ﻣـﺪﻳﺮﻳـﺔ اﻟـﻤـﻨـﺨـﺮﻃـﻴــﻦ Direction des Affiliés ﻃـــــﻠــــﺐ اﻟــــﺘـــــﺴـــــﺠــــﻴـــــــﻞ DEMANDE D’IMMATRICULATION Réf. : 321-1-06 : ﻣﺮﺟﻊ رﻗﻢ ﻳـﻤـﻸ ﺑـﺤـﺮوف ﺑــﺎرزة A remplir en lettres capitales : اﻻﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ Nom : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____| Prénom : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____| : اﻻﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼﻲ N° CIN : |___|___|___|___|___|___|___|___| : رﻗﻢ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔDate de naissance : Sexe* : M ذآﺮ أﻧﺜﻰ F : اﻟﺠﻨﺲ . ج. ض. و.ﺧﺎص ﺑﺎﻟﺺ Réservé à la CNSS اﻟﺼﻮرة Photo |___|___|___|___|___|___|___|___| : ﺗﺎرﻳﺦ اﻻزدﻳﺎد Nationalité : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| : اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ اﻟﻌﻨﻮان اﻟﺸﺨﺼﻲ اﻟﺤﺎﻟﻲ Adresse Personnelle Actuelle |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|____|____| |___|___|___|___|___|___|___|___|___| N° d’immatriculation رﻗـﻢ اﻟــﺘـﺴـﺠــﻴــﻞ اﻟﻮآﺎﻟﺔ AGENCE |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|____|____| Commune : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| Ville : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____| : اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ Code postale : |____|____|____|____|____| : اﻟﺮﻣﺰ اﻟﺒﺮﻳﺪي Reçu le : |___|___|___|___|___|___|___|___| اﻟــﺘـﻌــﺮﻳﻒ اﻟــﺒــﻨــﻜــﻲ Identification bancaire Banque du salarié : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____| Agence banque : : اﻟﺠﻤﺎﻋﺔ : ﺑﻨﻚ اﻷﺟﻴﺮ Visa et cachet de l’Agence |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____| : اﻟﻮآﺎﻟﺔ اﻟﺒﻨﻜﻴﺔ RIB : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| : آﺸﻒ اﻟﺤﺴﺎب اﻟﺒﻨﻜﻲ Numéro d’immatriculation ( remplir la (les) cases concernées selon le cas) Père اﻷب Mère |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (رﻗـﻢ اﻟــﺘــﺴـﺠـﻴــﻞ )ﻣﻞء اﻟﺨﺎﻧﺔ او اﻟﺨﺎﻧﺎت ﺣﺴﺐ آﻞ ﺣﺎﻟﺔ اﻷم Tuteur |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Je soussigné, déclare ne pas avoir été déjà immatriculé à la caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) Fait à : …………………..…… :ﺑـــ اﻟﻮﺻﻲ Conjoint |___|___|___|___|___|___|___|___|___| اﻟﺰوج |___|___|___|___|___|___|___|___|___| أﻧﺎ اﻟﻤﻮﻗﻊ أﺳﻔﻠﻪ أﺻﺮح أﻧﻪ ﻟﻢ ﻳﺴﺒﻖ ﻟﻲ أن ﺳﺠﻠﺖ ﺑﺎﻟﺼﻨﺪوق اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﻀﻤﺎن (. ج. ض. و. اﻻﺟﺘﻤﺎع )صTransmis à la DMG le : Le : ……………………………:ﻓﻲ Signature du salarié(e) (إﻣـﻀـﺎء اﻷﺟﻴﺮ)ة |___|___|___|___|___|___|___|___| ﺧــﺎص ﺑـﺎﻟــﻤــﺸــﻐــﻞ Réservé à l’employeur REJET Nom ou raison sociale : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|____|____| : اﺳــﻢ اﻟــﻤـﺸــﻐـﻞ | ____|____|____|____|____|____|____| Numéro d’affiliation : L’employeur certifie que les cotisations ont été prélevées à partir du : |____|____|____|____|____|____|____|____| Fait à : …………………..…… :ﺑـــ : رﻗــﻢ اﻻﻧﺨﺮاط ﻳـﺸـﻬـﺪ اﻟـﻤﺸﻐﻞ أن واﺟﺒﺎت اﻻﺷـﺘـﺮاآﺎت : ﻗــﺪ اﻗــﺘــﻄـﻌــﺖ اﺑــﺘــﺪاء ﻣــﻦ Date : |___|___|___|___|___|___|___|___| Visa et cachet de la Hiérarchie Le : ……………………………:ﻓﻲ Signature et cachet de l’employeur ﺗـﻮﻗـﻴـﻊ و ﺧـﺘـﻢ اﻟـﻤـﺸـﻐـﻞ Voir motif (s) au verso * Cocher la case correspondante . Indice de révision : 02 * وﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ ﻓﻲ اﻟﺨﺎﻧﺔ اﻟﻤﻄﺎﺑﻘﺔ أﻧﻈﺮ إﻟﻰ اﻟﺨﻠــﻒ Voir au verso اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻤﺼﺎﺣﺒﺔ ﻟﻄﻠﺐ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ Pièces à joindre à la demande d’immatriculation - 2 photo d’identité. ﺻﻮرﺗﺎن ﺷﻤﺴﻴﺘﺎن إﺣﺪاهﻤﺎ ﻣﻮﺿﻮﻋﺔ ﻓﻲ اﻟﻤﺤﻞ اﻟﻤﺨﺼﺺ- - Copie de la CIN ou extrait d’acte de naissance. ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ أو ﻋﻘﺪ اﻻزدﻳﺎد اﻟﺰوج( ﺣﺴﺐ اﻟﺤﺎﻟﺔ، اﻟﻮﺻﻲ، اﻷم،) اﻷب.ج. ض.و. ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﺑﺎﻟﺺ- - Copie de la carte CNSS (père, mère, tuteur, conjoint) selon le cas : ﺗﻨﺒﻴـــﻪ هﺎم AVIS IMPORTANT . ج. ض. و. إن رﻗﻢ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﻳﻌﺘﺒﺮ آﺘﻌﺮﻳﻒ ﻟﻜﻢ ﻟﺪى اﻟﺺ- أ a- le numéro d’immatriculation, constitue votre identification à la CNSS b- En cas de changement d’employeur, le numéro d’immatriculation doit être communiqué à votre nouvel employeur qui est tenu par la loi de vous déclarer à la CNSS, ce numéro doit être conservé comme votre unique identification au cours de toute votre vie active, il est dans votre intérêt de vous abstenir de vous faire immatriculé une seconde fois. ﻳﺠﺐ اﻻدﻻء ﺑﺮﻗﻢ ﺗﺴﺠﻴﻠﻜﻢ ﻟﻤﺸﻐﻠﻜﻢ اﻟﺠﺪﻳﺪ اﻟﺬي هﻮ ﻣﺠﺒﺮ ﻗﺎﻧﻮﻧﻴﺎ، ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺗﻐﻴﻴﺮ ﻣﺸﻐﻠﻜﻢ-ب آﻤﺎ ﻳﺠﺐ اﻻﺣﺘﻔﺎظ ﺑﻬﺬا اﻟﺮﻗﻢ آﺘﻌﺮﻳﻒ وﺣﻴﺪ ﻃﻴﻠﺔ. ج. ض. و.ﺑﺘﺼﺮﻳﺢ أﺟﻮرآﻢ ﻟﺪى اﻟﺺ .ﺣﻴﺎﺗﻜﻢ اﻟﻌﻤﻠﻴﺔ و ﻣﻦ ﻣﺼﻠﺤﺘﻜﻢ اﻻﻣﺘﻨﺎع ﻋﻦ اﻟﻘﻴﺎم ﺑﺎﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﻣﺮة ﺛﺎﻧﻴﺔ . ج. ض. و. إن اﻻﺳﺘﻔﺎدة ﻣﻦ اﻟﺘﻌﻮﻳﻀﺎت ﻣﺮهﻮﻧﺔ ﺑﺎﻟﺘﺼﺮﻳﺢ اﻟـﻤﻨـﺘﻈـﻢ ﻷﺟﻮرآﻢ ﻟﺪى اﻟﺺ-ج c- Vos droit aux prestations sont conditionnés par les déclarations régulières à la CNSS de vos salaires mensuels. Assurez-vous que votre employeur vous déclare régulièrement à la CNSS. Dans le cas où vous n’êtes pas immatriculé et déclaré à la CNSS, faites une requête (écrite ou orale) auprès de l’agence CNSS la plus proche. ﻣﻦ اﻟﻮاﺟﺐ أن ﺗﺘﺄآﺪوا أن ﻣﺸﻐﻠﻜﻢ ﻳﺼﺮح ﺑﺄﺟﻮرآﻢ ﺑﺼﻔﺔ ﻣﻨﺘﻈﻤﺔ و ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻋﺪم ﺗﺴﺠﻴﻠﻜﻢ،ﻟﺬا ﻣﻦ ﺣﻘﻜﻢ ﺗﻘﺪﻳﻢ ﺷﻜﺎﻳﺔ )آﺘﺎﺑﻴﺔ أو ﺷﻔﺎهﻴﺔ( ﻟﺪى أﻗﺮب. ج. ض. و.أو اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ﺑﺄﺟﻮرآﻢ ﻟﺪى اﻟﺺ .وآﺎﻟﺔ ﻟﻠﺼﻨﺪوق رﻓﺾ اﻟﻄﻠﺐ REJET* Demande d’immatriculation rejetée pour le (s) motif (s) coché (s) ci-dessous. Manque cachet et signature de l’affilié .ﺗـﻢ رﻓـﺾ ﻃـﻠـﺐ اﻟـﺘـﺴـﺠـﻴـﻞ ﻟﻠـﺴـﺒـﺐ أو اﻷﺳـﺒـﺎب اﻵﺗـﻴـﺔ ﻏﻴﺎب ﺧـﺘـﻢ و ﺗـﻮﻗـﻴـﻊ اﻟـﻤـﺸـﻐـﻞ Manque raison sociale et numéro d’affiliation ﻏﻴﺎب ﻋﻨﻮان و رﻗﻢ إﻧﺨﺮاط اﻟـﻤـﺸـﻐـﻞ Manque date d’embauche ﻏﻴﺎب ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺘﻮﻇﻴﻒ Manque signature du salarié ﻏﻴﺎب ﺗـﻮﻗـﻴـﻊ اﻷﺟـﻴـﺮ Manque pièces justificatives ou pièces non conformes Salarié déjà immatriculé sous le n°………………………………… ﻋـﺪم اﻹدﻻء ﺑﻮﺛﺎﺋﻖ اﻹﺛﺒﺎت أو و ﺛﺎ ﺋﻖ ﻏﻴﺮ ﻣﻄﺎﺑﻘﺔ …………………………………رﻗﻢ أﺟﻴﺮ ﺳﺒﻖ ﻟﻪ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﺗﺤﺖ .*ﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﺨﺎﻧﺔ اﻟﻤﻄﺎﺑﻘﺔ * Cocher la case correspondante. Réf. : 321-1-06 : ﻣﺮﺟﻊ رﻗﻢ
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