1. No category

Patient Name__________________________________________________
DOB___________________
In order to comply with state requirements we ask that you tell us your country of origin, racial/ethnic background and
preferred language. Your answers will be confidential and will have no effect on the care you receive.
Please tell me in what country you were born.
(Check one box or write in the country name beside "Other" if you do not see your country listed.)
Afghanistan . . . AF
Albania . . . . . . . AL
Algeria. . . . . . . . A1
Angola . . . . . . . AN
Argentina . . . . . AR
Armenia . . . . . . A2
Australia . . . . . . AU
Austria. . . . . . . . A3
Azerbaijan . . . . AZ
Bahamas . . . . . BA
Bahrain . . . . . . . B1
Bangladesh . . . B2
Barbados . . . . . B3
Belarus . . . . . . . BE
Belgium . . . . . . B4
Belize . . . . . . . . B5
Benin. . . . . . . . . B6
Bhutan . . . . . . . BH
Bolivia . . . . . . . BO
Bosnia Herzegovina B7
Botswana . . . . . B8
Brazil . . . . . . . . BR
Brunei . . . . . . . . B9
Bulgaria . . . . . . BU
Burma . . . . . . . BM
Burkina Faso . . BK
Burundi . . . . . . BD
Cambodia. . . . . CA
Cameroon . . . . . C1
Canada . . . . . . . CN
Cape Verde . . . . CP
Central African
Republican . . CE
Chad . . . . . . . . . CH
Chile . . . . . . . . . C2
China. . . . . . . . . C3
Colombia . . . . . CO
Comoros . . . . . . C4
Congo, Democratic
Republic of . . . . C5
Congo, Republic of CR
Costa Rica . . . . C6
MNO9109_0212
Cote D'lvoire. . . C7
Croatia . . . . . . . CT
Cuba . . . . . . . . . CU
Cyprus . . . . . . . CY
Czech Republic CZ
Denmark . . . . . . DE
Djibouti . . . . . . . DJ
Dominican
Republic . . . . DR
East Timor. . . . . ET
Ecuador . . . . . . EC
Egypt . . . . . . . . EG
El Salvador . . . . EL
Equatorial Guinea EQ
Eritrea . . . . . . . . ER
Estonia . . . . . . . ES
Ethiopia . . . . . . EP
Fiji . . . . . . . . . . . . FI
Finland . . . . . . . FL
France. . . . . . . . FR
Gabon. . . . . . . . GA
Gambia . . . . . . . G1
Georgia. . . . . . . GE
Germany . . . . . . G2
Ghana. . . . . . . . GH
Greece . . . . . . . GR
Grenada . . . . . . G3
Guatemala . . . . GU
Guinea . . . . . . . . GI
Guinea-Bissau. GB
Guyana . . . . . . . GY
Haiti . . . . . . . . . HA
Honduras . . . . . HO
Hungary . . . . . . HU
Iceland . . . . . . . . IC
India . . . . . . . . . . IN
Indonesia . . . . . . ID
Iran . . . . . . . . . . . IR
Iraq . . . . . . . . . . . IQ
Ireland . . . . . . . . IE
Israel. . . . . . . . . . IS
Italy . . . . . . . . . . . IT
Jamaica. . . . . . . JA
Japan. . . . . . . . . JP
Jordan. . . . . . . . JO
Kazakhstan . . . KA
Kenya . . . . . . . . KE
Kuwait. . . . . . . . KU
Kyrgyzstan . . . . KY
Laos . . . . . . . . . LA
Latvia . . . . . . . . . LT
Lebanon . . . . . . LE
Lesotho. . . . . . . LS
Liberia . . . . . . . . LI
Libya . . . . . . . . . LB
Lithuania . . . . . . L1
Luxembourg . . . LU
Macedonia . . . . MA
Madagascar . . . MD
Malawi . . . . . . . ML
Malaysia . . . . . . MY
Maldives. . . . . . MV
Mali . . . . . . . . . . MI
Malta . . . . . . . . . MT
Marshall Islands. . M2
Mauritania . . . . MU
Mauritius . . . . . MS
Mexico . . . . . . . ME
Micronesia . . . . MC
Moldova . . . . . . MO
Mongolia . . . . . MN
Montenegro . . . MG
Morocco . . . . . . MR
Mozambique . . MZ
Namibia . . . . . . NA
Nepal. . . . . . . . . NE
Netherlands . . . NT
New Zealand. . . NZ
Nicaragua . . . . . NI
Niger . . . . . . . . NG
Nigeria . . . . . . . NR
North Korea . . . NK
Norway . . . . . . . NO
Sweden . . . . . . . S5
Switzerland. . . . SZ
Syria . . . . . . . . . SY
Oman . . . . . . . . OM
Taiwan . . . . . . . . TA
Tajikistan . . . . . . TJ
Tanzania . . . . . . TZ
Thailand . . . . . . TH
Togo . . . . . . . . . TG
Tonga . . . . . . . . TO
Trinidad and
Tobago . . . . . TT
Tunisia . . . . . . . TU
Turkey . . . . . . . . TK
Turkmenistan . . TM
Pakistan . . . . . . PA
Palestinian State
(proposed). . . PS
Panama. . . . . . . PN
Papua New Guinea PP
Paraguay . . . . . PR
Peru. . . . . . . . . . PU
Philippines . . . . PH
Poland . . . . . . . PO
Portugal . . . . . . PT
Puerto Rico. . . . P1
Qatar . . . . . . . . QA
Romania. . . . . . RO
Russia . . . . . . . RU
Rwanda . . . . . . RW
Saint Lucia . . . . SL
Saint Vincent & the
Grenadines . . . SV
Samoa. . . . . . . . SA
Sao Tome and
Principe . . . . ST
Saudi Arabia . . SU
Senegal. . . . . . . SE
Serbia . . . . . . . . SB
Sierra Leone . . . SI
Singapore. . . . . SN
Slovakia . . . . . . SK
Slovenia . . . . . . S1
Solomon Islands . SS
Somalia . . . . . . SM
South Africa . . . S2
South Korea . . . S3
Spain. . . . . . . . . SP
Sri Lanka. . . . . . S4
Sudan . . . . . . . . SD
Suriname . . . . . SR
Swaziland . . . . SW
Uganda. . . . . . . UG
Ukraine . . . . . . . UK
United Arab
Emirates . . . UA
United Kingdom. . UN
United States . . US
Uruguay . . . . . . UR
Uzbekistan . . . . UZ
Vanuatu. . . . . . . VA
Venezuela . . . . . VE
Vietnam . . . . . . . VI
Western Sahara. . WS
Yemen . . . . . . . . YE
Yugoslavia (former)YU
Zambia . . . . . . . ZA
Zimbabwe. . . . . . ZI
Other . . . . . . . . . . O
(please specify)
_________________
Chose not to
answer/Declined. . . D
Unknown. . . . . . . U
Continued on back
Please tell me the race/ethnicity groups that best describe you.
(Check the groups that best describe you. Multiple selections are permitted.)
Native American or Alaska Native . . . . . . . . . N
Native Hawaiian/Other Pacific Islander . . . . . . I
Asian. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O
White . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W
Black or African American . . . . . . . . . . . . . . . B
Choose not to Disclose/Declined. . . . . . . . . . D
Hispanic or Latino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H
Unknown. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . U
Other . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T
In what language can we best serve you? (Check one language)
Amharic . . . . . . . . AMH
Iranian . . . . . . . . . . . IRA
Sundanese . . . . . . SUN
Arabic . . . . . . . . . . ARA
Irish . . . . . . . . . . . . GLE
Swahili. . . . . . . . . . SWA
Bosnia . . . . . . . . . . BOS
Italian . . . . . . . . . . . . ITA
Swedish . . . . . . . . SWE
Burmese . . . . . . . . BUR
Japanese . . . . . . . . JPN
Tagalog. . . . . . . . . . TAG
Cambodian . . . . . . CAM
Korean . . . . . . . . . . KOR
Tai. . . . . . . . . . . . . . . TAI
Cantonese . . . . . . . CAN
Laotian. . . . . . . . . . LAO
Thai . . . . . . . . . . . . THA
Chinese . . . . . . . . . . CHI
Latin . . . . . . . . . . . . LAT
Tibetan. . . . . . . . . . . TIB
Danish . . . . . . . . . . DAN
Mandarin . . . . . . . . MAN
Tigrinya . . . . . . . . . . TIG
Dutch . . . . . . . . . . . DUT
Norwegian. . . . . . . NOR
Turkish . . . . . . . . . . TUR
English . . . . . . . . . ENG
Oromo . . . . . . . . . . ORO
Ukrainian . . . . . . . . UKR
Filipino . . . . . . . . . . . FIL
Persian. . . . . . . . . . PER
Urdu . . . . . . . . . . . . URD
Finnish. . . . . . . . . . . FIN
Philippine . . . . . . . . PHI
Vietnamese . . . . . . . VIE
French . . . . . . . . . . FRE
Polish . . . . . . . . . . . POL
German . . . . . . . . . GER
Portuguese . . . . . . POR
Other. . . . . . . . . . . . . . O
Greek . . . . . . . . . . . GRE
Romanian . . . . . . . RUM
______________________
Hearing Impaired . . . HI
Russian . . . . . . . . . RUS
Hindi . . . . . . . . . . . . HIN
Sign Language . . . SGN
Declined . . . . . . . . . . . D
Hmong . . . . . . . . . HMN
Somali . . . . . . . . . . SOM
Unavailable/Unknown U
Indonesian . . . . . . . IND
Spanish . . . . . . . . . SPA