo-affective type, depressed 1980 Schizo-affective Disorder! No operational diagnostic criteria DSM III-R 1987 Schizoaffective Disorder - Bipolar Type - Depressive Type Introduces 4 diagnostic criteria DSM-IV 1994 Mixed subtype of Bipolar Type added No change of diagnostic criteria DSM-IV-TR 2000 No change DSM I DSM II DSM III Schizoaffective Disorder in prior DSM editions DSM-IV-TR : Schizoaffective disorder A. There is either a major depressive/manic/mixed episode with symptoms that meet Criterion A for schizophrenia. B. During the same period of illness. Delusions or hallucinations for at least 2 weeks in the absence of prominent mood symptoms. C. Symptoms that meet criteria for a mood episode are present for a substantial portion of the total duration of the active and residual periods of the illness. Substantial??? 10% 50% 90% 50% 30% 70% Poor Diagnostic Reliability!! 30% 70% 2 Years Stability of Diagnosis 6 month 160 145 Number of Patients 120 133 92% 24 month 141 117 83% 103 80 76 74% 40 33 36% 12 0 Schizophrenia Bipolar disorder MDD Schizoaffective Schwartz JE, Fennig S, Tanenberg-Karant M, Carlson G, Craig T, Galambos N, et al. Congruence of diagnoses 2 years after a first-admission diagnosis of psychosis. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:593-600. DSM-5 : Schizoaffective disorder A. There is either a major mood episode concurrent with Criterion A of schizophrenia B. Delusions or hallucinations for 2 weeks in the absence of a major mood episode during the lifetime of the illness. C. Symptoms that meet criteria for a major mood episode are present for the majority of the total duration of the active and residual portions of the illness. Mood Episode at least 50% DELUSIO NAL DIS ORDER “Erroneous Beliefs” “Fixed, False Beliefs” DSM-IV-TR : Delusional disorder A. Nonbizarre delusions of at least 1 month’s duration.! B. Criterion A for Schizophrenia has never been met. C. Apart from the impact of the delusion(s) or its ramifications, functioning is not markedly impaired and behaviour is not obviously odd or bizarre. Case Scenario 2 • น.ส.ทราย อายุ 25 ปี มีอาการเครียด นอนไม่หลับมา 3 เดือน • ช่วง 3 เดือนนี้ รู้สึกเครียดมาก เรื่องที่แม่เลี้ยงคิดวางแผนวางยา เจ้าคุณปู่ให้ค่อยๆเสียชีวิต และแอบปลอมแปลงพินัยกรรมเจ้า คุณปู่ เพื่อฮุบสมบัติ 1 พันล้านให้ตัวแม่เลี้ยงและลูกสาวของแม่ เลี้ยง รู้สึกเครียดกังวล หมกมุ่นกับการค้นหาพินัยกรรมปลอมที่ แม่เลี้ยงทำขึ้นมา • น.ส.ทราย พยายามแจ้งตำรวจหลายครั้ง แต่เจ้าหน้าที่ไม่รับแจ้ง และต่อว่าว่าเธอดูละครมากไป จึงได้ไปปรึกษาเพื่อนสนิท เพื่อน ไม่ได้ให้ความเห็นใดๆ นอกจากบอกว่า “แกไปหาหมอเหอะ” ทรายมี Delusion หรือไม่??? 1. Yes! 2. NO! 3. ขอโทรถามเจ้าคุณปู่ก่อน Definition of Delusions • Delusions : Fixed beliefs that are not amenable to change • Bizarre delusions : Clearly implausible and not understandable to same-culture peers and do not derive from ordinary life experiences. Case Scenario 3 • ชายโสดอายุ 25 ปี เชื่อว่าตัวเองเป็น “ผู้ถูกเลือก” ขององค์กรลับ เพื่อนำร่างไปวิจัยพัฒนาศักยภาพมนุษย์ • มีอาการหวาดระแวงว่าตัวเองถูกติดตามโดยชายชุดดำจาก องค์กรลับ โดยชายชุดดำมีจำนวนนับสิบๆคน แต่ละคนมีใบหน้า และบุคลิกลักษณะเหมือนกันหมด รู้สึกหวาดกลัวมาก เก็บตัวอยู่ แต่ในห้อง ไม่ไปทำงาน ไม่พูดคุยกับใคร Bizarre or Nonbizarre Delusion? 1. Bizarre! 2. Nonbizarre Too Strange to Be Hunted by Hundreds of Agent Smiths? DSM-IV-TR DSM-5 : Delusional : Delusional disorder disorder No requirement of Nonbizarre presence of one(or with a A. The Nonbizarre delusions of atmore) least delusions 1 month’s duration.! duration of 1 month or longer. B. Criterion A for Schizophrenia has never been met. C. Apart from the impact of the delusion(s) or its ramifications, functioning is not markedly impaired and behaviour is not obviously odd or bizarre. Case Scenario 4 • ชายหนุ่มโสด 31 ปี ขณะนี้ว่างงาน ช่วง 1 ปีนี้ มีความคิดหมกมุ่น ว่ามีมนุษย์ต่างดาวแอบเอา chip computer มาใส่ไว้ในสมอง และมนุษย์ต่างดาวสามารถควบคุมให้ทำพฤติกรรมต่างๆได้ผ่าน ทาง chip • มารดาเล่าว่า 2 เดือนนี้ ลูกชายมักมีพฤติกรรมแปลกๆ เอาถังใส่ น้ำแข็งมาราดตัวทั้งที่ใส่เสื้อผ้าอยู่ หมกมุ่นกับการเขียน 20 เรื่อง เกี่ยวกับตัวเอง ส่งไปให้คนต่างๆ บอกว่ามนุษย์ต่างดาวบังคับให้ ทำ หากไม่ทำมนุษย์ต่างดาวจะเลิก update antivirus ใน chip ทำให้สมองถูกทำลาย ไม่เคยมีหูแว่วหรือเห็นภาพหลอน ยัง ดูแล ADL ได้ตามปกติ ตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติ ก่อน หน้า 1 ปีนี้พฤติกรรมปกติดี What is the Diagnosis? 1. Schizophrenia! 2. Delusional disorder Attenuated Psychosis Syndrome Pathophysiology of Schizophrenia “Normal Pruning” “Over Pruning” Model based on Falloon (1992) and McGlashan & Hoffman (2000). Early Detection ! & Prevention • excessive suspiciousness • perceptual abnormalities • attention & concentration problems • reduced motivation • abnormal psychomotor • neurologic soft signs Early models of Psychosis (Hoffman&McGlashan 1993) Outcomes of Psychosis high-risk state 30% convert to Psychotic Disorders Attenuated Psychosis Syndrome (APS) Proposed Criteria A. At least one of the following symptoms is present in attenuated form with sufficient severity and/or frequency to warrant clinical attention: 1. Delusions. 2. Hallucinations. 3. Disorganized speech. B. Symptom(s) must have been present at least once per week for the past month. C. Symptom(s) must have begun or worsened in the past year. D. Symptom(s) is sufficiently distressing and disabling to the individual to warrant clinical attention. E. Symptoms(s) is not better explained by another mental disorder. F. Criteria for any psychotic disorders have never been met. APS controversial rationale • Outcomes : minority of persons convert to psychotic disorders! • Other psychiatric comorbidity : distress is related to APS or “comorbid” mental disorders! • Stigma & Inappropriate antipsychotic utilization Enjoy Reading DSM-5! … THANK YOU