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Korean Journal of Pediatrics Vol. 47, No. 3, 2004
□증
례□
1)
영아기에 발견된 비타민 D 중독에 의한 고칼슘혈증 3례
울산대학교 의과대학 서울아산병원 소아과
최진호·염미선·한혜원·박영서
Three Cases of Hypercalcemia Due to
Vitamin D Intoxication in Infancy
Jin-Ho Choi, M.D., Mi-Sun Yum, M.D., Hyewon Hahn, M.D. and Young Seo Park, M.D.
Department of Pediatrics, Asan Medical Center, College of Medicine,
Ulsan University, Seoul, Korea
Hypercalcemia in infancy is an uncommon disorder but has a potential of serious sequelae. Therefore, infants with hypercalcemia must be promptly investigated and need urgent management. We report three cases of infantile hypercalcemia caused by vitamin D intoxication, emphasizing diagnostic
investigations and the course of treatment. The first and the second cases were thought to be vitamin D intoxication without doubt, and were presented with a low parathyoid hormone(PTH) level
and increased 25-hydroxyvitamin D3(25(OH)D3). The third case, which was hypotonic and accompanied with chromosomal anomaly, showed relatively low PTH and elevated 25(OH)D3. The first and
the third case presented with poor oral intake and a failure to thrive. The second case was asymptomatic and founded incidentally by routine laboratory tests during treatment of the underlying disease. The hypercalcemia of three patients improved after a change of the formula milk with short
term medication, lowering serum calcium. Thus we suspect that infants with hypercalcemia have a
vitamin D intoxication caused by formula milk. This report describes three cases of hypercalcemia in
infancy induced by vitamin D intoxication, a with review of the literature. (Korean J Pediatr 2004;
47:332-337)
Key Words : Hypercalcemia, Infant, Vitamin D intoxication, Poisoning
4)
대부분이 무증상이어서 임상 양상으로 진단하기는 어렵다 .
서
저자들은 영아기에 식이에 의해 유발된 비타민 D 중독에 의
론
한 고칼슘혈증 3례를 경험하였는데 아직까지 국내에 보고된 바
고칼슘혈증을 일으킬 수 있는 원인으로는 부갑상선 기능 항진
증, 비타민 D 과다, 칼슘 섭취 증가, 신장에서의 칼슘 재흡수 증
가 없어 이 환자들의 진단 및 치료 과정을 문헌 고찰과 함께 보
고하고자 한다.
가, 골 용해, Williams 증후군 등이다. 증상은 구갈, 탈수, 다뇨,
증
구토, 식욕 부진, 성장 부전 등의 비특이적인 양상으로 나타나므
례
로 임상적으로 진단하기는 쉽지 않고, 진단을 위해 혈액 검사가
1)
증 례 1
요구된다 . 고칼슘혈증을 보인 환자에서는 신속한 치료를 요하며
치료가 지연될 경우 일부에서는 신 석회화증, 신결석증, 신부전
환 아 : 양○원, 8개월, 여아
등의 신장계 합병증과 혼수, 부정맥 등의 심각하고 치명적인 합
주 소 : 수유량 감소, 체중 감소
병증을 초래할 수 있어 조기 진단 및 적절한 치료가 매우 중요하
＋1
현병력 : 재태 연령 40 주에 체중 2,680 g(3-10 백분위수)으
2, 3)
다고 할 수 있다
. 특히 영아에서의 고칼슘혈증은 매우 드물고
접수 : 2003년 9월 25일, 승인 : 2003년 11월 14일
책임저자 : 박영서, 울산대학교 의과대학 서울아산병원 소아과
Correspondence : Young Seo Park, M.D.
Tel : 02)3010-3376 Fax : 02)473-3725
E-mail : yspark＠amc.seoul.kr
로 제왕 절개술로 출생하였으며 주산기에는 별다른 문제가 없었
다. 출생 후 3개월까지 모유 수유를 하였고 생후 3개월까지는
수유가 잘 진행되고 체중이 잘 늘었으나, 3개월경 모유에서 분
유로 바꾸면서 하루에 600 mL 정도로 먹는 양이 약간 감소하였
다. 생후 6개월부터 시판 중인 이유식과 흰죽, 과일로 이유식을
- 332 -
Korean J Pediatr : 제 47 권 제 3 호 2004년
시작하였고 이유식을 시작한 뒤 먹는 양이 더 줄어들었으며 분
(25(OH)D3)
유와 이유식을 합하여 하루에 약 400 mL 정도만 먹었다. 내원
(OH)2D3) 93.2 pg/mL이었다. 소변 검사상 적혈구 21-30/HPF,
전 2-3개월 동안 체중이 6.7 kg에서 5.5 kg으로 감소하였으며,
요중 칼슘/크레아티닌 비는 0.85였다.
내원 일주일 전부터 38℃의 발열이 지속되면서 기침, 콧물, 가래
가 동반되고 활동량이 감소하여 입원하였다.
>103
ng/mL,
1,25-dihydroxyvitamin
D3(1,25
방사선 소견 : 손목 X-선 검사에서 용해성 골 병변은 보이지
않았으며 신장초음파 검사상 양측 신장의 신 석회화증 소견을
발달력 : 운동 발달은 정상 범위였다.
보였다(Fig. 1).
진찰 소견 : 체중 5.5 kg(3 백분위수 미만), 신장은 69.8
치료 및 경과 : 제 2병일에 생리 식염수와 이뇨제를 투여하기
cm(3-10 백분위수), 두위는 41 cm(3 백분위수 미만)이었다. 활
시작하였으며 식이는 분유와 이유식을 병행하였으나 고영양 식
력 징후는 혈압 83/59 mmHg, 체온은 38℃, 맥박수 160회/분,
이를 위해 이유식의 양을 점차 늘렸다. 제 7병일에 혈청 칼슘
호흡수 32회/분으로 측정되었다. 환아는 만성 병색이었으며 보채
12 mg/dL로 상승하여 bisphosphonate제제인 etidronate diso-
고 있었다. 두경부, 흉부, 복부 진찰에서 이상 소견은 관찰되지
dium(dinol ) 10 mg/kg/day를 복용하기 시작하였고 제 10병일
않았다. 신경학적 검사상 특이 소견 없었다.
에는 혈청 칼슘 11.5 mg/dL로 고칼슘혈증이 지속되어 etidro-
검사 소견 : 말초 혈액 검사상 혈색소 12.4 g/dL, 백혈구
3
3
Ⓡ
nate를 20 mg/kg/day로 증량하였으나 혈청 칼슘은 감소되지
16,100/mm , 혈소판 406,000/mm 였으며 생화학 검사상 칼슘
않아 prednisolone(PD)(1 mg/kg/day)을 추가하였고 제 13병일
12.5 mg/dL, 인 3.4 mg/dL, 이온화 칼슘 6.1 mg/dL, 알칼리성
에 etidronate는 중단한 뒤 혈청 칼슘이 9.7 mg/dL로 감소되어
인산 분해 효소(alkaline phosphatase) 143 IU/L, 혈중 요소 질
퇴원하였다.
소 21 mg/dL, 크레아티닌 0.5 mg/dL, 총 단백 6.4 g/dL, 혈당
퇴원 후 경과 : 퇴원 후 PD을 지속적으로 투여하였으며 분유
112 mg/dL, 콜레스테롤 141 mg/dL, 알부민 3.5 g/dL, 나트륨
의 양은 줄이고 이유식을 점차 늘렸다. 퇴원 6일째 혈청 칼슘
138 mEq/L, 칼륨 4.3 mEq/L이었다. 갑상선 기능 검사상 free
10.8 mg/dL, 25(OH)D3 188 ng/mL이었다. 발병 2개월 후 칼
T4 1.5 ng/dL, TSH 2.1 µU/mL이었다. 부갑상선 호르몬(para-
슘/인 10.2/3.4 mg/dL, PTH 15.9 pg/mL, 25(OH)D3 130.4
thyroid hormone, PTH) <3.0 pg/mL, 25-hydroxyvitamin D3
ng/mL이었으며 PD은 중단하였다. 발병 5개월 후 분유 수유는
Fig. 1. Kidney ultrasonography of case 1 showed diffuse echogenic lesions in medulla portion of right
(A) and left (B) kidneys, which is the finding of nephrocalcinosis(arrowhead).
Table 1. Serial Serum Levels of Calcium, Phosphorus, Parathyroid Hormone and 25-Hydroxyvitamin D3 of Each Patient
Case 1
Case 2
Case 3
*
*
Time after diagnosis
Calcium, mg/dL
Phosphorus, mg/dL
PTH , pg/mL
25(OH)D3†, ng/mL
At diagnosis
2 months
5 months
At diagnosis
1 week
3 weeks
At diagnosis
3 months
6 months
12.9
10.2
9.5
12.5
11.4
9.7
18.0
10.2
9.9
3.4
3.4
4.5
7.2
6.8
4.2
4.6
2.4
4.4
<3.0
15.9
18.3
<3.0
<3.0
20.7
15.0
22.2
33.8
>103.0
130.4
72.8
222
133
104
>103.0
>154.0
98.8
PTH, parathyroid hormone(Normal Range, 10-65 pg/mL),
†
25(OH)D3, 25-hydroxyvitamin D3(Normal Range, 6.9-69.5 ng/mL)
- 333 -
최진호 외 3인 : 영아기에 발견된 비타민 D 중독에 의한 고칼슘혈증 3례
중단하고 이유식을 먹이고 있으며 칼슘/인 9.5/4.5 mg/mL,
주 소 : 수유량 감소, 변비
PTH 18.3 ng/mL, 25(OH)D3 72.8 ng/mL이었으며(Table 1),
현병력 및 과거력 : 재태 연령 34주에 체중 1,810 g(25-50 백
발병 7개월 후 체중 8.3 kg으로 증가되었고 추적 검사한 신장
분위수)으로 제왕 절개로 출생하였다. 출생 후 10일에 패혈증으
초음파 검사상 양측 신장의 신 석회화증은 변화 없었다.
로 진단 받고 2개월간 입원 치료 중 우신 형성부전이 발견되어
시행한 검사에서 우측 방광 요관 역류(grade III)가 발견되어 이
증 례 2
후 예방적 항생제를 복용하면서 추적 관찰 중이었다. 퇴원 후
환 아 : 김○수, 9개월, 남아
미숙아 분유에서 일반 분유로 변경하여 하루 600 mL 정도 먹으
주 소 : 고칼슘혈증
면서 지내오던 중, 내원 3개월 전부터 변비가 시작되어 점차 심
＋4
현병력 및 과거력 : 재태 연령 37 주, 출생 체중 2,174 g(10
해지고 내원 1개월 전부터는 먹는 양이 감소하였다. 외부 병원
백분위수 미만), 제왕 절개로 출생 후 후두부에 종괴가 발견되어
에 입원하여 혈액 검사에서 고칼슘혈증이 발견되어 생리 식염수
경과 관찰 중 종괴의 크기가 점점 증가하고 Kasabach-Merritt
와 이뇨제를 정주로 투여한 후 고칼슘혈증이 교정되고 먹는 양
2
증후군이 의심되어 인터페론(interferon)α-2a(3 MU/m )과 PD
이 증가하여 퇴원하였다. 내원 1주일 전부터 다시 먹는 양이 하
(2 mg/kg/day)을 투여하였다. 종괴의 크기가 줄지 않아 혈관
루 300 mL까지 감소하고 변비가 심해져 시행한 검사상 고칼슘
조영술을 시행하여 동정맥 기형(dural AV malformation)으로
혈증이 발견되어 생리 식염수와 이뇨제로 치료하였으나 교정되
판단되어 코일 색전술을 시행하였으며 인터페론은 중단하고, PD
지 않아 전원되었다.
은 감량하였다. 제 28병일에 코일 색전술을 시행하면서 금식하
다가 제 32병일부터 다시 식이를 진행하면서 병원에서 제공하는
발달력 : 내원 당시 목가누기가 불가능하였으며 의미있는 단어
는 말하지 못하였다.
분유를 먹기 시작하였다. 제 43병일에 특이 증상은 없었으나 혈
액 검사상 칼슘/인 12.5/7.2 mg/dL로 증가하였다.
진찰 소견 : 체중 6.9 kg(3 백분위수 미만), 신장은 70.7 cm(3
백분위수 미만), 두위는 41.5 cm(3 백분위수 미만)이었다. 활력
진찰 소견 : 체중은 8.7 kg(25 백분위수), 신장은 69.9 cm(3-
징후는 혈압 110/65 mmHg, 체온은 36.7℃, 맥박수 120회/분,
10 백분위수)이었다. 활력 징후는 혈압은 104/64 mmHg, 체온
호흡수 30회/분으로 측정되었다. 환아는 만성 병색이었으며 처져
36.4℃, 맥박수 120회/분, 호흡수 38회/분이었고 결막에 빈혈 소
있었다. 두경부, 흉부, 복부 진찰에서 이상 소견은 관찰되지 않
견은 없었으며 공막은 깨끗하였다. 흉곽은 대칭적으로 팽창하였
았다. 신경학적 검사상 의식은 명료하였으며 병적 반사는 없었으
으며 호흡음은 깨끗하였고 심음은 규칙적이었다. 복부는 부드러
나 사지의 근 긴장도는 감소되어 있었다.
검사 소견 : 말초 혈액 검사상 혈색소 12 g/dL, 백혈구 8,300/
웠으며 장음은 정상적으로 들렸고 간과 비장은 만져지지 않았다.
3
검사 소견 : 말초 혈액 검사상 혈색소 11.6 g/dL, 백혈구
3
3
mm , 혈소판 406,000/mm 이었다. 생화학 검사에서 칼슘 18.0
사지에 부종이나 기형은 없었다.
3
mg/dL, 인 4.6 mg/dL, 이온화 칼슘 7.1 mg/dL, 알칼리성 인산
5,600/mm , 혈소판 165,000/mm 였다. 생화학 검사상 칼슘 12.5
분해 효소 75 IU/L, 혈중 요소 질소 33 mg/dL, 크레아티닌 0.7
mg/dL, 인 7.2 mg/dL, 알칼리성 인산 분해 효소 105 IU/L, 혈
mg/dL, 총 단백 6.6 g/dL, 알부민 3.6 g/dL, 나트륨 134 mEq/
중 요소 질소 22 mg/dL, 크레아티닌 0.3 mg/dL, 총 단백 9.6
L, 칼륨 3.8 mEq/L, 요산 9.1 mg/dL, 혈당 112 mg/dL, 콜레스
g/dL, 알부민 4.8 g/dL, 혈당 83 mg/dL, 콜레스테롤 273 mg/
테롤 170 mg/dL이었다. 갑상선 기능 검사상 T3 134 ng/dL,
dL, 나트륨 137 mEq/L, 칼륨 4.2 mEq/L, AST/ALT 26/23
free T4 1.1 µU/mL, TSH 3.1 ng/dL였다. 입원 전 시행한
IU/L, 총 빌리루빈 0.6 mg/dL이었다. 갑상선 기능 검사상 T3
PTH 15 pg/mL, 25(OH)D3 >103 ng/mL, 1,25(OH)2D3 19.5
186 ng/dL, free T4 1.2 µU/mL, TSH 1.4 ng/dL였다. PTH
pg/mL이었다. 소변 검사상 현미경적 혈뇨는 없었고 24시간 소
<3.0 pg/mL, 25(OH)D3 222 ng/mL였으며 소변 검사상 적혈구
변 내 칼슘 배설량은 138.9 mg/day이었으며 요중 칼슘/크레아
11-20/HPF, 24시간 소변 내 칼슘 배설은 127 mg/day, 요중 칼
티닌 비는 0.4였다. 염색체 검사상 47,XY,＋psu idic(15)(q13)였
슘/크레아티닌 비는 0.73이었다. 신장 초음파 검사는 정상이었다.
으며 Prader-Willi/Angelman region(15q11.2-q13)의 형광 동소
치료 및 경과 : 고칼슘혈증이 증명된 지 1주일째 칼슘/인 11.4/
교잡법(fluorescent in situ hybridization, FISH)상 결실은 관찰
6.8 mg/dL, PTH <3.0 pg/mL, 25(OH)D3 133 ng/mL였으며,
되지 않았다.
비타민 D 과다에 의한 고칼슘혈증이 의심되어 평소 먹던 분유
방사선 소견 : 신장 초음파 검사상 양측 신장의 신 석회화증
로 변경하였다. 이후 혈청 칼슘치는 정상 범위로 감소되기 시작
소견을 보였으며 우측 신장의 크기가 3.7 cm이었으며 좌측 신장
하여 발병 3주 후 검사한 칼슘/인 9.7/4.2 mg/dL, PTH 20.7
은 8.0 cm이었다(Fig. 2). 뇌 자기 공명 영상은 전반적인 저산소
pg/mL, 25(OH)D3 104 ng/mL였다(Table 1).
성 손상이 의심되었다.
치료 및 경과 : 입원 후 생리 식염수와 이뇨제 투여를 시작하
증 례 3
였으며 분유는 타사 제품으로 변경하였다. 혈청 칼슘은 감소하는
환 아 : 이○환, 13개월, 남아
추세였으나 정상 범위로 교정되지 않아 제 5병일부터 PD(1
- 334 -
Korean J Pediatr : 제 47 권 제 3 호 2004년
Fig. 2. Kidney ultrasonography of case 3 showed increased echogenicity of both medullary portion,
which is the finding of nephrocalcinosis(arrowhead) and hypoplasia of right kidney. Right kidney size;
3.7 cm (A). Left kidney size; 8.0 cm (B).
mg/kg/day)을 투여하였으며 제 11병일부터 etidronate(10 mg/
증가되어 고칼슘혈증이 발생할 수 있는데 부갑상선 호르몬은 감
kg/day)를 추가하여 투여하였고 이후 혈청 칼슘이 10.5 mg/dL
소되고 혈청 인이 증가된다. 신장에서의 칼슘 재흡수가 증가된
로 감소하여 입원 2주 후 퇴원하였다.
경우는 부갑상선 세포의 칼슘 감지 수용체(calcium sensing re-
퇴원 후 경과 : 발병 3개월 후 칼슘/인 10.2/2.4 mg/dL, PTH
ceptor, CASR)의 돌연변이(loss-of-function mutation)로 인해
22.2 ng/mL, 25(OH)D3) >154 ng/mL였으며 분유에서 이유식
칼슘 대사 이상이 발생하여 고칼슘혈증이 올 수 있다. CASR은
과 두유로 식이를 변경하였고 etidronate는 중단하였다. 발병 4
칼슘 이온과 결합하여 부갑상선 호르몬의 분비를 감소시켜 신장
개월 후부터 PD은 감량하기 시작하였으며 발병 5개월 후 PD은
에서의 칼슘 재흡수를 억제시키는데, CASR의 돌연변이로 인해
중단하였다. 발병 6개월째 칼슘/인 9.9/4.4 mg/dL, PTH 33.8
야기된 가족성 저칼슘뇨성 고칼슘혈증(familial hypocalciuric
ng/mL, 25(OH)D3 98.8 ng/mL이었다(Table 1). 발병 7개월째
hypercalcemia)에서는 신장에서 칼슘의 재흡수가 증가하여 고칼
체중 8.4 kg으로 증가되었고 추적 검사한 신장 초음파 검사상
슘혈증이 발생한다. 이때 소변내 칼슘 배설이 감소하므로 요중
신 석회화증 소견은 변화 없었다.
칼슘/크레아티닌 비가 0.01 이하로 감소하게 되며 혈청 인은 정
상이거나 약간 낮아진다. 뼈에서의 칼슘 용해가 증가된 경우로는
고
갑상선 기능 항진증, 비타민 A 과다, 악성 종양, 부동화(immo-
찰
4)
bilization), 신성 골이영양증 등이 있다 . 본 증례의 환자들에서
고칼슘혈증은 혈청 총 칼슘 10.9 mg/dL 이상, 이온화 칼슘
2)
는 갑상선 기능은 정상이었으며 신 석회화증은 있었으나 신부전
5.4 mg/dL 이상으로 증가되었을 때로 정의될 수 있다 . 고칼슘
의 증거는 없었으며 악성 종양의 소견은 없었다. 비타민 D의 과
혈증은 경증(<12 mg/dL), 중등도(12-15 mg/dL), 중증(>15
다 섭취로 고칼슘혈증이 유발될 수 있는데, 의인성으로 발생할
mg/dL)으로 구분할 수 있으며 증상과 징후는 고칼슘혈증의 중
수도 있으며, 부적절한 분유의 선택이나 분유에 포함된 비타민
증도와 연관되어 있다. 영아기에 발병되는 고칼슘혈증의 임상적
D의 함량이 일정하지 않거나 많이 첨가된 경우에 발생할 수 있
양상은 비특이적이어서 혈액 검사에서 우연히 발견되는 경우가
다. 이러한 경우 1,25(OH)2D3보다 덜 철저히 조절되는 것으로
많으며, 대부분은 증상이 없는 경우가 많다. 소화기계 증상으로
알려진 25(OH)D3가 증가되며 1,25(OH)2D3보다 효능은 낮지만
오심, 구토, 식욕 부진, 성장 부전, 변비, 복통 등이 올 수 있고,
장관과 뼈에서의 칼슘 대사에 영향을 미쳐 고칼슘혈증이 유발된
순환기계 증상으로 고혈압 등의 증상을 나타낼 수 있으며 심전
다 . 영아에서 비타민 D의 하루 필요량은 10 µg(400 IU)으로
3)
6)
도상 서맥, QT 간격의 단축을 일으킬 수 있다 . 중추신경계 증
알려져 있어 일반 분유를 먹였을 경우 비타민 D 중독으로 진행
상으로 기면, 혼수, 근력 약화, 근긴장도의 감소 등이 있으며, 신
할 가능성은 거의 없다 . Jacobus 등
5)
7)
8, 9)
은 구루병의 예방 목적
으로 비타민 D가 첨가된 분유를 먹은 환자들에서 8명의 비타민
장계 증상으로 구갈, 다뇨, 탈수 등이 있다 .
고칼슘혈증의 원인으로는 부갑상선 호르몬 과다, 칼슘 섭취
D 중독 환자들을 보고하였는데 25(OH)D3가 293±174 ng/mL
과다, 신장에서의 칼슘 재흡수 증가, 골 용해, 비타민 D 과다 등
로 증가되어 있었으며 7명이 고칼슘혈증을 보였고 1명은 고칼슘
4)
이 있다 . 부갑상선 호르몬의 과다에 의해 발생하는 원발성 부
뇨증을 보였다. 부갑상선 호르몬은 3명에서 감소되어 있었고 4
갑상선 기능 항진증에서는 1,25(OH)2D3의 증가, 칼슘의 골 용해
명에서는 정상이었다. 이는 비타민 D가 과량 첨가되었기 때문으
증가, 혈청 인의 감소, 소변으로의 칼슘 배설을 감소시켜 고칼슘
로 추정되었다.
혈증을 일으킨다. 총 정맥 영양시의 합병증으로 칼슘의 섭취량이
- 335 -
고칼슘혈증의 원인을 찾기 위해서는 칼슘 섭취와 연관된 병
최진호 외 3인 : 영아기에 발견된 비타민 D 중독에 의한 고칼슘혈증 3례
3)
력, 원인 질환, 신기능, 비타민제를 복용한 과거력 등의 병력 청
지 않으면 상기한 합병증을 초래할 수 있다 . 고칼슘혈증의 치
취가 도움이 된다. 진단적 검사로는 먼저 혈청 인, 소변 내 칼슘
료는 그 중증도와 원인 질환에 따라 달라질 수 있는데 신생아의
배설량을 측정하고 소변에서 수산화 칼슘 결정(calcium oxalate
중증 부갑상선 기능 항진증의 경우는 외과적 응급으로 부갑상선
10)
crystal)이 나오는지 확인한다 . 24시간 소변 내 칼슘이 4 mg/
절제술을 요한다. 치료 목표는 탈수의 교정, 칼슘의 신장 배설
kg 이상일 때 고칼슘뇨증을 의심할 수 있으며, 24시간 소변을
증가, 칼슘의 장관내 흡수와 골 용해 억제, 그리고 원인 질환의
모을 수 없는 영아의 경우에는 요중 칼슘/크레아티닌 비가 0.21
치료를 들 수 있다. 먼저 다량의 수액 공급(생리 식염수 150-
5)
이상일 경우 고칼슘뇨증을 시사한다 . 고칼슘뇨증을 동반한 고
250 mL/kg/일)과 이뇨제(furosemide) 0.5-1 mg/kg을 6시간마
칼슘혈증을 보이는 경우는 비타민 D 중독, 부갑상선 기능 항진
다 정맥으로 투여하여 칼슘의 소변 내 배설을 증가시킨다 . 이
10)
7)
증, 유육종증, 악성 종양 등에 의한 경우를 들 수 있다 . 저알부
뇨제의 장기적 투여는 요로 결석이 있는 경우가 아니면 추천되
민혈증이 동반되어 있는 경우 고칼슘혈증이 있어도 혈청 총 칼
지 않는다 . 급성기에는 스테로이드를 투여하여 칼슘의 장관 내
슘 농도는 정상을 나타낼 수 있으므로 이온화 칼슘 농도의 측정
흡수와 골 용해를 억제할 수 있으며, 칼시토닌(calcitonin) 4-8
이 필수적이다. 혈청 칼슘과 부갑상선 호르몬을 측정하여 부갑상
IU/kg을 6시간마다 피하 주사로 투여하거나 투석을 시행할 수
선 기능 항진증 여부를 확인해야 한다. 부갑상선 호르몬을 측정
있다 . Bisphosphonate는 파골 세포에서의 골 용해를 억제하며
하여 높을 경우 부갑상선 기능 항진증에 대한 원인적 검사를 시
부갑상선 호르몬과 연관된 고칼슘혈증이나 비타민 D 중독, 다른
2, 11)
5)
3)
. 신장
치료에 반응이 없는 급성기의 고칼슘혈증이나 대사성 골질환의
초음파 검사는 신 석회화증, 폐색성 요로 질환, 종양, 요로 결석
유지 요법의 경우 투여할 수 있으나 영아에서는 경험이 제한되
행하고, 낮을 경우 25(OH)D3, 1,25(OH)2D3를 측정한다
12-15)
5)
어 있다
등을 확인하기 위해 시행한다 .
증례 1과 증례 3에서는 입원 당시 수유량 감소와 변비를 호
. 발열, 두통, 설사, 변비 등의 부작용이 있으며 성장
16-18)
중인 뼈에서의 부작용은 아직 증명되지 않았다
. 본 증례에서
소하였으며 체중, 신장, 두위가 3 백분위수 미만으로 성장 부전
와 같이 비타민 D 중독이 의심되는 경우는 원인으로 생각되는
을 보이고 있었다. 증례 1은 분유와 이유식을 먹고 있었으며 고
식이를 중지하고 다른 식이로 변경해야 한다. 증례 1에서는 수
칼슘혈증과 함께 부갑상선 호르몬 농도는 감소되고 혈청 1,25
액 공급과 이뇨제를 투여하던 중 etidronate를 투여하여도 혈청
(OH)2D3와 25(OH)D3가 상승되어 있어 식이에 의한 비타민 D
칼슘치의 변화가 없어 스테로이드를 투여하면서 혈청 칼슘 농도
중독을 의심하였다. 원인으로 생각되는 분유의 양을 줄이고 이유
가 조절되어 현재는 약을 중단하였고 분유는 중단하고 이유식을
식을 늘리면서 고칼슘혈증이 호전되었다. 증례 2는 기저 질환의
먹이면서 정상 칼슘 농도가 유지되고 있다. 증례 2는 생리 식염
치료 과정 중 환아가 평소 먹던 분유에서 다른 분유로 식이를
수나 이뇨제, 스테로이드 등의 약제를 사용하지 않았으며, 평소
변경하면서 특이 증상 없이 혈액 검사에서 우연히 고칼슘혈증이
먹이던 분유로 변경한 후 혈청 칼슘이 정상화되었다. 증례 3에
발견된 경우로 25(OH)D3가 상승되어 있으면서 부갑상선 호르몬
서는 초기에 생리 식염수와 이뇨제를 투여하였으나 고칼슘혈증
농도가 감소되어 비타민 D 중독이 의심되었던 경우로 분유를
이 지속되어 스테로이드로 변경하였고 이후에도 호전되지 않아
평소 먹던 분유로 변경하면서 고칼슘혈증이 호전되었다. 증례 3
etidronate를 추가한 후 혈청 칼슘치가 감소하여 퇴원하였다. 퇴
은 분유를 먹이던 중 고칼슘혈증과 25(OH)D3가 증가된 소견을
원 후 외래에서 etidronate만 투여하면서 추적 관찰하였으나 1개
보였으며 부갑상선 호르몬 농도가 정상 범위이지만 상대적으로
월 후 혈청 칼슘치가 상승하여 스테로이드를 추가하였고 이후
감소되어 있는 것으로 판단되며 다른 분유로 변경한 후 부갑상
이유식과 두유로 식이를 변경한 후 호전되어 스테로이드는 중단
선 호르몬이 증가하였고 25(OH)D3가 감소되었다. 증례 1과 3의
하고 지내고 있다. 급성 혹은 만성 신부전 환자에서의 중증이거
환자들에서 생리 식염수와 이뇨제, 스테로이드와 etidronate를
나 조절되지 않는 고칼슘혈증의 경우 투석을 실시할 수 있으며
투여하여 일시적인 호전을 보였으나, 수액량과 약제를 감량하면
신속하게 칼슘을 정상화시킬 수 있다. 기타 치료법으로 plica-
서 고칼슘혈증이 지속되었고 결국 분유를 변경하거나 이유식으
mycin, 칼슘 제거 분유(Calcilo , Ross, USA) 등이 있다 .
Ⓡ
2)
로 식이를 진행하였더니 모두 고칼슘혈증이 호전되어 별다른 치
요
료 없이 정상 혈청 칼슘치를 유지하고 있어 분유의 비타민 D
약
함유량을 측정하지는 않았지만 식이에 의해 유발된 비타민 D
저자들은 영아기에 식이에 의해 과량 투여된 비타민 D 중독
중독이 의심되고 있다.
고칼슘혈증의 합병증으로는 소화기 계통으로 소화성 궤양, 췌
장염을 일으킬 수 있으며 신장 계통으로 고나트륨혈증, 신부전,
에 의한 고칼슘혈증 3례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고
하는 바이다.
요로 결석, 신 석회화증 등이 있으며 24시간 소변 칼슘 배설 검
5)
References
사상 소변으로의 칼슘 배설이 증가된다 . 심한 경우 심실 부정
맥, 혼수 상태를 일으켜 치명적일 수 있다.
고칼슘혈증은 내과적 응급 상황이므로 긴급히 치료를 시작하
1) Heath DA, Shaw NJ. Disorders of calcium and bone me-
- 336 -
Korean J Pediatr : 제 47 권 제 3 호 2004년
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
tabolism. In : Brook CG, Hindmarch PG, editors. Clinical
pediatric endocrinology. 4th ed. Oxford : Blackwell Science,
2001:390-410.
Rodd C, Goodyer P. Hypercalcemia of the newborn : etiology, evaluation, and management. Pediatr Nephrol 1999;13:
542-7.
Ziegler R. Hypercalcemic crisis. J Am Soc Nephrol 2001;12
Suppl 17:3-9.
Greenbaum LA. Hypercalcemia. In: Behrman, RE, Kliegman
RM, Jensen HB, editors. Nelson textbook of pediatrics. 17th
ed. Philadelphia : Saunders; 2004:214-7.
Polito C, Manna AL, Cioce F, Villani J, Nappi B, Toro RD.
Clinical presentation and natural course of idiopathic hypercalciuria in children. Pediatr Nephrol 2000;15:211-4.
Nordt SP, Williams SR, Clark RF. Pharmacologic misadventure resulting in hypercalcemia from vitamin D intoxication. J Emerg Med 2002;22:302-3.
Rodriguez-Soriano J, Vallo A, Quintela MJ, Perez de Nanclares G, Bilbao JR, Castano L. Familial hypercalcemia and
2＋
hypercalciuria : no mutations in the Ca -sensing receptor
gene. Pediatr Nephrol 2001;16:748-51.
Jacobus CH, Holick MF, Shao Q, Chen TC, Holm IA, Kolodny JM, et al. Hypervitaminosis D associated with drinking milk. N Engl J Med 1992;326:1173-7.
Haddad JG. Vitamin D-solar rays, the Milky Way, or
both? N Engl J Med 1992;326:1213-5.
Kher KK. Urinary stone disease. In : Kher KK, Makker SP,
editors. Clinical pediatric nephrology. 1st ed. McGraw-Hill,
1992:699-723.
11) Casez J, Pfammatter R, Nguyen Q, Lippuner K, Jaeger P.
Diagnostic approach to hypercalcemia : relevance of parathyroid hormone and parathyroid hormone-related protein measurements. Eur J Intern Med 2001;12:344-9.
12) Kobayashi M, Tanaka H, Tsuzuki K, Tsuyuki M, Igaki H,
Ichinose Y, et al. Two novel missense mutations in calcium-sensing receptor gene associated with neonatal severe
hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:27169.
13) Rice AM, Rivkees SA. Etidronate therapy for hypercalcemia in subcutaneous fat necrosis of the newborn. J Pediatr
1999;134:349-51.
14) Shoemaker LR. Expanding role of bisphosphonate therapy
in children. J Pediatr 1999;134:264-7.
15) Bereket A, Erdogan T. Oral bisphosphonate therapy for
vitamin D intoxication of the infant. Pediatrics 2003;111:
899-901.
16) Khan N, Licata A, Rogers D. Intravenous bisphosphonate
for hypercalcemia accompanying subcutaneous fat necrosis :
a novel treatment approach. Clin Pediatr 2001;40:217-9.
17) Srivastava T, Alon US. Bisphosphonates : From grandparents to grandchildren. Clin Pediatr 1999;38:687-702.
18) Brumsen C, Hamdy NA, Papapoulos SE. Long-term effects
of bisphosphonates on the growing skeleton. Studies of
young patients with severe osteoporosis. Medicine 1997;76:
266-83.
- 337 -