신증후군 환아의 요중 β2-Microglobulin치와 N-acetyl-β-D
소아과 : 제 40 권 제 9 호 1997 1) 신증후군 환아의 요중 β2-Microglobulin치와 N-acetyl-β-D-Glucosaminidase 활성도를 이용한 스테로이드 치료 반응의 예측 중앙대학교 의과대학 소아과학교실 이 광 인 ․ 임 인 석 ․최 응 상 <한 글 요 약 > 목 적 : 소아 신증후군 환자에서 관례적인 신생검이 이루어지지 않는다는 점과 신생검의 위험 성을 고려할 때, 안전하고 비침습적인 방법으로 근위 세뇨관 장애의 지표로 사용되는 요중 β2microglobulin(B 2M)치와 N-Acetyl-β-D-Glucosaminidase(NAG)의 활성도를 측정하여 신 증후군 환자에서 스테로이드 치료에 대한 반응의 예측이 가능한지를 살펴보고, 이러한 반응의 차이가 조직병리학적 소견과 연관성이 있는지 알아보기 위하여 본 연구를 시행하였다. 방 법 : 1994년 3월 1일부터 1996년 6월 30일까지 중앙대학교 부속병원 소아과에 신증후군 의 초기 발병 및 재발로 입원한 45명의 환자 중 이차성 신증후군 환자 8명을 제외한 일차성 신증후군 환자 37명을 대상으로 하여 치료전과 치료 시작 2주 후에 혈청 크레아티닌, 알부민, 콜레스테롤 및 24시간 요중 크레아티닌, 단백, B 2M, NAG 활성도를 측정하였다. 결 과: 1) 요중 B2M치는 1000μg/g creatinine 이하일때 100%의 민감도, 80%의 특이도로 반응이 좋을 것으로 예측할 수 있었고, 요중 NAG 활성도는 100U/hr/mg creatinine 이하일 때 100%의 민감도, 81.8%의 특이도로 반응이 좋을 것으로 예측할 수 있었다. 2) 치료전 요중 B 2M치는 반응 양호군에서 559.8±718.5μg/g creatinine, 반응 불량군에서 3599.1±4956.7μg/g creatinine으로 반응 불량군에서 통계학적으로 유의하게 높았다. 3) 치료전 요중 NAG 활성도는 반응 양호군에서 42.6±23.6U/hr/mg creatinine, 반응 불량 군에서 79.6±80.1U/hr/mg creatinine으로 반응 불량군에서 통계학적으로 유의하게 높았다. 결 론 : 신 세뇨관 손상을 조기에 검출할 수 있는 요중 B 2M치와 NAG 활성도를 측정하여 이 검사치가 상승된 환자는 스테로이드 치료에 대해 반응이 좋지 않을 것으로 예측된다. 신증후 군 환자에서 요중 B2M치와 NAG 활성도의 측정은 스테로이드의 이점과 위험도를 고려하여 치 료 약제를 선택할 때 유용하게 사용될 수 있다. 특히 소아 연령에서는 스테로이드의 장기적 사 용으로 성장 장애, 치명적인 감염 등의 위험성이 있다는 것을 고려하면, 스테로이드에 대한 반 응도를 조기에 판별하여 저항성을 보일 가능성이 큰 환아에서는 다른 치료 약제를 선택하여 스 테로이드의 부작용을 줄이는 것이 좋을 것이다. 서 론 신증후군은 전신부종, 중증 단백뇨, 저알부민혈증 및 접수일자 : 1997년 승인일자 : 1997년 3월 7일 4월 18일 고지질혈증 등을 특징으로 하는 신질환으로서 스테로 - 1285 - ― 저 자 : 이광인․임인석․최응상 ― 이드 치료에 대한 반응은 조직병리학적 분류에 따라 펴보고, 이러한 반응의 차이가 조직병리학적 소견과 다르게 나타나는데, 미세 변화 신증후군의 경우는 95 연관성이 있는지 알아보기 위하여 본 연구를 시행하였 %의 환자에서 관해를 보이게 되지만, 국소성 분절성 다. 신증후군의 예후나 조직병리소견을 예측하는데 있 사구체 경화증의 경우는 치료에 잘 반응하지 않고 단 어서 B2M 또는 NAG의 유용성에 대한 국외의 연구는 백뇨가 지속되며, 드물게는 신부전으로 진행되기도 한 보고된 바 있으나, 국내에서는 아직 연구된 바 없으며, 1) 다 . 이 두가지 지표를 동시에 비교한 연구는 국내외에 발 그러나 국소성 분절성 사구체 경화증의 경우에도 표된 예가 없었다. 초기에는 스테로이드에 반응을 보일 수 있고, 미세 변 대상 및 방법 화 신증후군의 경우에도 일부에서는 스테로이드 치료 에 반응을 보이지 않을 수 있지만 신부전으로 진행되 1. 대 상 는 경우는 드물다. 그러므로 신증후군의 조직병리형을 1994년 3월 1일부터 1996년 6월 30일까지 중앙대학 가능한 한 조기에 구별하는 것이 예후를 판정하는 데 매우 중요하다 . 그러나 소아 신증후군 환자의 경우 교 부속병원 소아과에 신증후군의 초기 발병 및 재발 모든 예에서 신생검을 시행하지는 않으며, 또한 신생 로 입원한 45명의 환자를 대상으로 하였다. 이중 전신 검 소견이 스테로이드 치료에 대한 반응과 반드시 일 성 홍반성 낭창(1명), Henoch-Schönlein 자반증(2명), 치하지는 않으므로, 신증후군 환자에서 예후를 판정할 Alport 증후군(2명), IgA 신병증(3명) 등에 의한 이차 수 있는 다른 지표들에 대한 연구가 필요하다. 성 신증후군 환자 8명은 대상에서 제외하였고 일차성 2) 최근에는 신증후군 환자에서 근위 세뇨관 장애가 신증후군 환자 37명을 연구에 포함시켰다. 이들의 연 동반될 수 있다는 것이 보고되어 왔으며, 이러한 사실 령은 평균 6.3±3.6세(2.8-14.0세)였고, 남녀 비는 26:11 은 미세 변화 신증후군과 국소성 분절성 사구체 경화 이었다. 2 증을 감별하는 데 유용하다고 알려져 왔다 . 따라서 신증후군은 40mg/m /hr 이상의 단백뇨, 혈청 알부 지난 10여 년 간 여러 학자들에 의하여 근위 세뇨관 민 2.5g/dl 이하, 혈청 콜레스테롤 220mg/dl 이상, 그 손상을 검출할 수 있는 방법들이 제시되어 왔으나, 이 리고 전신부종이 있는 경우로 정의하였고, 관해는 러한 지표를 이용하여 신증후군 환자에 동반된 근위 4mg/m /hr 이하의 단백뇨로 정의하였다. 3) 2 세뇨관 손상을 조기에 검출하여 스테로이드 치료에 대 2. 방 법 한 반응 및 장기적 예후를 판정하는 방법으로서의 유 용성에 대해서는 알려진 바가 거의 없다. 국내에서는 모든 환자는 치료전과 치료 시작 2주 후에 혈청 크 근위 세뇨관 손상의 지표로서 β2-microglobulin을 이 레아티닌, 알부민, 콜레스테롤 및 24시간 요중 크레아 용하여 gentamicin 신독성의 조기 발견이나4), 요로 감 티닌, 단백, B2M, NAG 활성도를 측정하였다. B2M치 염증에서 신 손상을 검출하는 방법으로서의 유용성에 는 방사면역 측정법을 이용하여 측정하였고, NAG(효 대해서는 연구된 바 있었으나 , 신증후군의 예후 판정 소번호 : 3.2.1.30) 활성도는 Boehringer Mannheim 에서 신 세뇨관 손상 지표의 유용성에 관한 연구는 아 Biochemica Kit(Mannheim, Germany)를 사용하여 직 이루어진 바 없었다. colorimetric assay로 측정하였다. B2M치와 NAG 활 5) 그러므로 저자들은 소아 신증후군 환자에서 관례적 성도는 요중 크레아티닌치로 보정하여 요량에 따른 변 인 신생검이 이루어지지 않는다는 점과 신생검의 위험 수를 없앨 수 있도록 각각 μg/g creatinine, U/hr/mg 성을 고려할 때, 안전하고 비침습적인 방법으로 근위 creatinine으로 표시하였다. 스테로이드 치료에 대한 반응의 평가는 치료 시작 2 세뇨관 장애의 지표로 사용되는 요중 β2-microglobulin(B2M)치와 N-Acetyl-β-D-Glucosamini- 2 주후의 24시간 요중 단백을 측정하여 4mg/m /hr 이하 dase(NAG)의 활성도를 측정하여 신증후군 환자에서 일 경우를 반응 양호군, 그 이상일 경우를 반응 불량군 스테로이드 치료에 대한 반응의 예측이 가능한지를 살 으로 구분하였다. 이는 신증후군 환자의 75%에서 스테 - 1286 - ― 신증후군 환아의 요중 β2-Microglobulin치와 N-acetyl-β-D-Glucosaminidase 활성도를 이용한 스테로이드 치료 반응의 예측 ― 로이드 투여시작 후 2주이내에 관해를 보인다는 Inter- 2 . 치료전 혈청학적 검사소견 national Study of Kidney Disease of Childhood6)의 자 료를 기초로 조기에 관해를 보이는 군과 그렇지 않은 치료 전에 시행한 생화학적 검사상 혈청 알부민치는 군을 구분하여 스테로이드 치료에 대한 반응을 예측하 반응 양호군에서 1.5±0.56g/dl(0.70-2.3g/dl), 반응 불량 는 지표에 대해 연구하고자 하였다. 군에서 1.7±0.99g/dl(0.7-2.2g/dl) 였고, 콜레스테롤치는 치료는 초기 발병일 경우 prednisolone 60mg/m / 반응 양호군에서 470±124.1mg/dl(228-692mg/dl), 반응 day를 관해를 보일 때까지 투여하였고, 이후 4주동안 불량군에서 416±171.3mg/dl(225-672mg/dl)로 양군간에 2 2 prednisolone 40mg/m /day를 격일로 투여하였다. 재 유의한 차이는 없었다(Table 1). 2 그러나 치료전 혈청 크레아티닌치는 반응 양호군에 발한 환자의 경우는 prednisolone 60mg/m /day를 관 해를 보인 후 1주일까지 매일 투여하고, 그 후 2-3개 2 서 0.4±0.1mg/dl(0.3-0.7mg/dl), 반응 불량군에서 월에 걸쳐 prednisolone 40mg/m 를 격일로 투여한 뒤 0.6±0.3mg/dl(0.2-1.3mg/dl)로 반응 불량군에서 유의 서서히 용량을 줄였다. 하게 높았다(p=0.015, Table 1). 통계적 분석은 Student’ s unpaired t test를 이용하 3 . 치료전 24시간 뇨검사 소견 여 각 군간의 통계적 차이를 검증하였으며, 유의성의 판정은 P < 0.05를 통계학적으로 의미 있는 것으로 하 1 ) Creatinine clearance 였다. Creatinine clearance는 반응 양호군에서 111.0± 결 49.5ml/day/1.73m2(62-175ml/day/1.73m2), 반응 불량 과 2 군에서 58.3±28.5ml/day/1.73m (25-106ml/day/1.73 1 . 대상환자의 특징 m2)로 반응 불량군에서 유의하게 낮은 수치를 보였다 대상 환자 37명 중 반응 양호군은 26명이었고, 반응 (P =0.001, Table 1). 2 ) 24시간 요단백 불량군은 11명이었다. 평균 나이는 반응 양호군이 7.6±4.4세 24시간 요단백은 반응 양호군에서 4585.9±3479.3 (1.76-14.0세)였고, 남녀 비는 반응 양호군이 19:7, 반응 mg/m2/day(1666.7-12318.8mg/m2/day), 반응 불량군 불량군이 에서 5.7±3.2세(2.8-12.5세), 7:4였다. 반응 불량군이 체표면적은 반응 양호군이 0.8±0.2m2(0.6-1.2m2), 반응 불량군이 1.1±0.3m2(0.62 1.5m )로 양군간에 유의한 차이가 있었다(P < 0.007, 4783±3913.6mg/m2/day(1019.9-21643.8mg/m2/ day)로 양군간에 유의한 차이는 없었다(P =0.44, Table 1). 3 ) β2- microglobulin(B2M) Table 1). Table 1. Clinical Characteristics and Pretreatment Biochemical Data in Steroid-Good Response Group and Steroid-Poor Response Group Variable Number Male/Female Age(years) Body surface area(m2) Serum albumin(g/dl) Serum creatinine(mg/dl) Serum cholesterol(mg/dl) 2 Creatinine clearance(ml/day/1.73m ) 2 Urinary protein(mg/m /day) Good Response Poor Response 26 19:7 5.7±3.2 0.8±0.2 1.5±0.6 0.4±0.1 470±124.1 111.0±49.5 4585.9±3479.3 11 7:4 7.6±4.4 1.1±0.3* 1.7±1.0 * 0.6±0.3 416±171.3 * 58.3±28.5 4783±3913.6 All values present mean±SD. * : P < 0.05 compared with Good-response group - 1287 - ― 저 자 : 이광인․임인석․최응상 ― Table 2. Comparison of the Urinary B2M and Urinary NAG Activity Between Goodresponse Group and Poor-response Group Variable Table 4. The Distribution and Likelihood Ratios for Several Levels of Urinary B2M and NAG Good Poor Likelihood * Response Response Ratio Good Response Poor Response Urinary B2M (μg/g creatinine) 559.8±718.5 Urinary NAG 42.62±23.64 (U/hr/mg creatinine) * 4783±3913.6 * 79.6±80.1 All values present mean±SD. * : P < 0.05 compared with Good-response group. B2M : β2-microglobulin NAG : N-Acetyl-β-D-Glucosaminidase Table 3. Comparison of Histopathologic Diagnosis between Good-response Group and Poorresponse Group Good Response (n=9) MCD FSGS MPGN Poor Response (n=7) 9(100%) － － Total (n=16) 3(42.9%) 3(42.9%) 1(14.2%) 12( 75%) 3(18.8%) 1( 6.2%) MCD : Minimal change disease FSGS : Focal segmental glomerulosclerosis MPGN : Membranous proliferative glomerulonephritis Renal biopy was performed in 16 of 37 children. B2M, μg/g Cr > 3000 2000 to < 3000 1000 to < 2000 < 1000 Total NAG, U/hr/mg Cr > 200 100 to < 200 < 100 Total 0 0 0 23 23 3 1 4 2 10 5.0 0 0 24 2 7 2 0 0 5.05 24 11 0 0 0 * : Likelihood ratio is calculated as the ratio between the proportion of Good-response subjects who had urinary protein at a given level and the proportion of Poor-response subjects who had urinary protein at the same given level. B2M : β2-microglobulin NAG : N-Acetyl-β-D-Glucosaminidase 스테로이드 치료에 대한 반응에 따라 분류해 보면, 반응 양호군에서는 26명중 9명(34.6%)에서 신생검이 시행되었고, 조직소견은 9명(100%) 모두 미세 변화 신 증후군으로 나타났다. 반응 불량군에서는 11명중 7명 (63%)에서 신생검이 시행되었는데, 조직소견은 국소성 B2M치는 반응 양호군에서 559.8±718.5μg/g crea- 분절성 사구체 경화증이 3명(42.9%), 미세 변화 신증 tinine, 반응 불량군에서 3599.1±4956.7μg/g creatinine 후군이 3명(42.9%), 막성 증식성 사구체 신염이 1명 높았다(P =0.003, (14.2%)이었다(Table 3). 반응 양호군에 속한 환자 중 으로 반응 불량군에서 유의하게 Table 2). 신생검이 시행되었던 경우는 혈뇨, 고혈압 등 임상적 4 ) N-Acetyl-β-D-Glucosaminidase(NAG) 으로 미세 변화 신증후군 이외의 소견을 보인 환자가 활성도 NAG hr/mg 2명, 6개월에 2번 이상 자주 재발하는 환자가 4명, 스 활성도는 반응 양호군에서 42.62±23.6U/ creatinine, 반응 불량군에서 79.6±80.1U/ hr/mg creatinine으로 반응 불량군에서 유의하게 높았 테로이드 의존성 신증후군이 1명 등이었고, 연구에 참 여시키기 이전에 이미 신생검을 시행하여 미세 변화 신증후군으로 증명된 환자가 2명이었다. 다(P =0.022, Table 2). 5 . 요중 B2M 치 및 NAG 활성도와 스테로이드 4 . 신생검 소견 치료에 대한 반응과의 관계 신생검은 연구 대상이 되었던 환자 37명중 16명 스테로이드 치료에 대한 반응을 예측하는 값으로 (43.2%)에서 시행되었는데 미세 변화 신증후군이 12 요중 B2M치는 1000μg/g creatinine으로 하였을 때 명(75%), 국소성 분절성 사구체 경화증이 3명(18.8 민감도와 특이도가 각각 100%, 80%으로 가장 높았고 %), 막성 증식성 사구체 신염이 1명(6.2%)이었다. (Fig. 1), 요중 NAG 활성도는 100U/hr/mg crea- - 1288 - ― 신증후군 환아의 요중 β2-Microglobulin치와 N-acetyl-β-D-Glucosaminidase 활성도를 이용한 스테로이드 치료 반응의 예측 ― Stickler 등7)이 신 세뇨관 손상이 동반된 신증후군을 보고한 이래 임상증상이 심하고 스테로이드 치료에 저 항성을 보이며 결국 신부전까지 진행된 예들이 보고되 었다8). 스테로이드 치료에 대한 반응은 조직병리학적 소견 에 따라 다르게 나타나는데, 소아 신증후군 환자의 76.7%6)를 차지하는 미세 변화 신증후군은 대부분 치료 에 잘 반응하지만, 국소성 분절성 사구체 경화증은 치 료에 저항성을 보이며, 드물게는 신부전으로 진행 할 수도 있다9). 이처럼 두 조직형을 조기에 구별하는 것은 Fig. 1. Sensitivity and Specificity at different levels for prediction of steroid responsiveness by urinary B2M. 치료에 대한 반응과 예후를 판정하는데 중요하지만, 모 든 신증후군 환자에서 신생검이 시행되지는 않으며, 초 기 신생검 소견이 반드시 치료 반응도와 일치하지 않으 므로, 조직병리학적 소견과 함께 임상양상을 고려하여 판단하여야 한다9, 10). 미세 변화 신증후군은 어린 나이 분포를 보이며, 남아에 호발하고, 고혈압이나 혈뇨가 드 물게 나타나는 특징이 있고, 스테로이드 치료에 즉시 반응을 보인다. 반대로 스테로이드 치료에 저항성을 보 이거나, 신 세뇨관 장애의 소견을 보일 경우는 국소성 2, 11) 분절성 사구체 경화증의 가능성이 크다 . 신증후군의 예후와 조직병리학적 소견을 예측할 수 있는 지표로서 선택지수(selectivity index)가 유용하 12-15) 게 사용되었으나 Fig. 2. Sensitivity and Specificity at different levels for prediction of steroid responsiveness by urinary NAG. , 조직병리학적 소견과 비교해 볼 때 반드시 일치하지 않고 중복되는 경향을 보여 이 지 표의 임상적 사용에는 문제점이 제기되었다16). 신증후군의 예후를 예측할 수 있는 다른 지표로서 tinine으로 하였을 때 민감도와 특이도가 각각 100%, 81.8%로 가장 높았다(Fig. 2). 방법들이 연구되어 왔는데, 그 중 β-microglobulin과 요중 B2M치가 1000μg/g creatinine 이하일 경우 스테로이드에 대한 반응이 양호할 가능성이 반응이 불 량할 가능성에 비해 5.0배 높았고, 양성 예측도는 92.0%, 음성 예측도는 100%였다. 요중 NAG활성도가 100U/hr/mg creatinine 이하일 경우 스테로이드에 대 한 반응이 양호할 가능성이 반응이 불량할 가능성에 비해 5.05배 높고, 양성 예측도는 92.3%, 음성 예측도 는 100%였다(Table 4). 고 신 세뇨관 손상을 조기에 검출하는 유용하고 정확한 N-Acetyl-β-D-Glucosaminidase에 대해 많은 연구가 시행되었다. B2M은 분자량이 11,800정도인 혈액내에 순환하는 단백으로서 사구체를 통해 일부 여과되며, 사 구체 여과후에 99.9%가 재흡수된다. 따라서 신 세뇨관 에 장애가 있을 때, 이 기전에 장애가 오며, 요배설이 증가된다. NAG는 가수분해 효소로서 주로 신 세뇨관 의 라이소좀에 분포되어 있으며, 분자량은 130,000 내 지 140,000이다. 정상적으로는 사구체를 통과하지 않고 신 세뇨관 손상시에 요배설이 증가된다17). 찰 본 연구에서 대상이 되었던 37명의 일차성 신증후군 아미노산뇨, 당뇨, 인산뇨 등이 나타나는 신 세뇨관 손상은 신증후군 환자에서는 드물게 나타난다. 1960년 환자 중 26명은 반응 양호군, 11명은 반응 불량군이었 다. 양군간에 연령은 반응 양호군에서 통계적 유의성은 - 1289 - ― 저 자 : 이광인․임인석․최응상 ― 없었으나 약간 낮았고, 체표 면적은 반응 불량군에서 직병리소견을 보였던 4명의 환자는 모두 반응 불량군 유의하게 크게 나타났다. 이는 Churg 등이 제안한 미세 에 속하여 신생검 소견에 따른 스테로이드 치료에 대 변화 신증후군은 임상적으로 낮은 연령 분포를 보인다 한 반응의 차이를 보여주었다. 신생검에서 미세 변화 는 것과 일치하며, 연령이 낮으므로 반응 불량군에 비 신증후군으로 밝혀진 환자가 스테로이드에 반응이 좋 9) 해 체표 면적이 작았다고 생각할 수 있다 . 지 않았던 것은 생검시 수질방사구체(juxtamedullary 치료전 혈청 알부민과 콜레스테롤은 양군간에 의미 glomeruli)가 포함되지 않아서 국소성 분절성 사구체 있는 차이가 없었고, 24시간 요단백도 양군간의 차이는 경화증의 진단 기회를 놓쳤을 가능성도 있지만, 이러 없었다. 이는 혈청 지질이나 단백뇨의 심한 정도는 치 한 환아들이 추후 국소성 분절성 사구체 경화증으로 료에 대한 반응이나 예후에 무관하다는 것을 보여준다. 진행될 소지가 있는 환아이기 때문이라고도 생각할 수 치료전 혈청 크레아티닌치는 반응 불량군에서 의미 있다. 국소성 분절성 사구체 경화증은 질병 초기에 피 있게 높았고, 크레아티닌 청소율은 반응 불량군에서 의 질수질경계부(corticomedullary junction)의 일부 사구 미있게 감소된 소견을 보여, 치료에 대한 반응이 좋지 체에서만 병변이 발견되기 때문에 초기 신생검에서 수 않았던 환자에서 신기능이 감소되어 있음을 보여주었 질방사구체가 포함되지 않아서 국소성 분절성 사구체 다. 반응 불량군 환자에서 심한 부종이나 복수 등으로 경화증으로 진단하지 못한 경우도 있을 수 있지만, 미 인하여 발생한 저혈량에 이차적으로 급성 신부전이 초 세 변화 신증후군과 국소성 분절성 사구체 경화증이 래된 것으로 생각되며, Black의 보고에 의하면 신증후 별개의 질환인지 아니면, 동일한 질병 경과 중의 한 부 군 환자에서 사구체 여과율이 정상치의 80%정도로 감 분인지는 아직 밝혀지지 않았다9, 10). 소될 수 있으며, 때로는 정상치의 20내지 30%까지 감 요중 B2M치와 NAG 활성도는 비슷한 민감도와 특 소될 수 있다. 그러나, 이러한 소견은 신증후군의 조직 이도로 신 세뇨관 손상을 검출할 수 있었고, 또한 스테 형을 감별하는 데 유용한 소견은 될 수 없다18, 19). 로이드에 대한 반응을 조기에 판별할 수 있었다. 저자 요중 B2M치와 NAG 활성도는 반응 불량군에서 유 들의 연구 결과에서 요중 B2M치는 1000μg/g 의하게 증가된 소견을 보여 신 세뇨관 손상이 동반된 creatinine 이하일때 100%의 민감도, 80%의 특이도로 경우 스테로이드 치료에 저항성을 보인다는 이전의 연 반응이 좋을 것으로 예측할 수 있었고, 요중 NAG 활 구들과 일치되는 소견이다. 성도는 100U/hr/mg creatinine이하일 때 100%의 민 신생검은 모든 환자에서 시행하지는 않았고, 37명중 감도, 81.8%의 특이도로 반응이 좋을 것으로 예측할 16명(43.2%)에서만 시행하였다. 신증후군 환자에서 신 수 있었다. 즉, 요중 B2M치는 1000μg/g creatinine 생검의 적응증은 1) 임상적으로 미세 변화 신증후군 이 이상일 경우 100% 반응이 불량하였고, 요중 NAG 활 외의 소견을 보일 경우, 2) 생후 1년 이내에 신증후군 성도는 100U/hr/mg creatinine이상일 경우 100% 반 이 발병한 경우, 3) 6세 이후에 발병한 경우, 4) 스테로 응이 불량하였다. 이드를 적절한 용량으로 28일간 사용한 후에도 반응이 신증후군 환자에서 요중 B2M치와 NAG 활성도의 없는 경우, 5) 자주 재발하는 경우, 6) 스테로이드 의존 측정은 스테로이드의 이점과 위험도를 고려하여 치료 성 신증후군, 7) 스테로이드에 저항성이 발생한 경우, 약제를 선택할 때 유용하게 사용될 수 있다. 특히 소 7) 임상 양상이 변한경우 8) 세포 독성 약제를 사용하 아 연령에서는 스테로이드의 장기적 사용으로 성장 장 기 전 등10)이다. 신생검 소견은 반응 양호군에서 미세 애, 치명적인 감염 등의 위험성이 있다는 것을 고려하 변화 신증후군이 100%였고, 반응 불량군에서는 국소 면, 스테로이드에 대한 반응도를 조기에 판별하여 저 성 분절성 사구체 경화증이 42.9%, 미세 변화 신증후 항성을 보일 가능성이 큰 환아에서는 다른 치료 약제 군이 42.9%, 막성 증식성 사구체신염이 14.2%로 나타 를 선택하여 스테로이드의 부작용을 줄이는 것이 좋을 났다. 조직병리학적 소견에 따라 분류해 보면, 미세 변 것이다. 화 신증후군으로 확인된 환자 12명중 9명(75%)이 반 소아 연령의 신증후군 환자에서는 신생검이 모든 응 양호군에 속하였고, 미세 변화 신증후군 이외의 조 환자에서 적응되지 않으며, 초기 신생검 소견과 스테 - 1290 - ― 신증후군 환아의 요중 β2-Microglobulin치와 N-acetyl-β-D-Glucosaminidase 활성도를 이용한 스테로이드 치료 반응의 예측 ― 로이드에 대한 반응도가 완전히 일치하지 않는다는 점 nephrotic syndrome with tubular dysfunction(report of nine pediatric cases). Clin Nephrol 14:135-141, 1980 을 고려하면, 요중 B2M치와 NAG 활성도의 측정은 스테로이드에 더 반응이 좋은 환자를 구별하고 장기적 예후를 추측하는 데 유용한 방법이다. 스테로이드 치료에 대한 반응과 예후를 정확히 예 측할 수 있는 요중 B2M치와 NAG 활성도는 더 많은 환아를 대상으로 자세한 연구가 필요할 것이며, 신부 전으로의 진행 빈도 등에 관한 장기적 예후에 관해서 는 더 오랜 추적 검사가 필요할 것이다. 참 고 문 헌 1) Cameron JS : The long-term outcome of Glomerular disease; In Schrier RW, Gottschalk CW : Disease of the kidney. 5th ed, Boston, Little Brown Co, 1993, p1895-1958 2) McVicar M, Exeni R, Susin M : Nephrotic syndrome and multiple tubular defects in children; An early sign of focal segmental glomerulosclerosis. J Pediatr 97:918-922, 1980 3) Sesso R, Santos AP, Nishida SK, Klag MJ, Carvalhaes JT, Ajzen H, Ramos OL, Pereria AB : Prediction of steroid responsiveness in the idiopathic nephrotic syndrome using urinary retinol-binding protein and beta-2-microglobulin. 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Acta Paediatr Scand 73:631-636, 1984 - 1291 - ― 저 자 : 이광인․임인석․최응상 ― = Abstract = Prediction of Steroid Responsiveness in the Primary Nephrotic Syndrome Using Urinary β2-Microglobulin Level and N-Acetyl-β-D-Glucosaminidase Activity Kwang In Lee, M.D., In Seok Lim, M.D. and Eung Sang Choi, M.D. Department of Pediatrics, College of M edicine, Chung-Ang University, Seoul, Korea Purpose : Considering that renal biopsy is not routinely indicated in nephrotic syndrome in children and the risk of the procedure, we studied that it is possible to predict steroid responsiveness in nephrotic syndrome and the difference in responsivenss is related with the histopathologic type using urinary β2-microglobulin and N-Acetyl-β-D-Glucosaminidase activity as a safe and noninvasive method. Methods : We measured serum creatinine, albumin, cholesterol and urinary creatinine, protein, B2M, NAG at the time of admission and after 2 weeks of treatment in 37 cases of primary nephrotic syndrome in children who were admitted to the Pediatric department of Chung-Ang Medical Center between March 1, 1994 and June 30, 1996. Results : The results were as follows : 1) When urinary B2M value of less than 1000μg/g creatinine was used as the cut-off value, the test identified steroid responsiveness with a sensitivity of 100%, a specificity of 80%. When urinary NAG activity of less than 100U/hr/mg creatinine was used as the cut-off value, the test identified steroid responsiveness with a sensitivity of 100%, a specificity of 81.8%. 2) Pretreatment urinary B2M levels in Good-response and Poor-response group were 559.8±718.5μg/g creatinine, 3599.1±4956.7μg/g creatinine, respectively. There was statistical significance between the two groups(P < 0.05). 3) Pretreatment urinary NAG activity in Good-response and Poor-response group were 42.6±23.6U/hr/mg creatinine, 79.6±80.1U/hr/mg creatinine, respectively. There was statistical significance between the two groups(P < 0.05). Conclusions : In conclusion, measurement of urinary B2M level and NAG activity for early detection of renal tubular damage is helpful in prediction of steroid responsiveness of primary nephrotic syndrome. If the urinary B2M level and NAG activity are elevated, the patient is suspected to steroid resistance. Therefore, prolonged steroid therapy should be avoided in such patients because of their greater chance of not responding. This approach would reduce the many serious side effects of prolonged treatment in patients who are unlikely to benefit. Key W ords : Nephrotic syndrome, β2-Microglobulin(B2M), N-acetyl-β-D-Glucosaminidase (NAG) - 1292 -
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