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대한소아내분비학회지 : 제 13 권 제 2 호 2008 1)
원
저
모유수유아에서의 비타민 D 결핍성 구루병
아주대학교 의과대학 소아과학교실
이해상·임범택·이효성·황진순
Vitamin D Deficiency in Breastfed Infants
Hae Sang Lee, M.D., Beom Taek Lim, M.D., Hyo Sung Lee, M.D. and Jin Soon Hwang, M.D. Ph.D.
Department of Pediatrics, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea
Purpose : Vitamin D deficiency is a public health problem in many countries. There has been a reappearance of rickets from vitamin D deficiency in recent decades as a result of multiple factors. One of the
factors is breast feeding. The purpose of this study was to describe the clinical presentation of rickets in
breastfed infants.
Methods : Retrospective review of patients presenting to Ajou University hospital between 2003 and
2008 with rickets caused by vitamin D deficiency during breast feeding.
Results : Seventeen patients (10 boys and 7 girls) were diagnosed with vitamin D deficiency. There were
six in the asymptomatic and eleven in the symptomatic patients. The mean age of the patients was 8.5±0.5
months. The mean 25-hydroxycholecalciferol was 3.55±1.88 ng/mL. 25-hydroxycholecalciferol levels were
below 5 ng/mL in 13 patients. The mean serum alkaline phosphatase was 765.53±563.9 IU/L, the mean
intact parathyroid hormone was 231.6±225.7 pg/mL. All except 3 patients were showed cupping and fraying
of metaphysis.
Conclusion : Breast feeding is associated with increased risk of rickets. We recommend vitamin D supplementation of all breastfed infants to prevent rickets. Supplementation should begin within the first 2 months of
life. Also, we hope to initiate further research and debate about guideline of vitamin D supplementation.
Key Words : Breast feeding, Vitamin D, Rickets
등의 공해, 주거환경, 의복 등의 생활 습관 및 장기간의 모
서
론
유 수유, 채식주의 등 복합적인 요인에 의해 발생한다. 특히
모유 수유의 중요성이 강조되고 모유 수유가 권장되면서 모
4)
비타민 D는 장관에서 칼슘, 인의 흡수를 촉진하고 신장
유수유율이 지속적으로 증가하고 있다 . 모유에서의 비타
에서 인의 재흡수를 촉진하며 뼈에서 미네랄 침착과 흡수
민 D 함유량은 15-50 IU/L로 450 IU/L가 들어 있는 분유에
대사에 직접 관여하는 호르몬으로 비타민 D 결핍 시에는
비해 절대량이 적어 모유수유율의 증가와 구루병의 증가가
성장 중에 뼈나 뼈모양 조직(osteoid tissue)으로 칼슘 침착
밀접한 관계가 있을 것으로 생각된다. 국내에서는 아직 최
이 안되므로 뼈가 변형을 초래하여 구루병이 발생할 수 있
근 증가하고 있는 모유수유 중에 비타민 D 결핍이 생긴 경
다. 구루병은 비타민 D가 강화된 조제분유가 나오면서 감소
우에 대한 보고가 많지 않은 상태이다. 이에 저자들은 모유
하였다가 1990년대부터 여러 나라에서 영아와 소아기 어린
수유 중에 비타민 D 결핍에 의해 구루병이 발생한 환아의
이들의 비타민 D 결핍성 구루병이 증가하고 있다는 연구
임상적 특징에 대해 조사하였다.
1-3)
결과들이 보고되고 있다
. 구루병의 발생은 기후, 스모그
대상 및 방법
접수 : 2008년 10월 7일, 접수 : 2008년 10월 24일
책임저자 : 황진순, 경기도 수원시 영통구 원천동 산 5번지
아주대학교 의과대학 소아과학교실
Tel : 031)219-5166, Fax : 031)219-5169
E-mail : [email protected]
158
대한소아내분비학회지 : 제 13 권 제 2 호 2008년
2003년 3월부터 2008년 5월까지 아주대학교 병원 소아청
소년과를 방문하여 모유 수유 중에 비타민 D 결핍성 구루
병으로 진단된 환아를 대상으로 하였다. 대상 환아 중에 미
병원 방문 시 질환은 상기도 감염(3명), 급성 위장관염(2명),
숙아이거나 항경련제를 복용하고 있는 경우 그리고 간 및
바이러스성 간염(1명)이었다. 11명은 저칼슘혈증으로 인한
신장 질환을 갖고 있는 환아는 제외하였다. 구루병의 진단
증상 발현으로 병원에 내원하여 구루병으로 진단되었고 저
은 혈액 내 25-hydroxycholecalciferol (25-OHD3)이 5 ng/
칼슘혈증의 증상으로서 9명의 환아는 경련을 하였고, 2명은
mL 미만인 경우 심각한 비타민 D 결핍증(severe vitamin D
손발경축(capopedal spasm)을 보였다. 무증상군의 진단시
deficiency)으로, 5 ng/mL 이상 15 ng/mL 미만인 경우 비타
연령은 7.5±0.4개월이었으며 증상군의 진단시 연령은 9.0±
민 D 결핍증(vitamin D deficiency)으로 15 ng/mL 이상 20
0.4개월이었다.
ng/mL 미만인 경우 비타민 D 불충분증(vitamin D insuffi-
17명의 환아 중 8명은 전적으로 모유 수유만을 하고 있었
5)
ciency)으로 정의하였다 . 혈액 검사는 칼슘, 인, 총 알칼리
고 그 외 9명은 모유 수유를 기본으로 하면서 이유식을 하
인산분해효소(alkaline phosphatase, ALP), 25-OHD3, 1,25-
고 있었으며 모든 환아는 비타민 D 보충제를 복용한 적이
dihydroxyvitamin D [1,25(OH)2D], 부갑상샘호르몬(para-
없었다. 이들 중 8명(47%)은 혈색소가 떨어져 있어 시행한
thyroid hormone, PTH), 혈색소, 페리틴을 시행하였다. 방
추가검사 결과 철결핍빈혈로 확인 되었다. 대상 환아들의
사선학적 검사로 손목, 무릎, 머리, 가슴을 촬영하였고 의무
진단 시기는 1월부터 8월 사이로 그 중 11명(61%)의 환아가
기록 고찰을 통하여 성별, 나이, 진단 시 증상에 대해 알아
1월에서 4월 사이에 진단되었다(Table 1).
보았다. 이들 환아에 대해서 1-2개월마다 추적관찰을 하였
2. 검사 결과
으며 추적관찰 시 손목 방사선 촬영과, 칼슘, 인을 검사 하
진단 시 평균 25-OHD3는 3.5±1.9 ng/mL (1.2-9.0 ng/
였다. 모든 측정치는 평균±표준편차로 표시하였다.
mL)으로 17명 모두 비타민 D 결핍증을 보였으며 17명중 13
결
명(76%)은 5 ng/mL 미만으로 심각한 비타민 D 결핍증을
과
보였다. 평균 총 알칼리 인산 분해효소(ALP)는 765.5±563.9
IU/L이며 4명의 환아는 정상 범위를 보이고 13명의 환아는
1. 연구 대상 환아들의 특성
정상 범위보다 증가 되어 있었다. 평균 칼슘은 6.2±0.9 mg/
대상 환아는 총 17명으로 남아가 10명 여아가 7명이었다.
dL로 저칼슘혈증을 보였고 평균 인의 농도는 4.6±2.0 mg/
이들의 진단 시 평균 연령은 8.5±0.5개월(2-26개월)이었다.
dL였으며 6명은 정상 범위에 속하였고 3명은 정상 범위보
대상 환아 중 6명은 병원을 방문하여 우연히 시행한 기본
다 증가되어 있었으며 8명의 환아가 정상 보다 낮은 범위를
화학 검사 및 방사선학적 검사에서 구루병으로 진단되었다.
보였다. 평균 PTH는 231.6±225.7 pg/mL로 1명의 환아를
Table 1. Clinical Characteristics of Patients
Patient
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Age (month)
Sex
Month at diagnosis
12
7
3
3
14
12
9
9
12
8
6
6
2
12
13
7
26
M
M
M
F
M
F
M
F
M
F
F
M
M
F
M
M
F
March
March
August
May
April
June
July
April
March
March
May
April
January
March
January
April
September
The type of feeding
breast-feeding
exclusively
exclusively
exclusively
breast-feeding
breast-feeding
breast-feeding
breast-feeding
exclusively
exclusively
exclusively
breast-feeding
exclusively
breast-feeding
breast-feeding
exclusively
breast-feeding
and weaning food
breast-feeding
breast-feeding
breast-feeding
and weaning food
and weaning food
and weaning food
and weaning food
breast-feeding
breast-feeding
breast-feeding
and weaning food
breast-feeding
and weaning food
and weaning food
breast-feeding
and weaning food
Clinical manifestation
AGE
URI
Acute hepatitis
URI
URI
AGE
Seizure
Seizure
Capopedal spasm
Seizure
Seizure
Seizure
Seizure
Seizure
Seizure
Seizure
Capopedal spasm
Abbreviations : AGE, acute gastroenteritis; URI, upper respiratory infection
모유수유아에서의 비타민 D 결핍성 구루병
159
Table 2. Biochemical Profile of Patients
Patient
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Normal range
Mean±SD
Ca (mg/dL)
P (mg/dL)
ALP (IU/L)
25(OH)D3 (ng/mL)
1,25(OH)2D3 (pg/mL)
PTH (pg/mL)
7.8
6.5
5.0
7.5
7.3
6.9
5.5
6.2
4.7
6.4
6.4
5.6
5.1
7.4
5.2
7.2
5.6
8.8-10.8
6.2±0.9
4.3
3.7
7.9
4.8
2.8
1.3
1.8
3.3
4.9
4.7
5.0
4.2
8.9
5.5
5.2
3.7
7.5
3.8-6.5
4.6±2.0
539
903
1,343
719
190
138
957
829
386
482
822
566
1,316
375
322
635
2,492
145-420
765.5±563.9
2.1
2.5
4.0
2.5
3.4
5.3
9.0
2.3
2.3
4.0
4.2
1.2
2.2
2.7
5.0
2.3
5.5
20-100
3.5±1.9
ND
30.1
160
ND
72.7
118.6
175
127
18.8
55.1
68
66.4
36.8
98
8.6
24
112
20-70
78.0±51.9
383
191
144
238
68
8
108
967
68
271
188
332
37
70.5
163
280
422
9-65
231.6±225.7
Abbreviatons : SD, standard deviation; Ca, calcium; P, phosphorus; ALP, alkaline phosphatase; 1,25(OH)2D3, 1,25-dihydroxyvitamin D3;
25(OH)D3, 25-hydroxycholecalciferol; intact-PTH, intact parathyroid hormone; N.D, data were not determined
1-3)
제외하고는 모두 정상 범위보다 증가 되어 있었다. 평균
비타민 D 결핍성 구루병이 보고되고 있다
1,25(OH)2D의 농도는 78.0±51.9 pg/mL (8.6-175 pg/mL)로
병의 증가는 흑색종 같은 피부암을 우려하여 자외선 차단제
낮은 경우부터 증가된 경우까지 다양하였다(Table 2).
의 사용 증가 및 일광 시간의 감소와 더불어 모유 수유의 증
방사선학적 검사 결과 상 3명은 구루병 소견을 보이지 않
. 이 같은 구루
가가 원인이라고 생각된다.
았고 14명의 환아는 손목 골간단의 중앙부가 컵모양으로 들
모유는 잘 알려진 바와 같이 높은 농도의 분비성 IgA
어가고(cupping), 골단의 경계가 명확치 않았다(fraying).
(secretory IgA)를 포함하여 항세균 및 항바이러스 항체를
14명의 환아 중 1명은 경골과 대퇴가 안으로 휘어진(bowing
보유하고 있어 위장관 감염 및 하부 호흡기 감염에 덜 걸리
leg)소견을 보였으며, 또 다른 1명은 구루병 염주 소견을 보
게 하고 어머니와 어린이 양측에게 정신 심리학적으로 만족
였다.
스러운 관계를 맺을 수 있는 등의 많은 장점을 가지고 있다.
그러나 모유에는 문헌마다 보고의 차이는 있으나 비타민 D
3. 치료 경과
6)
함유량이 평균 22 IU/L (범위 : 15-50 IU/L)로서
적어도
7)
대상 환아 17명 중 13명을 추적 관찰 하였고 모두 calcit-
450 IU/L가 들어 있는 분유에 비해 절대량이 적다 . 그러므
riol을 처방하였으며 저칼슘혈증이 있는 환아에게는 칼슘을
로 충분한 일광 노출 없이 전적으로 모유 수유만 할 경우 비
보충하여 주었다. 평균 추적기간은 9.2±10.2개월이며 방사
타민 D 결핍성 구루병의 발생 가능성이 높아지게 된다. 한
선학적 소견이 호전되는데 걸리는 시간은 평균 2.9±1.8개
연구에서는 전적으로 모유 수유만 한 건강한 아이의 비타민
월이었다. 추적관찰기간에 다시 저칼슘혈증에 의한 증상이
D를 검사했을 때 41명 중에 12명(29%)에서 비타민 D가 15
나타난 환아는 없었다.
ng/mL로 측정되어 비타민 D 결핍증이 있었다고 보고하였
고, 또 다른 연구에서는 1986년에서 2003년까지 미국에서
고
찰
비타민 D 결핍성 구루병으로 진단된 환아를 분석한 결과
1, 8)
96%가 모유수유 환아 였다고 보고하였다
. 따라서 2003
과거에 흔히 볼 수 있었던 비타민 D 결핍성 구루병의 발
년 미국 소아과 학회에서는 모유수유아에서 적어도 생후 2
생빈도가 최근 들어 증가하고 있다. 예전에는 일조량이 부
개월부터 하루 200 IU의 비타민 D를 복용할 것을 권장하고
족한 나라나 영양 공급이 부족한 저개발국에서 주로 보고되
있고 하루 200 IU의 비타민 D를 복용할 경우 25-OHD3의
었으나 최근에는 선진국이나 일조량이 풍부한 나라에서도
농도를 11 ng/mL이상으로 유지할 수 있다고 보고하고 있다
160
대한소아내분비학회지 : 제 13 권 제 2 호 2008년
9)
. 그러나 이 권장량은 인종이나, 기후, 문화를 고려하지 않
방사선학적 소견과 비례관계를 보이지 않기 때문에 무증상
은 것으로 외국에서는 각기 다른 비타민 D 보충에 대한 지
적 구루병을 진단하기 위해서는 손목 골간단을 평가하는 것
침을 갖고 있는데 캐나다에서는 겨울에 태어난 모유수유아
이 더 유용하다고 보고하였다. 본 연구에서는 추적 관찰 시
에게 하루 800 IU의 비타민 D를 복용할 것을 권장하고 있으
25-OHD3의 농도를 측정하지 않고 환자에게 비침습적인 검
며 호주와 뉴질랜드에서는 모유수유아에게 첫 12개월 동안
사인 손목 골간단의 방사선 촬영을 통해 구루병의 호전 여
10, 11)
하루 400 IU의 비타민 D를 복용할 것을 권장하고 있다
.
부를 추적관찰 하였으며 호전되는데 걸리는 평균 시간이 2.9
현재 국내에서는 비타민 D 결핍성 구루병에 대한 전국적인
±1.8개월이었다. 선별 검사 및 추적 검사에서 손목 골간단
역학 조사가 이루어져 있지 않으며 비타민 D 보충에 대한
의 방사선 촬영은 비침습적이기 때문에 환자의 만족도가 좋
지침 또한 없는 상태이다.
고 간단하게 시행하여 평가할 수 있어 더욱 유용할 것으로
비타민 D는 뼈의 발달 뿐만 아니라 그 외에도 신체 전반
생각되고 지속적인 모유 수유를 하는 환아에서 구루병의 발
적으로 영향을 미치는데 면역학적 기능에도 작용하여 B 림
생 빈도가 높기 때문에 충분한 영양 공급이 이루어 질 때까
12)
프구와 T 림프구의 기능을 조절하는 것으로 알려져 있다 .
지 구루병에 대한 선별 검사를 하는 것이 필요하겠다. 또한
12개월 때 비타민 D가 부족한 아이가 비타민 D가 충분한
본 연구에서는 이루어지지 않았지만 환아 모의 25-OHD3농
아이보다 1형 당뇨병이 되는 경우가 4배 높았다는 보고가
도가 아이의 25-OHD3농도와 비례관계에 있기 때문에 모유
있으며, 또한 비타민 D의 보충이 류마티스 관절염과 염증성
수유를 하는 모의 25-OHD3농도를 측정하여 비타민 D 섭취
13-15)
장질환의 예방 효과가 있다는 연구 결과도 있었다
21)
. 5세
를 권장하는 것이 구루병 예방에 도움이 될 수 있다 . 실제
미만의 유아에서 무증상성 비타민 D 결핍증이 있는 경우
로 여러 나라에서 임산부에게 임신 기간 중 비타민 D 복용
비타민 D가 충분한 경우보다 중증의 급성 하기도 감염에
을 권장하고 있다 .
16)
22)
취약하다는 보고가 있다 . 본 연구에서도 그 수가 작아 감
결론적으로 모유수유아에서 구루병의 발생 빈도가 높기
염과의 연관성을 이야기 할 수 없지만 무증상성 비타민 D
때문에 적어도 생후 2개월부터 비타민 D의 보충이 필요하
결핍증이 있는 환아 6명 중 3명이 상기도 감염으로 내원하
며 전국적인 비타민 D 결핍성 구루병에 대한 역학 조사가
였다. 이러한 연구 결과들을 볼 때 비타민 D의 결핍에 대한
이루어져서 비타민 D 보충 및 선별 검사에 대한 지침이 마
예방이 중요하며 비타민 D 결핍증의 발생 빈도가 높은 모
련되어야 할 것으로 생각된다.
유수유아에서 비타민 D의 보충이 필요할 것으로 생각된다.
구루병의 임상 단계는 3단계로 나눠질 수 있는데 초기 단
요
약
계는 골감소증을 특징으로 하면서 저칼슘혈증은 없을 수 도
있다. 다음 단계는 저칼슘혈증으로 인해 부갑상선 호르몬이
목 적 : 최근 들어 여러 선진국에서 비타민 D 결핍에 의
증가하게 되고 뼈로부터의 칼슘 대사에 관여하게 되며 마지
한 구루병이 증가하고 있다. 연령, 일조량, 환경 오염, 생활
5)
막 단계로 뼈의 변형이 오게 된다 . 본 연구에서도 저칼슘혈
습관 등 여러 인자가 관련이 있지만 모유수유율의 증가와
증의 증상 없이 무증상적 구루병이 6례가 있었으며 무증상
밀접한 연관이 있다. 본 연구는 구루병이 발생한 모유수유
적 구루병의 보고가 많지는 않으나 최근 국내에서도 몇 례
아를 대상으로 임상적 특징에 대해 살펴보고자 하였다.
17, 18)
. 무증상적 구루병의 경우 대부분 다른
방 법 : 2003년 3월부터 2008년 5월까지 아주대학교 병원
질병으로 병원에 내원하였다가 우연히 발견되는 경우가 많
소아과를 방문하여 모유 수유 중에 비타민 D 결핍성 구루
으므로 진단되지 않은 경우가 더욱 많을 것으로 생각되며
병으로 진단, 치료하였던 환아 17명을 대상으로 하였으며
무증상적 구루병이라고 해도 본 연구에서 무증상적 구루병
성별, 진단시 연령, 임상증상, 혈액검사 및 방사선학적 소견
6명 중 5명의 비타민 D 농도가 5 ng/mL 미만으로 농도가
을 후향적인 방법으로 조사하였다.
가 보고되고 있다
낮게 측정되어 심각한 비타민 D 결핍증으로 진단되어 신속
결 과 : 17명의 평균 연령은 8.5±0.5개월(2-26개월)이었
한 비타민 D의 보충이 필요하였다. 구루병을 조기 진단하여
다. 혈액 검사에서 25-OHD3의 평균 농도는 3.5±1.9 ng/mL
비타민 D의 빠른 보충이 이루어져야 후기에 생길 수 있는
(1.2-9.0 ng/mL)으로 17명 모두 비타민D 결핍증을 보였고
19)
뼈의 변형이나 성장 지연 등을 방지할 수 있는데 Joiner 등
총 알칼리인산분해효소(alkaline phosphatase)는 765.5±
은 구루병의 선별검사로 총 알칼리인산분해효소를 사용하
563.9 IU/L로 정상 범위보다 증가 되었고 부갑상선 호르몬
20)
는 것을 주장하였고 Pettifor 등 은 44명의 무증상적 구루병
(PTH)은 231.6±225.7 pg/mL로 역시 증가 되어 있었다. 칼
을 조사하였을 때 총 알칼리인산분해 효소가 25-OHD3 및
슘은 6.2±0.9 mg/dL로 정상범위보다 낮았으며 17명의 환
모유수유아에서의 비타민 D 결핍성 구루병
161
아 중 저칼슘혈증의 첫 증상으로서 9명의 환아는 경련을 하
였고, 2명은 손발경축(capopedal spasm)을 보였다. 그 외 6
명의 환아는 상기도 감염(3명), 급성 위장관염(2명), 바이러
스성 간염(1명)으로 내원하였다가 우연히 구루병으로 진단
되었다. 17명 모두 모유수유를 하고 있었고, 이 중 9명에서
(52%) 철결핍빈혈이 동반되었다. 방사선학적 검사에서 17
명중 14명(82%)이 손목 골간단에 cupping 및 fraying 소견
을 보였고 1명에서는 흉부 방사선 검사에서 구루병 염주를
보였다.
결 론 : 현재까지 모유는 여러 면에서 우수하고 분유에
비해 장점이 많다는 사실은 잘 알려져 있으나, 비타민 D 의
함유량이 우유에 비해 적기 때문에 구루병의 발생과 모유
수유율 증가와의 연관성에 대한 보고가 증가하고 있다. 따
라서 모유수유시 적어도 생후 2개월부터 비타민D 보충이
필요하며 모유수유아에서의 비타민 D 결핍증에 대한 대규
모 연구가 필요할 것으로 생각된다.
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