라트케 열낭종과 동반된 림프구성 뇌하수체염 예 1
대한내과학회지 : 제 69 권 제 5 호 2005 라트케 열낭종과 동반된 림프구성 뇌하수체염 1예 을지의과대학교 내과학교실, 신경외과학교실2 김용일 전재석 김영지 박상원 변영혜 이종용 강희인2 =Abstract= A case of lymphocytic hypophysitis associated with Rathke's cleft cyst Yong Il Kim, M.D., Jae Seok Jeon, M.D., Young Jee Kim, M.D., Sang Won Park, M.D., Young Hye Byun, M.D., Jong Yong Lee, MD. and Hee In Kang, M.D.2 Departments of Internal Medicine and Neurosurgery2, Eulji University School of Medicine, Seoul, Korea Lymphocytic hypophysitis is a rare disorder characterized by focal or diffuse inflammatory infiltration and destruction of the pituitary gland. It has classically been described as affecting female patients during peripartum period and its pathogenesis has been attributed with autoimmunity. Pressure symptoms and visual impairment may arise from the sellar mass lesion, and mass effect, involvement of the pituitary stalk, and pituitary destruction may result in endocrine dysfunction. Rathke's cleft cyst is a cystic sellar or suprasellar lesion thought to originate from the remnants of Rathke's pouch. It is characteristically lined by a single layer of ciliated cuboidal or columnar epithelium. Although small asymptomatic Rathke's cleft cysts have been reported at autopsy in 2～ 26% of normal pituitary glands, symptomatic cysts are rare. In symptomatic Rathke's cleft cysts, the common presentations include headache, pituitary dysfunction, and visual loss caused by compression of the optic chiasm in the event of suprasellar extension. Recently we experienced a case of lymphocytic hypophysitis with Rathke's cleft cyst resected by transsphenoidal approach under the preoperative impression of pituitary adenoma. This coexistence is exceedingly rare event, and to our best knowledge, this may be the first case of lymphocytic hypophysitis with Rathke's cleft cyst in Korea.(Korean J Med 69:565-570, 2005) Key Words : Lymphocytic hypophysitis, Rathke's cleft cyst 서 애, 뇌하수체나 뇌하수체경의 압박 또는 뇌하수체의 파괴 론 2-4) 에 의한 내분비기능이상이 주요 임상양상이다 . 라트케 림프구성 뇌하수체염은 매우 드문 뇌하수체의 일차 열낭종(Rathke's cleft cyst)은 라트케낭의 잔여조직에서 성 염증성 질환으로 대부분 임신 후반기 또는 분만 후에 유래하며 섬모성 입방세포 또는 원주세포 등으로 둘러싸 발생하나 최근 중년 여성 또는 남성에서의 발생도 보고 인 터어키안 내의 낭종으로서 터어키안 상부까지 침범하 되고 있다1). 병인에는 주로 자가면역기전이 관여할 것 기도 한다5). 부검예의 2～26%에서 발견되고 크기는 통상 5 으로 생각되며 터어키안의 종괴에 의한 두통과 시력장 mm를 넘지 않으며 대부분 증상을 나타내지 않는데, 크기가 ∙접 수 : 2004년 9월 13일 ∙통 과 : 2004년 10월 15일 ∙교신저자 : 전재석, 서울시 노원구 하계1동 280-1, 노원을지병원 내분비내과(139-711) E-mail : [email protected] - 565 - － Korean Journal of Medicine : Vol. 69, No. 5, 2005 － 1 cm 이상이거나 염증성 변화가 있을 때 두통, 뇌하수체 5-7) 기능이상, 시야장애 등의 증상을 일으킬 수 있다 .증 상이 있거나 크기가 1 cm 이상인 경우 단순 배액과 낭 종 벽의 부분적 절제술이 우선적으로 시행되는데 시상 하부와 시신경 손상에 대한 위험을 고려하여 주로 경접 형동 접근법이 선호된다. 최근 저자 등은 뇌하수체선종을 의심하고 경접형동 접근법을 통해 종괴를 제거하여 라트케 열낭종과 동반 된 림프구성 뇌하수체염으로 확인된 증례를 경험하였기 에 문헌고찰과 함께 이를 보고하는 바이다. 증 례 환 자 : 신○예, 여자 48세 주 소 : 오심을 동반한 두통 현병력 : 평소 건강하게 지내오던 중 내원 당일 우측 전두부와 두정부에 찌르는 듯한 박동성의 두통과 오심 Figure 1. The simple skull X-ray shows the widening of pituitary fossa. 이 발생하여 본원 신경과 외래를 방문하였다. 외래에서 3 검사 소견 : 일반혈액검사에서 백혈구 6,000/mm , 혈 시행한 뇌 컴퓨터단층촬영검사와 자기공명영상검사 결 색소 13.5 g/dL, 혈소판 267,000/mm 이었다. 일반화학검 과 뇌하수체 종괴가 발견되어 신경과로 입원하였다. 과거력 : 15년 전 자궁근종으로 자궁을 제거하였으며 사에서 Na+ 141 mmol/L, K+ 3.9 mmol/L, Cl- 100 mmol/L, BUN 5.9 mg/dL, Cr 0.7 mg/dL, Glucose 99 그 외 특이사항은 없었다. mg/dL의 소견을 보였으며 적혈구침강속도는 64 mm/hr 가족력 : 특이사항 없음. 이학적 소견 : 입원 당시 혈압 130/70 mmHg, 맥박수 80회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.1℃로 생체징후는 안 정적이었고, 의식은 명료하였으나 급성병색을 보였다. 신장은 152 cm, 체중은 54 kg이었다. 신경학적 검사에서 이상소견은 없었고, 시야는 정상이었으며 흉부 및 복부 진찰에서도 이상소견은 관찰되지 않았다. A 3 로 상승해 있었다. 뇌하수체 졸중을 의심하여 고용량의 스테로이드를 사용하는 도중에 시행한 기저 호르몬검사 결과 hGH 0.21 ng/mL, IGF-1 120 ng/mL, LH 3.91 mIU/mL, FSH 17.60 mIU/mL, Estradiol <10 pg/mL, Prolactin 20.02 ng/mL, 총 T3 148 ng/dL, 총 T4 7.98 ㎍ /dL, TSH 0.096 mIU/L이었다. B C Figure 2. On T1-weighted sagittal MR image, a 11 mm-sized hypointense lesion shows peripheral rim enhancement after gadolinium administration (2A, 2B). On T2-weighted coronal MR image, the lesion bulges optic chiasm superiorly (2C). - 566 - － Yong Il Kim, et al : A case of lymphocytic hypophysitis associated with Rathke's cleft cyst － 부드러웠으며 황색을 띠고 있었다. 조직학적 소견 : 종괴는 면역조직화학검사에서 cytokeratin 양성을 보이는 섬모성 원주세포에 둘러싸인 낭 종의 소견을 보였으며(그림 3) 상피세포 아래 기질에는 림프구와 형질세포의 심한 침윤이 관찰되었고(그림 4A, 4B) 종양세포의 증거는 관찰되지 않아 라트케 열낭종과 동반된 림프구성 뇌하수체염으로 진단되었다. 치료 및 경과 : 입원 후 뇌하수체 졸중의 가능성을 의 심하고 덱사메타손을 정맥으로 투여하였으며 환자의 두 통은 즉시 호전되었다. 수술 후 환자는 안정적인 상태로 Figure 3. Immunohistochemical staining (×400) confirms the ciliated columnar epithelial cells in the cyst wall: cytokeratin (+). 퇴원하였으며 현재 prednisolone 5 mg/일, levothyroxine 100 ㎍/일을 투여 중이다. 수술 후 2개월과 6개월 째 기저 호르몬검사와 급속 ACTH 자극검사를 시행하 였으며 표 1과 같이 지속적인 범뇌하수체기능저하증의 방사선학적 소견 : 두부 X-선 사진에서 터어키안의 소견을 보여 복합 뇌하수체자극검사는 시행하지 않았다. 크기가 커져있었으나 터어키안 바닥의 미란은 관찰되지 수술 직후와 6개월째 시행한 자기공명영상검사 결과 터 않았다(그림 1). 뇌자기공명영상검사 결과 T1 강조 영상 어키안에 수술시 채워 넣은 지방조직이 관찰되었으며 에서 종괴는 불균일한 저강도를 보였으며 조영제 주입 정상 뇌하수체는 보이지 않았다(그림 5). 후 종괴의 변연부는 조영증강이 되면서 내부에 일부 조 고 영증강이 되지 않는 부분을 포함하는 11 mm 크기의 종 찰 괴가 관찰되었다(그림 2A, 2B). T2 강조 영상에서 불균 본 증례는 뇌하수체선종에서 발생한 뇌하수체 졸중의 일한 고강도를 보이는 종괴에 의해 시신경교차가 상부 가능성을 의심하여 경접형동 접근법으로 종괴를 제거한 로 볼록하게 밀려 올라간 소견이 관찰되었다(그림 2C). 후 라트케 열낭종과 동반된 림프구성 뇌하수체염으로 수술 소견 : 스테로이드를 정맥을 통해 투여하면서 진단되었던 매우 드문 예이다. 수술 전 임상적, 방사선학 입원 5일째 경접형동 접근법으로 종괴를 제거하였다. 종 적으로 라트케 열낭종이나 림프구성 뇌하수체염의 가능 괴는 터어키안의 우측에 위치하고 있었으며 얇은 피막 성을 염두에 두었다면 보다 보존적인 치료로 환자의 뇌 에 둘러싸여 있었다. 피막 절개 후 돌출된 종양 조직은 하수체기능을 더 잘 유지할 수 있었을 것으로 생각된다. A B Figure 4. HE staining (A ×200, B ×400) shows marked and diffuse infiltration of lymphocytes and plasma cells in subepithelial stroma. - 567 - － 대한내과학회지 : 제 69 권 제 5 호 통권 제 543 호 2005 － Table 1. Results of basal hormone test and rapid ACTH stimulation test postop. 2mo. growth hormone IGF-1 prolactin estradiol LH FSH total T3 free T4 TSH ACTH cortisol (basal) cortisol (30min) cortisol (60min) <0.05 ng/mL 107 ng/mL <0.3 ng/mL <10.0 pg/mL <0.1 mIU/mL 0.23 mIU/mL 139 ng/dL 1.6 ng/dL 0.035 mIU/L <1.0 pg/mL 0.1 ㎍/dL 2.5 ㎍/dL 2.8 ㎍/dL postop. 6mo. <0.05 ng/mL 98 ng/mL 0.22 ng/mL <10.0 pg/mL <0.01 mIU/mL 0.10 mIU/mL 121 ng/dL 1.34 ng/dL 0.01 mIU/L <1.0 pg/mL 1.1 ㎍/dL 3.2 ㎍/dL 3.4 ㎍/dL 라트케 열낭종은 선뇌하수체의 전구체인 라트케낭의 Figure 5. Only the post-surgical fat without normal pituitary gland is shown in pituitary fossa on follow-up sagittal MR image. 잔여조직에서 유래하는 것으로 생각되는데 발생과정에 서 라트케낭의 앞부분과 뒷부분이 각각 뇌하수체 전엽 되는 경우 시야장애가 생길 수 있다6). 과 중간엽으로 분화할 때 라트케낭의 완전한 퇴화가 이 라트케 열낭종과 두개인두종이나 뇌하수체선종과 같 루어지지 못할 경우 양 엽의 사이에 낭종으로 남게되어 은 뇌하수체 종괴를 감별하는 것은 매우 중요하다. 이와 발생한다. 그러나 정확한 기원에 관해서는 아직도 이견 관련하여 뇌하수체 영상을 통해 라트케 열낭종의 특징을 이 있어서 원시 구강의 내배엽에서 기원한다는 설과 시 파악하려는 많은 시도가 있었는데 컴퓨터단층촬영검사상 상하부나 뇌하수체 후엽과 마찬가지로 신경외배엽에서 낭종의 밀도, 뇌자기공명영상검사상 낭종의 강도가 매우 기원한다는 설 그리고 뇌하수체 전엽 세포의 변형에 기 다양하게 보고되고 있다12, 13). 종괴 내의 석회화 소견은 인한다는 설 등이 있다8-10). 일반적으로 라트케 열낭종에서 관찰되지 않지만 일부에 Goldzieher 등에 의해 1913년 처음으로 기술된 라트 서 보고된 바 있으며 뇌자기공명영상검사상 조영증강이 케 열낭종은 대부분 터키안 내에 존재하나 일부는 터어 되지 않는 것으로 알려져 있지만 조영증강의 소견을 보이 키안 상부까지 침범하기도 하며 크기가 지름 5 mm를 는 경우도 보고되었다. 따라서 라트케 열낭종과 뇌하수체 11) 넘지 않는 것이 보통이다 . 조직학적으로는 단층의 섬 선종 또는 두개인두종을 결정적으로 감별할 수 있는 특징 모성 입방세포, 원주세포 또는 술잔 세포(goblet cell)가 적인 방사선학적 소견은 없으며 특히 뇌하수체선종과의 낭종을 둘러싸고 있는 것이 특징적 소견이다. 감별은 매우 어렵다 . 본 증례에서는 뇌자기공명영상검 14) 대부분 증상이 없고 부검예의 2～26%에서 발견되며 20～30대 여성에서 호발하는 것으로 알려져 있다. 증상 사상 조영증강이 관찰되었으나 이는 아마도 동반된 림 프구성 뇌하수체염에 의한 소견으로 생각된다. 이 있는 라트케 열낭종은 매우 드문데 40대 이후 여성에 라트케 열낭종의 수술적 치료는 증상이 있거나 크기가 서 잘 발생하는 것으로 보고되어 있고 크기가 1 cm 이 1 cm 이상인 경우에 적응이 된다. 크기가 작고 증상이 없 상이거나 염증성 변화가 있을 때 증상을 일으키며 특히 으면서 내분비학적 이상소견이 없는 경우 정기적으로 뇌 누두부나 터어키안 상부로 확장 소견이 있을 때 다양한 자기공명영상검사와 뇌하수체기능에 대한 평가를 시행 . 가장 주된 증상은 두통이며 그 외 한다7, 14). 수술은 단순 배액과 낭종 벽의 부분적 절제술 성욕감퇴, 발기불능 등 각종 뇌하수체기능이상의 증상과 이 우선적으로 시행되며 시상하부와 시신경 손상에 대한 터어키안 상부 침범으로 인해 시신경 교차부위가 압박 위험을 고려하여 경접형동 접근법이 선호된다 5-7) 증상이 나타난다 - 568 - 5-7, 15) . 일반 － 김용일 외 6인 : 라트케 열낭종과 동반된 림프구성 뇌하수체염 1예 － 적으로 수술 후 예후는 매우 좋으나 재발한 경우에는 광 14) 범위하게 낭종 벽을 제거하고 방사선치료를 시행한다 . 16) 그러나 Ksaperbauer 등 은 증상이 있는 라트케 열낭종 수술 후 뇌하수체기능이 더욱 악화되었다는 보고도 있 어 아직까지 수술의 적응증이나 시기에 대해 확립된 결 론이 없는 실정이다19). 29예를 대상으로 시행한 후향적 연구에서 28%의 재발률 스테로이드의 투여로 증상 및 뇌하수체기능이상이 호 을 보고하여 수술 후에도 뇌하수체에 대한 면밀한 관찰 전된 경우가 보고되고 있어 임상적, 방사선학적으로 림프 이 필요하다고 주장하였다. 구성 뇌하수체염이 강력하게 의심되는 경우 스테로이드 림프구성 뇌하수체염은 자가면역성 병인에 의한 뇌하 가 우선적으로 사용되기도 하는데 스테로이드의 투여로 수체의 일차성 염증성 질환으로 임신 후반기나 출산 후 단기간의 우수한 치료효과를 얻더라도 스테로이드를 중 의 젊은 여성에서 많이 발생하는 것으로 알려져 있으나 단하면 재발할 가능성이 높고 재발의 경우 오히려 더욱 최근 중년기 이후의 여성이나 남성에서의 발생도 그 보 심한 뇌하수체기능저하증이 유발될 수 있다는 점에서 스 1) 고가 증가하고 있다 . 하시모토 갑상선염, 전신성 홍반 20) 테로이드의 투여에 대해서는 아직까지 논란이 있다 . 성 낭창 등의 자가면역질환과 동반하는 경우가 많으나 2) 따라서 림프구성 뇌하수체염과 다른 뇌하수체 병변의 질환에 특이한 항체는 아직 증명되어있지 않다 . 본 증 감별이 어려우면 생검이나 수술을 통해 확진하고 임상 례의 경우 수술 후 시행한 갑상선자가항체, 류마티스양 적, 방사선학적으로 림프구성 뇌하수체염이 강력히 의심 인자, 형광항핵항체검사는 모두 음성으로 나왔으며 다른 되는 경우에는 종괴에 의한 증상과 시야결손이 없다면 자가면역질환의 증거나 가족력을 발견하지는 못했다. 우선 추적관찰을 시행하고, 종괴에 의한 증상이나 시야 주요 임상양상은 두통과 시야결손 등의 종괴 효과와 결손이 있으면 수술로써 종괴를 모두 제거하거나, 부분 뇌하수체기능이상으로 나타나는데 뇌하수체 전엽의 부분 적 절제 후 스테로이드를 투여해 볼 수 있을 것이다21). 적 또는 전반적 기능이상이 약 60%에서 나타나고 고프로 라트케 열낭종과 뇌하수체염이 동반되는 경우는 매우 락틴혈증은 약 20～38%에서 나타나며 부분적인 결핍증 드문데 한 보고에서 낭종이 파열되면서 낭종 내 점액성 의 경우 부신피질자극호르몬의 결핍이 가장 흔하다3, 4). 분의 유출로 인한 육아종성 반응으로 뇌하수체염이 발 림프구성 뇌하수체염을 임상적으로 진단하기는 쉽지 않 생하였다고 설명한 바 있다21). 그러나 본 증례는 조직소 은데 위의 종괴 효과와 호르몬결핍 증상이 자가면역질 견에서 주로 림프구의 광범위한 침윤이 관찰되어 라트 환을 가진 환자나 주산기의 젊은 여성에서 나타나는 경 케 열낭종의 파열에 의해 발생한 뇌하수체염의 가능성 우에 의심해볼 수 있겠으나 다른 임상적 환경에서 이를 보다는 라트케 열낭종과 림프구성 뇌하수체염이 서로 의심하기는 어렵다고 하겠다. 독립적으로 발생하였을 것으로 생각된다. 방사선학적 소견으로 뇌하수체의 종괴가 83～90%에 요 서 관찰되는데 터어키안 상부로 확장되는 경우가 흔하고 약 조영제를 주입하는 경우 조영증강의 소견을 보이며 뇌하 본 증례는 임상적, 방사선학적으로 뇌하수체선종에서 수체경의 비후 및 조영증강이 관찰된다17). 그러나 이는 발생한 뇌하수체 졸중을 의심하여 경접형동 접근법을 림프구성 뇌하수체염의 특이 소견은 아니며 이를 근거로 통한 종괴의 제거를 시행한 결과 라트케 열낭종과 동반 뇌하수체선종과의 감별을 시도하는 것은 무리가 있다고 된 림프구성 뇌하수체염으로 진단된 예이다. 라트케 열 하겠다. 확진은 생검이나 수술에 의하는데 조직학적으로 낭종과 림프구성 뇌하수체염은 임상적으로나, 방사선학 림프구와 형질세포, 호산구 등의 광범위한 침윤 소견을 적으로 다른 뇌하수체의 병변과 감별하기가 매우 어렵 18) 다. 과도한 절제로 인한 뇌하수체 손상의 합병증을 예방 보이며 간혹 배중심을 갖는 림프소절이 관찰된다 . 림프구성 뇌하수체염의 자연경과는 명확하지 않다. 하기 위해 수술 전 뇌하수체의 종괴의 감별진단에 있어 염증반응에 의한 뇌하수체의 파괴로 영구적인 기능저하 라트케 열낭종과 림프구성 뇌하수체염의 가능성을 항시 증에 이르는 것으로 알려져 있으나 자연적으로 회복되 염두에 두어야할 것이다. 는 경우도 보고되고 있다. 확진과 뇌하수체기능의 보전 을 위해 뇌하수체의 부분적 절제만 시행하는 경우 증상 이 호전될 가능성이 높다는 보고가 있기는 하나 오히려 - 569 - 색인 단어 : 림프구성 뇌하수체염, 라트케 열낭종 － Korean Journal of Medicine : Vol. 69, No. 3, 2005 － 12) Asari S, Ito T, Tsuchida S, Tsutsui T. MR appear- REFERENCES ance and cyst content of Rathke cleft cysts. J Comput Assist Tomogr 14:532-535, 1990 1) Ezzat S, Robert GJ. Autoimmune hypophysitis. Trends Endocrinol Metab 8:74-80, 1997 2) Ji JD, Lee Sy, Choi SJ, Lee YH, Song GG. 13) Hayashi Y, Yachibana O, Muramatsu N, Ysuchiya H, Tada M Arakawa Y, Suzuli M, Yamashita J. Lymphocytic hypophysitis in a patient with systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol 18:78-80, 2000 Rathke's cleft cyst: MR and biomedical analysis of cyst content. J Comput Assist Tomogr 23:34-38, 1999 3) Thodou E, Asa SL, Kontogeorgos G, Kovacs K, Horvath E, Essat S. Clinical case seminar: lym- 14) Mukherjee JJ, Islam N, Kaltsas G, Lowe DG, Charlesworth M, Afshar F, Trainer PJ, Monson JP, Besser GM, Grossman AB. Clinical, radiogical and phocytic hypophysitis: clinicopathological findings. J Clin Endocrinol Metab 80:2302-2311, 1995 4) Wild RA, Kepley M. Lymphocytic hypophysitis in a patient with amenorrhea and hyperprolactinemia. J Reprod Med 31:211-216, 1986 5) Voelker JL, Campbell RL, Muller J. Clinical, radiographic and pathological features of symptomatic Rathke's cleft cyst. J Neurosurg 74:535-544, 1991 6) el-Mahdy W, Powell M. Transsphenoidal management of 28 symptomatic Rathke's cleft cyst, with special reference to visual and hormonal recovery. Neurosurgery 42:7-17, 1998 7) Eguchi K, Uozumi T, Arita K, Kurisu K, Yano T, Sumida M, Takechi A, Pant B. Pituitary function in patients with Rathke's cleft cyst: significance of surgical management. Endocr J 41:535-540, 1994 8) Hirano A, Ghatak NR. The fine structure of colloid cysts of the third ventricle. J Neuropathol Exp Neurol 33:333-341, 1974 9) Shuangshoti S, Netsky MG, Nashold BS Jr. Epithelial cysts related to the sella turcica: proposed origin from neuroepithelium. Arch Pathol 90:444-450, 1970 10) Naiken VS, Tellem M, Meranze DR. Pituitary cyst of Rathke's cleft origin with hypopituitarism. J Neurosurg 18:703-706, 1961 11) Keyaki A, Hirano A, Llena JF. Asymptomatic and symptomatic Rathke's cleft cysts. Neurol Med Chir 29:88-93, 1989 pathological features of patients with Rathke's cleft cyst: tumors that may recur. J Clin Endocrinol Metab 82:2357-2362, 1997 15) Steinberg GK, Koenig GH, Golden JB. Symptomatic Rathke's cleft cyst. J Neurosurg 56:290-295, 1982 16) Kasperbauer JL, Orvidas LJ, Atkinson JL, Abboud CF. Rathke's cleft cyst: diagnostic and therapeutic considerations. Laryngoscope 112:1836-1839, 2002 17) Tamiya A, Saeki N, Kubota M, Oheda T, Yamaura A. Unusual MRI findings in lymphocytic hypophysitis with central diabetes insipidus. Neuroradiology 41:899-900, 1999 18) Jabre A, Rosales R, Reed J, Spatz E. Lymphocytic hypophysitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 63:672-673, 1997 19) Gagneja H, Arafah B, Tayor HC. Histologically proven lymphocytic hypophysitis: spontaneous resolution and subsequent pregnancy. Mayo Clin Proc 74:150-154, 1999 20) Beressi N, Cohen R, Beressi JP, Dumas JL, Legrand M, Iba-Zizen MT, Modigliani E. Pseudotumoral lymphocytic hypophysitis successfully treated by corticosteroid alone. Neurosuery 35:505-508, 1994 21) Leung GK, Lopes MB, Thorner MO, Vance ML, Laws ER Jr. Primary hypophysitis: a single-center - 570 - experience in 16 cases. J Neurosurg 101:262-271, 2004
© Copyright 2024