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대한간학회지 제 12 권 제 3 호 2006 ; 394 - 403
위정맥류 출혈 환자에서 N-butyl-2-cyanoacrylate를 이용한
내시경경화요법의 치료 효과
연세대학교 원주의과대학 내과학교실
김재우․백순구․김규홍․김혜정․조기원․홍진헌․지명관․김현수․권상옥
Abstract
Effect of Endoscopic Sclerotherapy Using N-butyl-2-cyanoacrylate in Patients with Gastric
Variceal Bleeding
Jae Woo Kim, M.D., Soon Koo Baik, M.D., Kyu Hong Kim, M.D., Hye Jeong Kim, M.D.,
Ki Won Jo, M.D., Jin Hon Hong, M.D., Myeong Gwan Jee, M.D., Hyun Soo Kim, M.D.,
and Sang Ok Kwon, M.D.
Department of Internal Medicine, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju, Republic of Korea
Background/Aims: Gastric variceal bleeding is a severe complication of cirrhosis, and it has a high
mortality rate. This study was conducted to evaluate the efficacy of n-butyl-2-cyanoacrylate injection
therapy for patients suffering with gastric variceal bleeding. Methods: A total of 86 patients diagnosed with
Ⓡ
gastric variceal bleeding underwent endoscopic n-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl ) injection therapy at
our department between April, 2002 and July, 2005, with a mean follow-up period of 44 weeks (range: 2 to
136 weeks). The initial hemostasis rate and the rebleeding rate of endoscopic sclerotherapy were analyzed.
Also, the cumulative survival rate was analyzed according to the status of hepatocellular carcinoma and
hyponatremia, the MELD score, the Child-Pugh score and the amount of injected HistoacrylⓇ. Results: The
Ⓡ
initial hemostasis rate of Histoacryl injection therapy was 93% and the 1 month rebleeding rate was 16.1%.
The total number of session for treating the initial hemostasis was 1.2±0.4 and the total volume of
HistoacrylⓇ was 2.7±1.2 mL. The cumulative rebleeding-free rates for the patients treated by the
Ⓡ
Histoacryl injection method at 1 month, 12 months and 34 months period were 95.1%, 83.2% and 74%,
respectively. The cumulative survival rates were 78.3% at 1 month, 61.9% at 12 months and 54.6% at 34
months, respectively. No thromboembolic phenomenon occurred. According to the Cox’s proportional hazards
analysis, only the MELD score (<15) was an independent predicting factor for survival of the patients with
gastric variceal bleeding. Conclusions: Endoscopic sclerotherapy using n-butyl-2-cyanoacrylate was a safe
and effective hemostatic method for patients with gastric variceal bleeding. Also, the MELD score (<15)
contributed to predicting survival of the patients with gastric variceal bleeding. (Korean J Hepatol 2006;12:
394-403)
Key Words: Gastric varices; Cyanoacrylate; Sclerotherapy; Hemostasis, endoscopic; Treatment outcome
ꁱ Received February 20, 2006; revised April 12, 2006; accepted May 16, 2006
ꁱ Abbreviations: MELD, model for end stage liver disease; ROC, receiver operating characteristics; GOV, gastro-oesophageal
varices; IGV, isolated gastric varices; S-B tube, Sengstaken-Blackemore tube; HBV, hepatitis B virus; HCV, hepatitis C virus
ꁱ Corresponding author : Soon Koo Baik, E-mail: [email protected]; Phone: 033) 741-1223; Fax: 033) 745-6782
주소: 강원도 원주시 일산동 162번지 연세대학교 원주의과대학 내과학교실 (우) 220-701
※ This research was supported by the Clinical Research Fund of the Korean Association for The Study of The Liver and
GlaxoSmithKline Korea, and also by a grant from Ministry of Health and Welfare, Republic of Korea (no. A050021).
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Jae Woo Kim, et al. Endoscopic Sclerotherapy in Gastric Variceal Bleeding
서
기능 상태는 Child-Pugh 점수와 MELD 점수로
론
분류하였으며, 연구 대상 환자들의 간경변증 진단
위정맥류는 문맥압항진증 환자의 20% 정도에서
은 생화학검사 및 영상 소견에서 간경변증에 합당
나타나며, 출혈 때에는 대량 출혈의 가능성이 높아
한 경우와 복수, 정맥류와 같은 문맥압항진증의 증
1-3
식도정맥류보다 사망률이 높다.
위정맥류 출혈
에 비해 식도정맥류 출혈의 치료는 내시경경화요
거가 있을 때, 그리고 조직검사에서 확인된 경우에
확정하였다.
법이라든지 내시경 결찰술과 같은 술기의 발달로
인하여 그 결과가 향상되어 왔으나, 위정맥류 출혈
2. 방법
은 치료 성적이 식도정맥류 출혈에 비해서 좋지 않
1) 위정맥류의 분류
은 편이다. 또한 위정맥류에 대한 적절한 치료 방
위정맥류는 모양과 크기에 따라 직선형의 작은
법이 아직 정립되지 않았으며 여러 치료법이 연구
정맥류를 F1, 염주상의 중등도 정맥류를 F2, 결절
되었지만 장기적인 결과와 예후에 대한 연구는 적
또는 종류상의 정맥류를 F3로 분류하였으며, 경화
은 편이다. 따라서 각 기관마다 치료 방법을 다르
요법이나 결찰술을 시행받은 병력이 없으면서 처
4
음 진단 당시에 위정맥류가 관찰되는 경우를 일
게 선택하고 있다.
본 기관에서는 위정맥류 출혈 환자에 대한 치료
Ⓡ
차 또는 원발(primary) 정맥류로 정의하였고, 내
방법으로 n-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl )
시경치료 후 발생되었을 때는 이차(secondary) 정
을 사용한 내시경경화요법을 주로 시행하여 왔
맥류로 분류하였다.1 또한, 위정맥류의 위치 분류
다. 이 시술은 Soehendra가 처음으로 n-butyl-2-
는 Sarin1의 분류를 이용하였는데, 1형 위정맥류
cyanoacrylate를 이용하여 위정맥류 출혈 환자
(GOV1s)는 식도정맥류가 식도 위 접합 부위 아래
의 내시경치료에 성공한 이후 현재까지 가장 널
로 위소만 부위를 따라 2 내지 5 cm 연속된 경우
리 이용되고 있으며, 장기간 추적 결과 그 안전
이며, 2형 위정맥류(GOV2s)는 정맥류가 식도 위
5-11
그러나 우리나라에서 n-butyl-2-
접합 부위를 지나 위저부로 퍼져 나갈 때, 1형 고
cyanoacrylate를 이용한 내시경경화요법의 치료 효
립형 위정맥류(IGV1s)는 정맥류가 위저부에만 위
과에 대한 추적 결과와 치료에 따른 생존율 분석에
치하는 경우, 2형 고립형 위정맥류(IGV2s)는 위저
관한 보고가 아직 미흡하다.
부 이외에 위치하는 경우로 정의하였다. 문맥압항
성이 높다.
이에 본 연구는 위정맥류 출혈이 있었던 간경변
진위증은 경증과 중증으로 분류하였는데, 경증의
증 환자를 대상으로 n-butyl-2-cyanoacrylate를
경우는 적색반이 연속되지 않고 별개로 존재할 때
이용한 내시경경화요법의 치료 효과와 이에 따른
로, 중증의 경우는 이러한 적색반이 서로 합류할
생존율 및 생존 예측인자를 알아보고자 하였다.
때로 정의하였다.
2) 내시경치료 방법
대상과 방법
내시경 직시하에 주사용 도관을 생검 겸자구
1. 대상
를 통해 삽입한 후 n-butyl-2-cyanoacrylate
2002년 4월부터 2005년 7월까지 본원 응급실을
(Histoacryl , B. Braun, Spangenberg, Germany)
방문하여 n-butyl-2-cyanoacrylate을 사용한 내시
와 LipiodolⓇ (Guerbert Roissy, France)을 1:1의
경경화요법을 시행받은 위정맥류 환자 86명을 평
비율로 즉, HistoacrylⓇ 0.5 mL 당 LipiodolⓇ 0.5
균 44주(2-136주) 동안 추적관찰하였다. 모든 환
mL를 혼합하여 출혈 부위에 주사하였다. 정맥 내
자는 방문 시 출혈 상태였으며 예방으로 위정맥
주입은 초기 지혈이 성공적으로 이루어질 때까지
류 경화요법을 받은 환자는 없었다. 환자들의 간
반복하여 시행되었으며, 주사용 도관으로 정맥류
Ⓡ
- 395 -
대한간학회지 제 12 권 제 3 호 2006
를 눌렀을 때 딱딱한 느낌을 가지면서 Histoacryl
Ⓡ
혈이나 흑변의 존재, 2 g/dL 이상의 혈색소 감소가
이 주입 부위에서 응고되면서 분출되는 형태를 보
생긴 경우로, 30일을 기준으로 조기 재출혈과 후기
일 때까지 충분한 양을 주입하였다(그림 1).
재출혈로 정의하였다.12,13 평균 추적 기간은 내시경
경화요법 후 출혈이 없을 때까지의 기간과 이후의
기간을 종합하여 기술하였으며, 처음 출혈 후 4주
이내에 사망한 경우는 위정맥류 출혈에 의한 사망
으로 간주하였다.
4) 생존 예측 분석
Child-Pugh 점수와 MELD 점수는 출혈로 응
급실을 방문한 시점에 계산되었다. MELD 점수
는 2003년 7월 이후 수정된 공식 [0.957×loge
(creatinine mg/dL) + 0.378×loge (bilirubin mg/
dL) + 1.120×loge (INR) + 0.643] (12세 이상의 환
자를 대상으로 하며 크레아티닌의 최대치는 4.0
A
mg/dL이며, 만약 크레아티닌치가 4 mg/dL 이상
이거나, 1주 이내에 2회 이상의 혈액투석을 받고
있다면 그 수치는 4 mg/dL로 정해진다)을 참고
한 United Network for Organ Sharing (UNOS)
공식에 따라 계산하여(www.unos.org/resources/
meldpeldcalculator.asp) 15점 미만, 15-24점, 25점
14,15
이상 군으로 분류하여, 생존율을 분석하였다.
또한 연령, 저나트륨혈증, 간암 유무, HistoacrylⓇ
주입량이 생존율에 어떤 영향을 미치는지 분석하
였다.
5) 통계
B
모든 결과는 평균±표준편차로 표기하였다.
Figure 1. Endoscopic finding. Massive bleeding from a
Ⓡ
large fundal varix (A). After injection of the Histoacryl Ⓡ
Lipiodol mixture, bleeding stops and mixture spills from
the rupture site (B).
MELD 점수와 Child-Pugh 점수의 생존율 예측 유
용성 검증에는 ROC curve가 사용되었고, 누적 생
존율은 Kaplan-Meier 법을 이용하였으며, 그 차이
는 log-rank test를 이용하여 검증하였다. 95% 신
3) 내시경경화요법의 치료 판정
뢰구간을 가지는 생존율에 대한 hazard ratio를 구
Ⓡ
초기 지혈(initial hemostasis)은 Histoacryl
하기 위해 Cox regression 분석을 시행하였다. 모
주입요법 후 48시간 이내에 새로운 토혈이나 흑변,
든 통계 분석에는 SPSS 12.0 (SPSS Inc, Chicago,
20 mmHg 이상의 혈압 감소 또는 20회/분의 심박
IL, USA)을 사용하였으며, P값이 0.05 미만인 경
동 수 증가 등의 출혈 징후가 없을 때로 정의하였
우를 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 하
으며, 시술 후 재출혈(rebleeding)은 초기 지혈에
였다.
성공하고 혈액학적으로 안정된 지 24시간 후에 토
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김재우 외 8인. 위정맥류 출혈 환자에서 N-butyl-2-cyanoacrylate를 이용한 내시경경화요법의 치료 효과
결
은 F3 형태를 보였다. 위치는 GOV1 36명, GOV2
과
40명, IGV1 7명, IGV2 3명이었고, 78명(90.7%)의
1. 환자군의 특성
환자는 식도정맥류가 동반되어 있었다. 초기 내시
대상 환자의 연령 분포는 19-84세로 평균 연령
경 시 출혈의 정도로 볼 때 활동 출혈(분출성 또는
은 53.5세였으며 남자 69명, 여자 17명이었다. 간경
삼출성)이 42명(48.8%)에서 관찰되어 출혈의 정도
변증의 원인은 알코올성간질환 54명, 바이러스간
가 심함을 알 수 있었으며, 전체 환자 중 27명의 환
염(B형간염 또는 C형간염)이 18명, 복합원인군(알
자는 이전에 식도정맥류 출혈의 병력을 가지고 있
코올 및 바이러스) 10명, 기타 4명이었다. 전체 86
었다(표 2).
명 중 71명의 환자가 Child-Pugh 분류 B와 C였고,
15명의 환자는 간암이 동반되어 있었으며, MELD
3. 내시경경화요법의 치료 효과
점수로 구분하였을 때 15점 이상군은 30명이었다.
내시경 지혈은 86명의 환자 중 80명에서 성공적
비장종대는 60명에서 보였으며, 복수는 41명, 간성
으로 이루어져 초기 치료 성공률은 93%였다. 또
뇌증은 9명에서 관찰되었고, 저나트륨혈증은 26명
한, 초기 치료 후 재출혈이 일어나지 않을 누적 확
(30.2%)에서 있었다(표 1).
률은 1개월 95.1%, 6개월 88.1%, 12개월 83.2%, 24
개월 83.2%, 34개월 74.0%였으며, 초기 치료 후
2. 내시경 소견
누적 생존율은 1개월 78.3%, 6개월 67.3%, 12개월
위정맥류는 모든 환자가 F2 이상이었으며 65명
61.9%, 24개월 61.9%, 34개월 54.6%였다.
Table 1. Clinical Features of the Cirrhotic Patients with Gastric Variceal Bleeding
Number of Patients
86
Men:women, n
69:17
Mean age±SD, years (range)
Etiology of cirrhosis
Alcohol
53.5±11.7 (19-84)
54 (62.8%)
HBV
HCV
Combined
15 (17.4%)
3 (3.5%)
10 (11.6%)
Others
Splenomegaly
Ascites
4 (4.7%)
60 (69.8%)
41 (47.7%)
Encephalopathy
Association with hepatocellular carcinoma
Serum sodium (mEq/L), mean±SD*
9 (10.5%)
15 (17.4%)
135.8±4.6
<135
≥135
Mean Child-Pugh score (range)
26 (30.2%)
60 (69.8%)
8 (5-14)
A/ B/ C
†
Mean MELD (range)
<15 / 15-24 / ≥ 25
* SD, standard deviation;
17 (19.8%) / 47 (54.7%) / 22 (25.6%)
14 (6-38)
56 (65.1%) / 23 (26.7%) / 7 (8.1%)
†
MELD, model for end stage liver disease
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The Korean Journal of Hepatology : Vol. 12. No. 3. 2006
Table 2. Endoscopic Finding of Patients with Gastric
중 11명에서 관찰되어 15.3%였다. 합병증은 2명에
Variceal Bleeding
서 발생하였으나 그 중 1명은 경미한 발열이었으며,
Form of gastric varix
F1
F2
F3
Location of gastric varix
GOV1*
GOV2
†
IGV1
IGV2
Bleeding status of gastric varix
Active bleeding
Spurting
Oozing
Non-active bleeding
Adherent clot
Fibrin clot
Erosion
Status of esophageal varix
Previous esophageal variceal bleeding
Portal hypertensive gastropathy
다른 1명은 기존에 존재한 간부전 상태에 위출혈이
동반된 경우로, 시술과 관련된 치명적인 합병증은
0
21 (24.4%)
65 (75.6%)
36
40
7
3
없었다. 특히 시술과 연관된 색전증은 발생하지 않
았다(표 3).
(41.9%)
(46.5%)
(8.1%)
(3.5%)
Table 3. Results of HistoacrylⓇ Injection in Patients
with Gastric Variceal Bleeding
42 (48.8%)
25 (29.1%)
17 (19.8%)
44 (51.2%)
31 (36.0%)
12 (14.0%)
1 (1.2%)
78 (90.7%)
27 (31.4%)
64 (74.4%)
* GOV, gastro-oesophageal varices;
†
IGV, isolated gastric varices
Number of Patients
Success of initial hemostasis
Sessions needed for initial hemostasis
(mean±SD)
Ⓡ
Total amount of Histoacryl
(mean±SD)
Number of complication
Transfusion amount
Hospital stay
1 month rebleeding rate
1 month mortality rate
86
93%
1.15±0.36
2.72±1.17
2.3%
5.9±7.3
8.5±4.4
16.1%
15.3%
4. 생존율에 영향을 미치는 단변량 요인 분석
간세포암종 유무에 따라 생존율을 분석하였을
초기 지혈이 이루어지기 위해서 필요했던 경화제
Ⓡ
주입 횟수는 1.2±0.4회였으며, 필요한 Histoacyl 의
때, 간암을 가진 환자군보다 간암이 없는 환자군의
총량은 2.7±1.2 mL였다. 초기 지혈에 실패한 6명의
생존율이 12개월 추적시점에서 유의하게 높았다
환자들 중 4명은 다음날 시행한 내시경에서 다시
(70.1% vs. 25%)(그림 2A). 135 mEq/L를 기준으
Ⓡ
Histoacryl 을 주입하여 완전 지혈되었다. 나머지
로 저나트륨혈증을 정의했을 때, 6개월 생존율은
2명 중 1명은 위정맥류 출혈 정도가 심하고 시야
나트륨이 135 mEq/L 이하일 때 46.2%, 135 mEq/
확보가 되지 않아 경화술을 시행하지 못하고 S-B
L 이상일 때 68.9%로 유의한 차이가 있었다(log
tube (Sengstaken-Blackemore tube)를 시행하였
rank test, P=0.028)(그림 2B).
으나 출혈성 쇼크로 사망하였다. 다른 1명은 기저
Child-Pugh 점수별로 생존율을 분석했을 때 6개
질환인 간암과 간경변증의 합병증인 간성 뇌증이
월 생존율은 A군 85.7%, B군 74.1%, C군 41.7%로
심한 상태에서 위정맥류 출혈이 동반됨으로써 간
유의한 차이가 있었다(log rank test, P=0.026)(그
부전이 초래되어 사망하였다. 재출혈은 출혈 여부
림 3A). 또한 MELD 점수별로 생존율을 분석하였
를 확인할 수 있는 기간인 1개월 동안 관찰할 수
을 때도 6개월 생존율은 14점 이하군 92.9%, 15-24
있었던 62명의 환자 중 10명에서 발생하여 16.1%
점 33.3%, 25점 이상군 0%로 역시 유의한 차이가
의 재출혈률을 보였으며, 내시경 경화제 주입 치
있었다(P<0.005)(그림 3B).
료 후 1개월 사망률은 추적관찰이 가능했던 72명
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Jae Woo Kim, et al. Endoscopic Sclerotherapy in Gastric Variceal Bleeding
A
B
Figure 2. Kaplan-Meier analysis of the cumulative survival rate according to the absence or presence of hepatocellular
carcinoma (HCC) (A) and hyponatremia (B).
A
B
Figure 3. Kaplan-Meier analysis of the cumulative survival rate according to the Child-Pugh classification (A) and MELD
score (B).
본원에서 사용한 경화제인 HistoacrylⓇ 주입량
5. 생존율 예측인자에 관한 ROC 곡선과 Cox 비
례 회귀분석
을 3 mL를 기준으로 나누어 생존율을 분석하였을
때 용량에 따른 생존율은 통계적으로 유의한 차이
MELD 점수와 Child-Pugh 점수 모두 생존율 예
는 없는 것으로 나타났으나(P=0.057)(그림 4), 3
측에 통계학적으로 유의한 변수를 보였으나, 두 점
mL 이상을 주입한 환자군의 12개월 생존율이
수를 비교할 때 MELD 점수는 AUC 0.83 (95% CI,
85.6%로 3 mL 이하를 주입한 군의 50.9%보다 높
0.70-0.96), Child-Pugh 점수는 AUC 0.75 (95%
은 경향을 보였다.
CI, 0.61-0.90)를 보여 MELD 점수가 Child-Pugh
점수에 비해 생존율 예측에 더 우월함을 나타냈다
(P<0.05)(그림 5).
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대한간학회지 제 12 권 제 3 호 2006
Child-Pugh 점수, MELD 점수, 나이, 간암 동반
여부, 저나트륨증혈증 유무, HistoacrylⓇ 주입 용량
등을 변수로 Cox 회귀분석을 시행한 결과, MELD
점수만이 생존율에 영향을 미치는 독립된 예측인
자로 밝혀졌으며, MELD 점수가 15점 미만인 경우
에 비해 15-24점인 경우는 사망률이 11.9배(95%
CI, 3.21-44.25) 증가하고 25점 이상인 경우는 사망
률이 20.2배(95% CI, 3.81-107.17) 높음을 알 수 있
었다(P<0.001)(표 4).
고
Figure 4. Kaplan-Meier analysis of the cumulative
Ⓡ
survival rate according to the amount of Histoacryl to
achieve initial hemostasis.
찰
위정맥류 출혈은 간경변증 환자에서 발생하는
매우 심각한 합병증이다. 본 연구는 출혈로 내원한
환자를 대상으로 출혈 환자군의 특성과 내시경경
화요법의 치료 효과를 알아보고, 그 환자들을 치료
후 추적관찰함으로써, 생존율을 예측할 수 있는 인
자를 찾아내고자 하였다.
위정맥류에 대한 적절한 치료 방법에 대해서는
아직까지 많은 이견이 있어, 현재 치료 방법이 확실
히 정립되어 있지는 않은 실정이다. 이는 위정맥류
출혈 환자의 치료 후 재발까지의 장기 추적 연구가
거의 없기 때문이다. 위정맥류를 가진 간경변증 환
자에서 출혈의 가능성이 높은 고위험군으로 알려져
있는 내시경 소견은 F3 형태의 위정맥류를 가지거
나 정맥류 위에 적색반이나 궤양과 더불어 섬유 응
고괴 등의 출혈 흔적이 있는 경우이다.12 즉, 위정
Figure 5. The ROC curves for MELD and Child-Pugh
scores for predicting survival of patients with gastric
variceal bleeding. AUC for MELD and Child-Pugh scores
were 0.83 (95% CI, 0.70-0.96) and 0.75 (95% CI, 0.61-0.90),
respectively.
맥류는 큰 정맥류일수록 많은 혈류량과 높은 장벽
긴장도를 가지며 이러한 이유 때문에 출혈의 가능
성이 높다. 현재 보편적으로 사용되고 있는 위정맥
Table 4. Cox Regression Analysis of Survival Rate in the Patients with Gastric Variceal Bleeding
Variable
Regression coefficient
MELD (<15)
MELD (15-24)
MELD (≥25)
*HR, hazard ratio;
Adjusted HR*
1
11.91
20.20
2.45
3.01
†
CI, confidence interval
- 400 -
95% CI†
3.21-44.25
3.81-107.17
김재우 외 8인. 위정맥류 출혈 환자에서 N-butyl-2-cyanoacrylate를 이용한 내시경경화요법의 치료 효과
류 출혈에 대한 치료 방법에는 내시경경화요법, 결
류의 크기가 큰 경우에는 위정맥류 지혈에 2 mL
찰요법, 경경정맥간내문맥전신단락술(transjugular
이상이 요구된다. 본 연구에서 내시경경화요법에
intrahepatic portosystemic shunt, TIPS), 역행경
사용된 HistoacrylⓇ 주입량은 평균적으로 권장되
정맥위정맥류폐색술(balloon occluded retrograde
는 Histoacryl
transvenous obliteration, B-RTO) 및 외과 수술 등
사용되었으나, 색전증과 같은 주요 합병증은 보이
13,16-19
Ⓡ
주입량보다 많은 평균 2.7 mL가
본원에서는 위정맥류 출혈에 대한
지 않았다. 따라서, 이처럼 주입량의 상한치는 정
치료 방법으로 2001년부터 n-butyl-2-cyanoacrylate
하기 어려우며, 위정맥류의 크기가 큰 경우는 필요
이 있으며,
Ⓡ
(Histoacryl ) 경화술을 주로 사용하고 있다.
에 따라 2 mL 이상의 HistoacrylⓇ 투여도 가능하
HistoacrylⓇ을 이용한 내시경경화술의 초기 지혈은
다고 할 수 있다.
이전 보고에 따르면 90% 이상의 성공률을 보이고
또한 본 연구 결과 주입량에 따른 생존율 분석
있어 위정맥류 출혈 시 치료 방법으로서 우수하
에서 비록 통계적으로 유의한 차이는 없었으나
5,6
본 연구에서도 Histoacryl 경화요법은 93%
HistoacrylⓇ 3 mL 이상을 사용한 군이 3 mL 이하
의 높은 초기 지혈 성공률을 보였으며, 초기 치료
를 주사한 군보다 생존율이 높은 경향이 있었다.
후 재출혈이 일어나지 않을 누적 확률이 1개월에
따라서 충분한 양의 경화제를 주입하는 것이 지혈
95.1% 그리고 12개월째에 83.2%이었다.
술의 성공과 재출혈의 감소 그리고 생존율의 증가
다.
Ⓡ
경화제를 사용하여 치료할 때 환자의 예후에
를 유도할 것으로 생각한다. 아울러 색전증의 발생
영향을 미치는 두 가지 중요한 합병증은 불완전
을 보고한 사례에서 주입량과 색전증의 발생 여부
한 폐색 등으로 인해 치료 후 발생하는 재출혈과
가 관계있다고 판단할 수 없기에 이에 대해서는 향
20-22
다른 장기로의 색전증 발생이다.
내시경 경화
후 추가 연구가 필요하다.
제로 많이 사용되는 HistoacrylⓇ은 그 양이 많아
간경변증 환자에서 간기능의 장애는 정맥류 출
질수록 색전증과 같은 합병증이 생길 가능성이 높
혈의 위험인자로 잘 알려져 있으며, 정맥류 출혈
다고 알려져 있으나, 정확한 인과관계는 알려진
후 사망을 예측할 수 있는 인자로 가장 많이 사용
20
Ⓡ
경화제인 Histoacryl 는 정맥류 내에
되고 있는 지표는 Child-Pugh 점수 또는 MELD
있는 혈액과 중합됨으로써 출혈을 막는 것으로 알
점수이다. MELD 점수는 원래 TIPS를 시행한 간
려져 있으나 얼마나 큰 혈관을 막을 수 있는지 그
경변증 환자의 예후를 예측하기 위한 것이나
리고 얼마나 오랫동안 혈관을 막을 수 있는지에 대
근에는 이식을 기다리는 말기 간부전 환자의 향후
해서는 정확히 알려진 바 없다. 또한 정맥류의 크
3개월 단기 생존율을 예측하는 데 있어 간경변의
기와 혈류 속도가 어떤 영향을 미치는지에 대해서
중증도 및 원인 등을 포괄하는 유용한 예측인자로
도 충분한 연구 결과가 없다. 경화제의 분절이 색
인정되고 있다.25,26 그러나 간경변증 환자 중 정맥
전증을 초래하게 되는 것은 실험으로 밝혀진 사실
류 출혈 환자에서 조기 사망률을 예측하는 데 있어
이지만 경화제의 느린 주입과 큰 혈관 내의 빠른
MELD 점수의 유용성은 적절하게 평가되어 있지
혈류 속도가 경화제의 많은 분절을 초래한다는 보
않다.14
바가 적다.
24
고도 있어, 적정 주입량과 주입 속도에 대한 연구
23
가 필요한 상태이다.
최
본 연구에서는 단변량 분석에서 MELD 점수,
Child-Pugh 점수, 저나트륨혈증, 간암의 존재 등이
기존 보고에 따르면 위정맥류 출혈 때 사용하는
Ⓡ
환자의 생존 예후에 영향을 미치는 것으로 나타났
Histoacryl 의 주입량은 1회 주사량이 0.5 mL 이
다. 특히 이들 인자들을 변수로 Cox 다변량 회귀
하이며 색전증 발생 가능성을 방지하기 위해 주입
분석을 하였을 때, MELD 점수는 생존율에 영향을
량이 총 1.5-2 mL를 초과하지 않도록 권장되었
미치는 단독 인자로 밝혀져, 위정맥류 출혈 환자의
10
Ⓡ
다. 그러나 실제 Histoacryl 을 주사할 때 위정맥
예후를 평가하는 데 MELD 점수가 가장 영향력 있
- 401 -
The Korean Journal of Hepatology : Vol. 12. No. 3. 2006
는 인자임을 알 수 있었다. 본 연구에서는 초기 내
명적 합병증인 색전증의 발생은 없었다. 연령, 저
원 시점의 MELD 점수만을 가지고 분석하였으나
나트륨혈증, MELD 점수, Child-Pugh 점수, 간세
추적관찰 중 시간 변화에 따른 MELD 점수의 변화
포암종 여부, HistoacrylⓇ 주입량에 따른 Cox 회귀
율이 진행성 간경변증 환자에서의 예후 예측에 유
분석을 시행한 결과 MELD 점수(<15)가 내시경경
27
용하다는 보고도 있어
향후 MELD 점수의 변화
화요법을 시행받은 위정맥류 출혈 환자의 생존율
예측에 유용한 독립 인자였다. 결론: HistoacrylⓇ
율과 생존율 분석이 필요할 것으로 생각된다.
Ⓡ
결론으로 본 연구의 결과에서 Histoacryl 을 이
을 이용한 내시경경화요법은 위정맥류 출혈의 안
용한 내시경경화요법은 위정맥류 출혈의 안전하고
전하고 효과적인 치료 방법이며, MELD 점수는 경
효과적인 치료 방법으로 생각하며, 평균 2.7 mL의
화요법을 시행받은 위정맥류 출혈 환자의 생존 예
많은 양의 경화제를 주입했으나, 사례로 보고되는
측에 유용한 인자이다.
색전증과 같은 심각한 합병증은 관찰되지 않았다.
MELD 점수는 위정맥류 환자의 생존 예측에 가장
색인단어: 위정맥류, Cyanoacrylate, 경화요법, 재
영향력 있는 인자였다. 위정맥류 출혈 환자들의 높
출혈률, 생존율
은 사망률과 재출혈률을 고려할 때, 초기 출혈 시
충분한 양의 경화제를 사용하는 적극적인 내시경
참고문헌
치료가 필요하다고 판단한다. 아울러 예방적인 경
화요법이 위정맥류 환자의 사망률을 감소시킬 수
있는가에 대한 전향연구가 필요하다.
요
약
목적: 위정맥류 출혈 환자에서 n-butyl-2Ⓡ
cyanoacrylate (Histoacryl )를 이용한 내시경경화
요법의 효용성에 대해 알아보고자 하였다. 대상과
방법: 2002년 4월부터 2005년 7월까지 위정맥류
Ⓡ
출혈로 본원에 내원하여 Histoacryl 치료를 받은
총 86명의 간경변증 환자를 대상으로 평균 44주
(2-136주) 동안 추적관찰하였다. 초기 지혈 성공
률, 재출혈률과 같은 내시경경화요법의 치료 효과
와 누적 생존율을 조사하고, MELD 점수, ChildPugh 점수, 간세포암종 여부, 저나트륨혈증 유무,
Ⓡ
Histoacryl
주입량 등에 따른 생존율을 분석하였
다. 결과: 초기 지혈률은 93%였고, 1달 내 재출혈
률은 16.1%였다. 초기 지혈을 이루기 위해 필요했
Ⓡ
던 Histoacryl
주입 횟수는 1.2±0.4회였고 경화
제의 총량은 2.7±1.2 mL였다. 내시경 경화술을 받
은 후 재출혈이 일어나지 않을 누적 확률은 1개월,
12개월, 34개월에 각각 95.1%, 83.2%, 74%였으며,
누적 생존율은 각각 78.3%, 61.9%, 54.6%였다. 치
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