Dr. John D. Barge, State School Superintendent 작 성 일 : _________________________ 학 군 : ___________________________ 학부모 직업 설문조사 귀 하 의 자 녀 가 Title I, Part C에 따 라 추 가 서 비 스 를 받 을 자 격 이 되 는 지 여 부 를 결 정 하 기 위 해 이 양 식 을 작성하여 주십시오. 지난 3년 동안 귀하의 가족이 일하기 위해 다른 주, 카운티 또는 주로 이사한 적이 있습니까? £ 예 £ 아니오 이사한 적이 있다면, 귀하의 가족이 거주하는 도시/타운에 도착한 날은 언제입니까? ________________________________________ 지난 3년 동안 귀하의 직계 가족 중 정규직이건 계약직이건 다음 직업 중 하나에 관련된 사람이 있습니까? (해당되는 곳에 모두 체크하세요.) £ 1) 농업, 토마토, 호박, 포도, 양파, 딸기, 블루베리 등의 야채 또는 과일 재배/수확. £ 2) 나무(펄프재)의 식수, 재배 또는 벌채/ 솔잎 수거 £ 3) 농산물 가공/포장 £ 4) 낙농/가금/축산 £ 5) 정육/육류가공/해산물 £ 6) 어업 또는 양어장 £ 7) 기타 (직업을 적어 주세요): ____________________________________________________________________ 학생 성명 ____________________________________ 학교 명 _____________________________ 학년 __________________ ____________________________________ _____________________________ __________________ ____________________________________ _____________________________ __________________ ____________________________________ _____________________________ __________________ 학부모 또는 보호자 성명 _________________________________________________________________________ 현 주소: ____________________________________________________________________________________ 도시: _______________ 주: __________ 우편번호: _______________ 전화: ________________________________ 감사합니다! 이 양식을 학교에 제출하여 주십시오. 이 설문조사에 대한 답변은 귀하의 자녀가 Title I, Part C 프로그램에 의한 보조 서비스를 받을 자격이 있는지를 결정하는데 도움이 됩니다. 학교/학군에 대한 통지: 위의 질문에 “예”라고 답변하고 그리고 항목 1에서 7번 중 하나 이상의 박스에 체크 표시가 되어 두 가지 모두 해당되는 경우, 이 양식을 귀 학교/학군의 이주 연락관(migrant liaison) 또는 이주 담당자(migrant contact )에게 이 양식을 제공하십시오. 원본을 학생 기록 에철하십시오. 미자금지원(컨소시엄) 시스템은 학부모 직업 설문조사지를 귀 학군에 해당되는 이주교육청(Migrant Education Program, MEP)에 팩스로 보내야 합니다. 이 양식에 대하여 추가 질문이 있는 경우, 귀 학군에 해당되는 MEA에 문의하십시오. 지역 1 - GaDOE Region 1 MEP, P . 0 . B o x 7 8 0 , 2 0 1 W e s t L e e S t r e e t B r o o k l e t , G A 3 0 4 1 5 무료전화 (800) 621- 5 2 1 7 팩스 (912) 842- 5 4 4 0 지역 2 – GaDOE Region 2 MEP, 2 2 1 N . R o b i n s o n S t r e e t , L e n o x , G A 3 1 6 3 7 무료전화 (86 6 ) 5 0 5 - 3 1 8 2 팩스 (229) 546- 3 2 5 1 “Making Education Work for All Georgians” 1854 Twin Towers East • 205 Jesse Hill Jr. Drive • Atlanta, GA 30334 • www.gadoe.org An Equal Opportunity Employer Dr. John D. Barge, State School Superintendent School District: ___________________________ Date Completed: _________________________ Parent Occupational Survey Please complete this form to determine if your child(ren) qualify to receive additional services under Title I, Part C Has your family moved in order to work in another city, county, or state, in the last three (3) years? £ Yes £ No If so, what is the date your family arrived in the city/town you reside? ________________________________________ Has anyone in your immediate family been involved in one of the following occupations, either full or part-time or temporarily during the last three (3) years? (Check all that apply) £ 1) Agriculture; planting/picking vegetables or fruits such as tomatoes, squash, grapes, onions, strawberries, blueberries, etc. £ 2) Planting, growing, or cutting trees (pulpwood)/raking pine straw £ 3) Processing/packing agricultural products £ 4) Dairy/Poultry/Livestock £ 5) Meatpacking/Meat processing/Seafood £ 6) Fishing or fish farms £ 7) Other (Please specify occupation): ____________________________________________________________________ Name of Student(s) ____________________________________ Name of School _____________________________ Grade __________________ ____________________________________ _____________________________ __________________ ____________________________________ _____________________________ __________________ ____________________________________ _____________________________ __________________ Names of Parent(s) or Legal Guardian(s) ______________________________________________________________ Current Address: ____________________________________________________________________________________ City: _______________ State: __________ Zip Code: _______________ Phone: ________________________________ Thank You! Please return this form to the school The answers to this survey will help determine if your child(ren) are eligible to receive supplemental services from the Title I, Part C Program. Note for the school/district: When both “yes” and one or more of the boxes from 1 to 7 is/are checked, please give this form to the migrant liaison or migrant contact for your school/district. Please file original in student’s records. Non-funded (consortium) systems should fax occupational parent surveys to the regional MEP office serving their district. For additional questions regarding this form, please call the MEP office serving your district: GaDOE Region 1 MEP, P.0. Box 780, 201 West Lee Street Brooklet, GA 30415 Toll Free (800) 621-5217 Fax (912) 842-5440 GaDOE Region 2 MEP, 221 N. Robinson Street, Lenox, GA 31637 Toll Free (866) 505-3182 Fax (229) 546-3251 “Making Education Work for All Georgians” 1854 Twin Towers East • 205 Jesse Hill Jr. Drive • Atlanta, GA 30334 • www.gadoe.org An Equal Opportunity Employer