1. No category

KM 4/09
12.11.2009 10:12
Stránka 1
■
■
■
■
■
■
■
■
ROČNÍK 14
Stroncium ranelát z hlediska medicíny založené na
důkazech – update 2009
Voda, pitný režim a žena po menopauze
Význam vína pro zdraví ženy
Pivo jako lék po menopauze?
O čaji
Kvalita výživy po menopauze
Základy statistiky
Malá dávka vaginálního estradiolu – velká pomoc
zvyšující kvalitu života v postmenopauze a v séniu!
ISSN 1211-4278
KM 4/09
12.11.2009 10:12
Stránka 3
KLIMAKTERICKÁ MEDICÍNA
CLIMACTERIC MEDICINE
Obsah
Stroncium ranelát z hlediska medicíny založené
na důkazech – update 2009
J. Jenšovský......................................................................................5
Voda, pitný režim a žena po menopauze
F. Kožíšek, H. Jeligová .................................................................10
Význam vína pro zdraví ženy
M. Michlovský, A. Khafizova.......................................................17
Pivo jako lék po menopauze?
V. Kellner........................................................................................20
O čaji
M. Křivánek...................................................................................26
Kvalita výživy po menopauze
C. Perlín..........................................................................................29
Základy statistiky
A. Svobodník..................................................................................35
Malá dávka vaginálního estradiolu – velká pomoc
zvyšující kvalitu života v postmenopauze a v séniu!
– PR
R. Chmel ........................................................................................39
Zápis ze společné schůze výboru Sekce pro otázky
menopauzy ČGPS a výboru České menopauzální
a andropauzální společnosti ČLS JEP
M. Burdová ....................................................................................42
Na titulní straně: Špindlerův Mlýn – terasa hotelu Horal 17. 10. 2009. Foto: J. Donát.
Klimakterická Medicína, listopad 2009, ročník 14, č. 4
www.klimakterickamedicina.cz
Vydává: MUDr. Jaroslav Jeníček, CSc. a Doc. MUDr. Josef Donát, DrSc. – Domena
Adresa pro korespondenci: MUDr. Jaroslav Jeníček, CSc., Lékařský dům Praha 7, a.s.,
Centrum klimakterické medicíny, Janovského 48, 170 00 Praha 7, e-mail: [email protected]
MUDr. Jaroslav Jeníček, CSc – šéfredaktor a vydavatel
Doc. MUDr. Josef Donát, DrSc. – redaktor a vydavatel
MUDr. Tomáš Fait, Ph.D. – výkonný redaktor
Členové redakční rady:
MUDr. Marcela Burdová, MUDr. Marie Bendová, CSc., MUDr. Vanda Hořejší
Prof. MUDr. Miroslav Borovský, CSc. (Slovenská republika), Doc. MUDr. Peter Koliba, CSc.,
MUDr. Irena Bočková, Ph.D., Martha Powell, MD (USA)
Návrh obálky: Ing. Vítek Donát, sazba: Jiří Procházka – JPA, tisk: České tiskárny, s.r.o., Ráby
ISSN 1211–4278
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
str. 3
KM 4/09
14.11.2009 11:13
Stránka 4
Úvodník
Letošní první úvodník psal můj
mladší kolega, nyní ke konci tohoto
ročníku jsem si dovolil oslovit
někoho zkušenějšího a životaznalého. Dalšího úvodníku letošního
ročníku Klimakterické mediciny se
laskavě ujal pan profesor Miroslav
Borovský z Bratislavy. A tak přibudou další osobité myšlenky, další názory k těm, které
už v letošních úvodnících obohatily náš časopis.
A navíc je to úvodník mezinárodní. Jsem tomu rád,
medicína by neměla mít jakékoli hranice. Pana profesora jsem měl možnost potkat na mnoha mezinárodních akcích, líbí se mi jeho břitký humor a obdivuji
jeho odborné znalosti, široký přehled nejen v gynekologii a porodnictví. Již několik let spolupracujeme při
přípravě našich společných konferencí. Ta v roce 2010
bude 8.–9. 10. v hotelu Patria Štrbské Pleso.
Dovolte mi zároveň první poznámku o výroční 10.
Konferenci o menopauze a osteoporóze ve Špindlerově Mlýně (16.–18. 10. v hotelu Horal). V Krkonoších
bylo zcela nečekaně 80 cm čerstvého nového sněhu
a přesto přijelo 120 účastníků, všichni vystavovatelé
a partneři a pouze několik řečníků a účastníků se
omluvilo, asi nestačili přezout na zimní. Podrobnější
zprávu o konferenci přineseme v příštím čísle!
MUDr. Jaroslav Jeníček, CSc.
šéfredaktor Klimakterické medicíny
GYNEKOLÓG A STARNÚCA ŽENA
Gynekologická ambulancia je
miesto, kde väčšina žien počas fertilného obdobia pravidelne navštevuje svojho gynekológa a prežíva
s ním všetky radosti i strasti svojej
plodnosti.
Starnutie je však nevyhnutnou
súčasťou života a jeho prvé prí-
znaky – poruchy menštruácie spojené s približujúcou
sa menopauzou upozorňujú gynekológa na potrebu
zvýšenej starostlivosti o svoju pacientku.
Je to obdobie prípravy na blížiacu sa starobu, kedy
je už absolútne nevyhnutné, vzhľadom na riziká starnutia, zmeniť životný štýl (pohyb, stravovanie, fajčenie, alkohol). Okrem samozrejmej starostlivosti
o účinnú antikoncepciu, ktorá v tomto období okrem
nežiadúceho otehotnenia má zabezpečiť aj spravidelnenie menštruácie, môže vhodná antikoncepcia znamenať aj zníženie krvných strát a zároveň prevenciu
straty kostnej hmoty a tiež možnú ochranu ženy pred
rakovinou vaječníka a endometria.
V tomto období môže gynekológ svojou zvýšenou
starostlivosťou (meranie tlaku krvi, lipidogram, BMI,
obvod pása) vytypovať pacientky s hypertenziou,
metabolickým syndrómom a následnou zvýšenou incidenciou kardiovaskulárnych ochorení a včas ich odoslať ku kardiológovi.
Je to tiež obdobie zhodnotenia rizík osteoporózy,
odhalenia faktorov v anamnéze ženy, v jej životnom
štýle alebo v prebiehajúcich iných ochoreniach,
ktoré môžu spôsobiť osteopéniu už v období pred
menopauzou. Doležité je informovať pacientku o potrebe zdravého pohybu na slnku, výživy bohatej na
vápnik a vitamín D, resp. na ich potrebnú suplementáciu.
Samozrejmosťou je rozsiahly a otvorený rozhovor
s pacientkou o možných klimakterických ťažkostiach,
symptómoch, výkonnosti, únave, sexualite a poruchách
kognitívnych funkcií. Cieľom rozhovoru a následných
vyšetrení je možnosť dať svojej pacientke objektívnu
informáciu o prínose a možných rizikách hormonálnej liečby.
Podrobný rozhovor je obzvlášť potrebný vzhľadom na situáciu nevraživosti médií voči „hormónom“,
ktorá spôsobuje strach pacientok a odmietanie hormónov i v prípade, keď sú pre zdravie pacientky jednoznačným prínosom a šancou na zlepšenie kvality
života v nastávajúcom období.
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
Prof. MUDr. Miroslav Borovský, CSc.
Bratislava, Slovenská republika
str. 4
KM 4-09 inzerce:Sestava 1
12.11.2009
18:30
Stránka 6
OSTEOPORÓZA PRO PRAXI
Stroncium ranelát z hlediska
medicíny založené na důkazech
– update 2009
J. Jenšovský
Osteocentrum Ústřední vojenské nemocnice Praha-Střešovice
Osteoporóza je chronická choroba způsobená dysbalancí mezi odbouráváním a novotvorbou kosti. Dochází
k zvýšení kostní resorpce a redukci kostní formace na periostálním i endostálním povrchu. Primárním cílem léčby
v klinické praxi a v souladu s doporučeními WHO je snížení rizika zlomenin (1). Podpora formace kostní tkáně je
jistě požadavkem logickým, ale donedávna velmi obtížně
realizovatelným. Pokusy o léčbu osteoanabolickou byly historicky velmi řídké a neúspěšné. Využívání antiresorpčního
principu bylo do nedávné doby základem klinické péče
v léčbě osteoporózy.
Z patofyziologie osteoporózy logicky vyplývá, že ideální prostředek na její léčbu by měl současně snižovat kostní
resorpci a současně také zvyšovat kostní formaci, mělo by
dojít k rozpojení („uncoupling“) tohoto bludného kruhu.
Prvním a zatím jediným přípravkem, který umožňuje současně oba procesy je stroncium ranelát (SR) (Protelos®2g).
Stopový prvek stroncium (Sr) byl nalezen v dolech
poblíž skotského městečka Strontian kolem roku 1790.
Jedná se o přirozený, ubikviterní stopový prvek, běžně se
vyskytující ve vodě a půdě (0,01–0,45 mmol/l) i v potravinách (0,023–0,046 mmol/l). Koncentrace v krvi u člověka
se obvykle pohybuje mezi 0,11–0,31 μmol/l. Stroncium má
velmi významnou afinitu ke kostní tkáni. Experimentální
studie prokázaly komplexní efekt stroncia na krystaly apatitu. Krystaly obsahující stroncium byly stabilnější a měly
pravidelnější tvary, při tom zůstávala zachována jejich velikost. Zcela nová éra vývoje nastala v roce 1988, kdy byla
objevena unikátní možnost vazby stroncia na kyselinu
ranelovou resp. její klinické využití jako nosiče 2 atomů
stroncia. Klinické studie se SR byly zahájeny počátkem
90. let minulého století a v současné době se jedná o přípravek registrovaný ve více než 100 zemích celého světa
a přípravek se zřejmě nejkomplexnějšími daty v léčbě osteoporózy z hlediska medicíny založené na důkazech.
Mechanismy působení SR
Mechanismus působení SR je nepochybně velmi komplexní, mnohoúrovňový a jeho zkoumání vedlo k novým
poznatkům o mechanismech regulace kostního metabolismu. Při podávání stroncium ranelátu dochází k ovlivnění složky minerální i organické, kolagenní i nekolagenní.
Víme, že na buněčné úrovni vede jeho podávání k ovliv-
Stroncium-ranelát
@\bwN`[Š gcfÈbWR X\`a[~ S\_ZNPV N `[VÐbWR X\`a[~ _R`\_]PV Inzerce Servier A5
Ç<O[\cbWR X\`a[~ \O_Na cR ]_\`]ŠPU X\`a[~ S\_ZNPR¸ @[VÐbWR _VgVX\ XfwRY[~PU N \O_NaY\cÝPU gY\ZR[V[ !
ĵĵĵĎġÚĞĴóÚĞĎËĹ
GX_sPR[s V[S\_ZNPR \ ]Â~]_NcXb' =?<A29<@”T g_[Š[Ý ]_sÈRX ]_\ ]Â~]_Ncb ]R_\_sY[~ `b`]R[gR @Y\ÐR[~' `swRX \O`NUbWR T `a_\[aVV_N[RYN` 6[QVXNPR' 9zwON ]\`aZR[\]NbgsY[~ \`aR\]\_ƒgf XR `[~ÐR[~ _VgVXN cR_aRO_sY[~PU N XfwRY[~PU S_NXab_
1scX\cs[~ N g]×`\O ]\Qs[~' 1\]\_bwR[s QR[[~ QscXN WR WRQR[ T `swRX WRQ[\b QR[[Š ]R_\_sY[Š WNX\ `b`]R[gR cR `XYR[VPV c\Qf( bÐ~cs `R QY\bU\Q\OŠ =?<A29<@ Of ZŠY OÝa bÐ~cs[ ]ÂRQ `]N[~Z NYR`]\° QcŠ U\QV[f ]\ W~QYR ;R[~ [ba[s ˆ]_NcN
QscX\cs[~ cR cgaNUb X cŠXb N WNaR_[~Z Sb[XP~Z B ]NPVR[aRX `R gscNÐ[ÝZ _R[sY[~Z ]\ÈX\gR[~Z PYRN_N[PR X_RNaV[V[b ]\Q ZYZV[ `R [RQ\]\_bwbWR 8\[a_NV[QVXNPR' 5f]R_`R[gVaVcVaN [N YzwVc\b YsaXb [RO\ [N XaR_\bX\YV ]\Z\P[\b YsaXb GcYsÈa[~
b]\g\_[Š[~' B ]NPVR[aRX ` PU_\[VPXÝZ ]\ÈX\gR[~Z YRQcV[ `R Q\]\_bwbWR ]_NcVQRY[z gU\Q[\PR[~ Sb[XPR YRQcV[ =?<A29<@ Of ZŠY OÝa bÐ~cs[ ` \]Na_[\`a~ b ]NPVR[aRX `R gcÝÈR[ÝZ _VgVXRZ CA2 @a_\[PVbZ V[aR_SR_bWR ` X\Y\_VZRa_VPXÝZV ZRa\QNZV XR
`aN[\cR[~ X\[PR[a_NP~ cs][~Xb c X_cV N Z\wV =?<A29<@ \O`NUbWR gQ_\W SR[fYNYN[V[b =ÂV bÐ~cs[~ ]Â~]_NcXb =?<A29<@ OfYf UYsÈR[f gscNÐ[z ]Â~]NQf `f[Q_\Z× Uf]R_`R[gVaVcVaf gNU_[bW~P~ gRWZz[N YzX\c\b cf_sÐXb ` R\gV[\SVYV~ N `f`azZ\cÝZV `fZ]a\Zf
1?2@@ c [ŠXaR_ÝPU ]Â~]NQRPU SNasY[~ =NPVR[aXf ZNW~ OÝa V[S\_Z\cs[f ÐR ]\XbQ `R \OWRc~ cf_sÐXN WR aÂRON \XNZÐVaŠ N a_cNYR bX\[wVa YzwOb ]Â~]_NcXRZ =?<A29<@ N cfUYRQNa YzXNÂ`X\b ]\Z\P =NPVR[aXf XaR_z bX\[wVYf YzwOb g Q×c\Qb Uf]R_`R[gVaVc[~PU
_RNXP~ [R`Z~ g[\cb gNUNW\cNa YzwOb ]Â~]_NcXRZ =?<A29<@ 6[aR_NXPR' 7~QY\ ZYzX\ N ZYzw[z cÝ_\OXf N YzwVcz ]Â~]_NcXf \O`NUbW~P~ cs][~X Z\U\b `[~ÐVa OV\Y\TVPX\b Q\`ab][\`a `a_\[PVbZ_N[RYsab ]ÂVOYVÐ[Š \ #$ =\Qs[~ UfQ_\eVQb UYV[VazU\ N
U\ÂRw[NazU\ U\QV[f ]ÂRQ [RO\ `\bwN`[Š `R `a_\[PVbZ_N[RYsaRZ `[VÐbWR WRU\ NO`\_]PV ]_\a\ Of N[aNPVQN ZŠYN OÝa ]\Qscs[N QcŠ U\QV[f ]\ =?<A29<@b 7RYV aR[a\ _RÐVZ [R]_NXaVPXÝ WR ]ÂVWNaRY[z V `\bwN`[z bÐ~cs[~ ;RQ\]\_bwbWR `R `\bwN`[z ]\Qscs[~
` aRa_NPfXYV[\cÝZV N PUV[\Y\[\cÝZV N[aVOV\aVXf ;ROfYf ]\g\_\cs[f ÐsQ[z V[aR_NXPR ` ]R_\_sY[~ZV Q\]Y°Xf cVaNZV[b 1 AŠU\aR[`ac~ N X\WR[~' =?<A29<@ WR b_wR[ ]\bgR ]_\ ]\bÐVa~ b ÐR[ ]\ ZR[\]NbgR ;RÐsQ\bP~ ˆwV[Xf' =?<A29<@ OfY `abQ\cs[
c XYV[VPXÝPU `abQV~PU gNU_[bW~P~PU azZŠÂ % ˆwN`a[VP ` \`aR\]\_ƒg\b YzwR[ÝPU NÐ # ZŠ`~P× =_×ZŠ_[Ý cŠX OfY $" YRa ]ÂV gNÂNgR[~ N gNÂNgR[ÝPU ]NPVR[aRX OfY\ cR cŠXb % NÐ YRa CÝ`Xfa [RÐsQ\bP~PU ˆwV[X× b `a_\[PVbZ_N[RYsab `R [RYVÈVY \Q
]YNPRON N [RÐsQ\bP~ ]Â~U\Qf OfYf \OcfXYR Z~_[z N ]ÂRPU\Q[z GNg[NZR[s[f OfYf [NbgRN N ]_×WRZ \OcfXYR ]\bgR [N ]\wsaXb YzwOf cf`NgR[~ ]_\ [NbgRb b b `Xb]V[f [N ]YNPROb N b `a_\[PVbZ_N[RYsab G QNYÈ~PU cRQYRWÈ~PU ˆwV[X×
OfYf gNg[NZR[s[f' O\YR`a UYNcf QR_ZNaVaV` RXgzZ CA2 N ]\_bPUf [R_c\czU\ `f`azZb ;ROfYf gNg[NZR[s[f _\gQ~Yf c ]\cNgR [RÐsQ\bP~PU ]Â~U\Q ZRgV `Xb]V[NZV ]NPVR[aRX `aN_È~PU wV ZYNQÈ~PU [RÐ % YRa ]ÂV gNÂNgR[~ 9NO\_Na\_[~ [sYRgf'
=ÂRPU\Q[z [R]ÂRQc~QN[z gcÝÈR[~ NXaVcVaf X_RNaV[V[ XV[sgf 88 Zb`XbY\`XRYRasY[~ S_NXPR OfY\ gNg[NZR[s[\ b ! ]NPVR[aRX YzwR[ÝPU `a_\[PVbZ_N[RYsaRZ N # ]NPVR[aRX YzwR[ÝPU ]YNPRORZ CR cŠaÈV[Š ]Â~]NQ× `R afa\ U\Q[\af `]\[as[[Š c_saVYf
X [\_ZsYb ORgR gZŠ[f YzwOf =Â~U\Qf UYsÈR[f c ]\`aZN_XRaV[T\cz ]_NeV' X\Ð[~ Uf]R_`R[gVaVc[~ _RNXPR cwRa[Š cf_sÐXf `cŠQŠ[~ X\]ÂVcXf N[TV\RQzZb @aRcR[`\cN7\U[`\[\cN `f[Q_\Zb a\eVPXs R]VQR_ZsY[~ [RX_\YÝgN ]Â~]NQf gscNÐ[ÝPU `f[Q_\Z× Uf]R_
`R[gVaVcVaf cwRa[Š YzX\cz cf_sÐXf ` R\gV[\SVYV~ N `f`azZ\cÝZV `fZ]a\Zf 1?2@@ Zb`XbY\`XRYRasY[~ O\YR`a cwRa[Š `cNY\cz XÂRwR ZfNYTVR O\YR`a X\`a~ N_a_NYTVR N O\YR`a X\[wRaV[ ]R_VSR_[~ \a\X `aNc gZNaR[\`aV O_\[PUVsY[~ Uf]R__RNXaVcVaN =\QZ~[Xf
bPU\cscs[~' ÏsQ[z gcYsÈa[~ ]\QZ~[Xf bPU\cscs[~ =ÂRQ ]ÂRQR]`s[~Z ]Â~]_NcXb `V ]ÂRwaŠaR @\bU_[ ˆQNW× \ ]Â~]_NcXb =Â~]_NcRX WR X QV`]\gVPV c YzXs_[sPU [N YzXNÂ`XÝ ]ÂRQ]V` =Â~]_NcRX WR ws`aRw[Š U_NgR[ g ]_\`aÂRQX× cRÂRW[zU\ gQ_Nc\a[~U\ ]\WVÈaŠ[~
CRYVX\`a
CRYVX\`a ONYR[~' X_NOVwXf
X_NOOVwXf \O`NUbW~P~ % [RO\ "# `swX× 1NabZ ]\`YRQ[~ _RcVgR
_RccVgR aReab' uR_cR[RP
uR_cR[RP & ?RTV`a_Nw[~ w~`YN' 2B
2B!%%#
!%%# 1_
1_ÐVaRY
ÐVaRY _RTV`
_RTV`a_Nw[~U\
a_Nw[~U\ _\gU\Q
_\gU\Q[ba~'
Q[ba~' 9R` 9NO\_Na\V_R` @R_
@R_cVR_
cVR__ __bR
bR 4N_
4N_[VR_
[VR__ &
;RbVYYf`b_@RV[R 3_N[PVR
3_N[PVRR ddd
ddd]_\aRY\`P\Z
]_\aRY\`P\Z
1NYÈ~ V[S\_ZNPR YgR cfÐsQNa [N NQ_R`R' @R_
@R_cVR_
cVR_ `_
`_\
\ =_NUN 0Vaf 0R[aR_
0R[aR__ 8YVZR[a`Xs !# =_NUN aRY' ! % " SNe' ! % " ddd
ddd`R_cVR_Pg
`R_cVR__Pg
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
str. 5
?RSR_R[PR' :N_VR =7 Ra NY 0NYPVS AV``bR 6[a (#&'& Re]R_VZR
Re]R_VZR[asY[~
R[asY[~ `abQVR @\bU_
@\bU_[[ ˆQNW× \ ]Â~]_NcXb QNabZ ]\`Y
]\`YRQ[~
RQ[~ _RcVgR aReab' uR_
uR_cR[RP
cR[RP & ?RTV[`aR_ 7F
7F Ra NY
N 7 0YV[ 2[Q\P_V[\Y
:RaNO "(&'%#
"(&'%#%
% ! :Rb[VR_ =7 Ra NY ; 2[TY 7 :RQ !( "'!
"'!"&!#%
!"&!#%
KM 4-09 inzerce:Sestava 1
12.11.2009
18:29
Stránka 2
nění obou buněčných řad. Z hlediska osteoblastů dochází
k zvyšování jejich replikace a zvyšování syntézy kolagenu,
z hlediska osteoklastů dochází k snížení jejich diferenciace
a aktivity a zvyšování jejich apoptózy (2,3). Tento efekt
není závislý na hladinách parathormonu nebo vitamínu D.
Víme také, že SR je velmi efektivním agonistou „calciumsensing receptoru“ (4).
Podle posledních poznatků vede podávání SR k ovlivnění systému osteoprotegerin/RANK/RANKL (5). Dochází
k ovlivnění prostaglandinů a růstových faktorů (6). Neznáme asi ještě v plné šíři detailní mechanismy působení
SR na všech úrovních, ale to jsme neznali ani u bisfosfonátů
v době jejich klinického rozšiřování. Primárním cílem terapie je snížení rizika zlomenin a mechanismy k tomuto cíli
vedoucí jsou jistě mnohočetné.
Hlavní studie s použitím SR u lidí
Inzerce Meda
A5
Každý lék užívaný v léčbě osteoporózy by měl splňovat
řadu důležitých kriterií. Měl by v první řadě snižovat riziko
zlomenin jak vertebrálních tak i periferních. Měl by fungovat u osob s prevalentními zlomeninami i bez nich, měl by
fungovat pokud možno v každé věkové kategorii. Efekt
léčby by měl být ověřen histomorfometricky kostními biopsiemi. Lék by měl být bezpečný a vzhledem k chronicitě
procesu uživatelsky příjemný.
Studie s klinickým užíváním SR pokrývají široké spektrum pacientů s osteoporózou z různých aspektů a v různých klinických situacích.
Studie STRATOS byla provedena s cílem ověřit účinnost
a bezpečnost různých dávek SR v léčbě postmenopauzální
osteoporózy (7). Randomizovaná, multicentrická dvojitě
zaslepená a placebem kontrolovaná studie zahrnovala celkem 353 osteporotických žen s alespoň jednou obratlovou
zlomeninou. Byly testovány dávky 0,5 g, 1 g a 2 g SR/den po
dobu dvou let. Primárním výstupem bylo hodnocení BMD
na páteři, sekundárními výstupy byly BMD na krčku femoru, vertebrální zlomeniny a markery kostního obratu. BMD
na páteři se zvyšovalo úměrně na užívané dávce SR; při 0,5
g/den byl průměrný roční nárůst 1,4 % zatímco při užívání
2 g SR/den byl průměrný roční vzestup 3 % (p=0,01 oproti
placebu). Ve skupině pacientek, která dostávaly 2 g SR/den
došlo v průběhu druhého roku k statisticky významnému
poklesu nových vertebrálních fraktur a současně se významně zvýšily hladiny alkalické fosfatázy, zatímco odpady Ntelopeptidu se významně snížily. Dávka 2 g SR/den nabízí
z testovaných dávek nejlepší poměr efektivity a bezpečnosti
v léčbě osteoporózy.
Zařazení pacientů do studií III. fáze předcházelo absolvování studie FIRST (8). V této přípravné studii k rozsáhlému programu studií III. fáze došlo k vyšetření a případné
normalizaci hladin kalcia a vitamínu D.
Studie SOTI byla klasickou studií III. fáze (9). Jednalo
se o randomizovanou, dvojitě zaslepenou a placebem kontrolovanou studii, která zahrnovala celkem 72 center v 12
zemích s plánovanou délkou sledování 5 let a s hlavní statistickou analýzou po 3 letech léčby. Cílem bylo ověření snížení rizika vertebrálních zlomenin při podávání stroncium
ranelátu. Studie se zúčastnilo celkem 1649 žen, pacientky
KM 4, 14, 2009
str. 6
KM 4/09
12.11.2009 10:12
Stránka 7
dostávaly stroncium ranelát 2 g v jedné denní dávce. Analýza dat ukázala rychlý nástup účinku i jeho setrvalost.
U pacientek s prevalentními frakturami došlo oproti placebové skupině po jednom roce k redukci rizika vertebrálních
zlomenin o 49 % (p<0,001) a během tříleté léčby SR došlo
k snížení rizika nové vertebrální fraktury o 41 % (p<0,001).
Relativní riziko nové klinické vertebrální fraktury kleslo
o 52 % po prvním roce (p=0,003) resp. 38 % po třech letech
terapie (p<0,001). Také v této studii došlo u aktivně léčených pacientek k vzestupu bALP a poklesu CTX. Hodnoty
lumbální BMD se zvýšily v aktivně léčené skupině průměrně o +14,4 % proti placebové skupině (p<0,001). SR byl
ve studii velmi dobře tolerován. Výsledky studie SOTI byly
publikovány v prestižním New England Journal of Medicine.
Studie TROPOS – jedná se o randomizovanou, dvojitě
zaslepenou, placebem kontrolovanou studii III. fáze, která
proběhla v 75 centrech 12 zemí s délkou sledování 5 let,
s hlavní statistickou analýzou po 3 letech léčby (10). Studie
se zúčastnilo celkem 5 091 postmenopauzálních žen, které
dostávaly stroncium ranelát 2 g v jedné denní dávce. Cílem
studie bylo ověřit efektivitu SR ve snižování rizika periferních zlomenin. Analýza výsledků ukázala snížení rizika
všech periferních zlomenin o 16 % (p=0,04) a hlavních periferních fraktur (krček femoru, zápěstí, pánev, žebra, klíční
kost, humerus) o 19 % proti placebu (p=0,031). Snížení
rizika fraktury krčku femoru u nejvíce ohrožené skupiny
pacientek, tedy postmenopauzálních žen ve věku nad 74 let
s femorálním BMD <-2,4 SD, činilo 36 % (p=0,046). Také
tato studie potvrdila výbornou toleranci SR.
Studie TROPOS je významná i tím, že byla vůbec první
studií v osteologii, kdy se primárním cílem stala intervence
všech periferních zlomenin. Plánovaná analýza dat u pacientek ze studie TROPOS po pětiletém podávání (11) ukázala, že po 5 letech vedlo podávání SR k redukci vertebrálních
fraktur o 24 % (p=0,001), periferních fraktur o 15 % (p=
0,03). U zvláště rizikové skupiny žen (n=1 128) s průměrným věkem 79,2 roku a BMD na páteři s průměrným Tskóre -4,2 SD a na krčku -3,0 SD vedlo podávání SR
k redukci fraktur krčku femoru o 43 % (p=0,036).
Výsledky dvou stěžejních studií (SOTI a TROPOS)
zahrnujících více než 9 000 pacientek prokázaly snížení
rizika typických osteoporotických zlomenin, ať už vertebrálních nebo periferních včetně krčků femoru.
V diskuzi článku ke studii SOTI je provedena zajímavá
analýza a zařazení SR do kontextu současných terapeutických možností v léčbě osteoporózy (9). SR v této studii
redukoval riziko nové vertebrální zlomeniny o 49 % v jednom roce a o 41 % po třech letech užívání. Tyto výsledky
jsou dobře srovnatelné s ostatními užívanými léky. Analogické snížení rizika pro alendronát je 47 %, pro risedronát
49 %, pro raloxifen 30 % (12–14). SR vedl i k redukci vícečetných vertebrálních fraktur a k redukci symptomatických
vertebrálních fraktur. V populaci žen s prokázanou osteoporózou a vertebrálními frakturami bylo potřeba léčit devět
žen (NNT – number needed to treat), aby se zabránilo jedné
nové fraktuře. Všechny výše uvedené antiresorpční léky
vedou k poklesu markerů kostní resorpce (o více než 50 %
v případě bisfosfonátů, okolo 30 % u raloxifenu) i markerů
kostní formace (kolem 50 % bisfosfonáty a 20 % raloxifen).
(15). Na rozdíl od antiresopčních působků má stroncium
ranelát odlišný mechanismus účinku, který vede k poklesu
markerů resorpce, ale současně k vzestupu markerů osteoformace (16). Léčba stroncium ranelátem vede také k významnému zvyšování BMD oproti placebu po třech letech
užívání o 14,4 % na lumbální páteři, 8,3 % na krčku proximálního femoru a 9,8 % na celém kyčli (9). Klinické výsledky prokazující efekt léčby stroncium ranelátem při snižování
rizika zlomenin byly také zhodnoceny histomorfometricky
kostními biopsiemi (9,17). Trojrozměrné zobrazení (3D
mikroCT) kostních biopsií prokázalo signifikantní účinek
SR jak na trámčitou, tak na kortikální kost.
Na úrovni trámčité kosti zlepšuje SR kostní mikroarchitekturu. Ve srovnání s placebem zvyšuje SR počet trabekul o +14 % (p = 0,05), snižuje separaci trabekul o -16 % (p =
0,04) a upravuje index modelu trámčité struktury o -22 %
(p = 0,01) tím, že mění uspořádání trabekul z tzv. „rod-like“
na „plate-like“. SR současně zvětšuje rozměry kortikální
kosti o 18 % (p = 0,008).
Víme, že 30 % osteoporotických zlomenin v populaci se
stane u žen ve věku nad 80 let (18). S globálním stárnutím
populace se tento fakt stává pandemickým problémem a přitom věrohodné důkazy o možnostech snížit riziko jak axiálních tak i – v tomto věku velmi četných – periferních fraktur
chybí. V roce 2006 uveřejnili Seeman a kol. poolované výsledky studií SOTI a TROPOS u pacientek ve věku nad 80 let
(19). Do studie bylo zahrnuto celkem 1488 žen ve věku mezi
80–100 roky. Při intention-to-treat analýze došlo po jednom
roce léčby SR ke snížení rizika vertebrálních, klinických vertebrálních a periferních zlomenin o 59 % (p=0,002), 37 %
(p=0,012), resp. 41 % (p=0,027). Po 3 letech sledování byla
odpovídající redukce počtu vertebrálních zlomenin o 32 %
(p= 0,013), klinických vertebrálních zlomenin o 22 % (p=
0,040) a periferních zlomenin o 31 % (p= 0,011). Terapie SR
byla i v těchto decenniích velmi dobře tolerována a bezpečnostní profil se nelišil od mladších postmenopauzálních žen.
Collette et al. provedli analýzu snížení rizika zlomenin
při podávání SR v závislosti na iniciálním kostním obratu
(20). Poolovaná data markerů kostního obratu ze studií
SOTI a TROPOS byla stratifikována do jednotlivých tercilů. Analýza prokázala, že snížení rizika zlomenin při
léčbě SR je stejné bez závislosti na výši kostního obratu a to
dokonce i mezi nejvyšším a nejnižším tercilem.
Osteoporóza resp. osteoporotické zlomeniny výrazně
snižují kvalitu života pacientů, a proto je důležité brát v potaz i vliv léčby na kvalitu života. Analýza kvality života pacientek ze studie SOTI byla hodnocena jednak obecným
dotazníkem SF36 a jednak specifickým modulem pro osteoporózu QUALIOST (21). Čtyřletá terapie SR statisticky
významně zlepšila psychologické i fyzické skóre pacientek
s osteoporózou a analýza prokázala o 28 % více žen bez
bolestí zad oproti placebu (p=0,005).
Zásady monitorace léčby SR
Vzhledem k vyššímu atomovénu číslu stroncia proti
kalciu, vede podávání SR k vyšším nárůstům BMD při
měření technikou DXA. V minulosti se proto uvažovalo
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
str. 7
KM 4/09
12.11.2009 10:12
Stránka 8
o různých algoritmech adjustujících zisk BMD k obsahu
stroncia v kostech. Tato diskuze byla v letošním roce zřejmě
uzavřena publikacemi Kendlera et al. (22) a Blakea et al.
(23): „vzhledem k tomu, že SR snižuje riziko zlomenin bez
ohledu na obsah stroncia v kostní tkáni a především vzhledem
k tomu, že pacienti s nejvyšším nárůstem měřené neadjustované BMD vykazují také největší snížení rizika zlomenin
(24)“ – doporučují autoři shodně neprovádět žádné přepočty a hodnotit DXA u pacientek léčených SR zcela identicky jako při jakékoli jiné modalitě antiosteoporotické
terapie.
Nové poznatky o SR
V letošním roce byla uveřejněna práce Ringeho (25)
o užívání SR v léčbě glukokortikoidy indukované osteoporózy. Během dvouleté komparace léčby SR nebo risedronátem se nelišil výskyt fraktur v obou skupinách, ale u osob
léčených SR docházelo k většímu vzestupu BMD. Tolerance léčby SR a perzistence k léčbě byly tématem práce
Breartovy. (26) Do studie bylo zahrnuto 13 087 pacientů
ze 7 evropských zemí. Perzistence byla vyšší než 80 % po
jednom roce léčby a komliance byla hodnocena jako
dobrá–velmi dobrá u 85,8 % osob po jednom roce terapie.
kostní síly jsou terapií SR pozitivně ovlivňovány: kostní
hmota, rozměry kostí, mikroarchitektura, kvalita kosti.
Stroncium ranelát je lék, který má EBM data na snížení rizika zlomenin vertebrálních i periferních po jednom
roce, 3 letech, 5 letech i 8 letech (27) užívání včetně dat na
snížení rizika zlomenin krčků femoru. Je prokázáno, že funguje v léčbě osteopenie i osteoporózy, že funguje v každém
věku – i ve velmi vysokých decenniích a v klinicky nesmírně
rizikových situacích. Je doloženo, že SR účinkuje u žen
s nebo bez prevalentních fraktur, účinkuje bez ohledu na
iniciální kostní obrat a celou řadu dalších rizikových faktorů. Z hlediska medicíny založené na důkazech má SR
zatím zřejmě nejkomplexnější dokumentaci ze všech léků
určených pro léčbu osteoporózy. Tato fakta jsou zohledněna i v evropských guidelines pro diagnostiku a léčbu postmenopauzální osteoporózy (28) – viz tab.
Zásady podávání SR
Absolutní biologická dostupnost stroncia ve formě
stroncium ranelátu je 27 %, kyselina ranelová slouží jako
nosič vážící dva ionty stroncia a přispívá tak k jeho vyššímu
vstřebávání gastrointestinálním traktem. Eliminace se děje
ledvinami a GIT traktem. Podávání SR se nedoporučuje během jídla a nebo současně s mléčnými výrobky. Snášenlivost SR je obecně dobrá, jediným nežádoucím účinkem
proti placebu byl na počátku léčby ojedinělý výskyt průjmu
(p=0,02).
Podává se jedna denní dávka 2 g stroncium ranelátu
(Protelos® 2g), nejlépe před spaním, obsah sáčku se rozpustí ve vodě a vypije. Tolerance léčby je dobrá u pacientů
všech věkových kategorií.
Indikace podávání SR
SR je registrován v zemích EU včetně ČR v indikaci:
léčba postmenopauzální osteoporózy ke snížení rizika vertebrálních a kyčelních fraktur. Podle současné kategorizace
v ČR je možné používat SR u postmenopauzálních pacientek s osteoporózou a přítomnou zlomeninou, a/nebo při
intoleranci antiresorpční léčby a/nebo kontraindikaci bisfosfonátů nebo raloxifenu. Odbornostně je vázán, stejně
jako ostatní preparáty určené pro léčbu osteoporózy, na
specializaci v interní medicíně, ortopedii, revmatologii,
endokrinologii a gynekologii.
Souhrn
Stroncium ranelát je prvním lékem, který unikátním
duálním mechanizmem účinku je schopen současně zvýšit
osteoformaci a snížit osteoresorpci. Všechny determinanty
Literatura
1. WHO Technical Report Series 921 – Prevention and management of
osteoporosis. Geneva 2003
2. Marie PJ. Strontium ranelate: a physiological approach for optimizing
bone formation and resorption. Bone. 2006;38:S10–14.
3. Marie PJ, Amman P, Boivin G, Rey C. Mechanisms of action and therapeutic potential of strontium in bone. Calcif Tissue Int 2001;69:
121–9.
4. Coulombe J, Faure H, Robin B et al. In vitro effects of strontium ranelate on the extracellular calcium-sensing receptor. Biochem Biophys Res
Commun. 2004;323:1184–1190.
5. Choudhary S, Naobout P, Flander C et al.: Strontium ranelate effects
on osteoblastic differentiation are associated with PGE2- dependent
growth factor production. Osteoporos Int. 2007;18:S167.
6. Brennan TC, Rybchyn MS, Green W, Atwa S, Conigrave AD, Mason
RS.: Osteoblasts play key roles in the mechanisms of action of strontium ranelate British Journal of Pharmacology (2009) doi:10.1111/j.
1476–5381.2009.00305.x
7. Meunier PJ, Slosman DO, Delmas PD et al. Strontium ranelate: doesdependent effects in established postmenopausal osteoporosis: a 2year randomized placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab.
2002;87:2060–2066.
8. Meunier PJ, Reginster JY. Design and methodology of the phase 3 trials for the clinical development of strontium ranelate in the treatment
of women with postmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int 2003;
14:S66–76.
9. Meunier PJ, Roux C, Seeman E et al. The effects of strontium ranelate
on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Eng J Med. 2004;50:459–468.
10. Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC, et al. Strontium ranelate
reduces the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
str. 8
KM 4-09 inzerce:Sestava 1
12.11.2009
18:29
Stránka 1
with osteoporosis: TROPOS study. J Clin Endocrinol Metab. 2005;
90:2816–2822.
11. Reginster JY et al. Effects of Long-Term Strontium Ranelate Treatment
on the Risk of Nonvertebral and Vertebral Fractures in Postmenopausal Osteoporosis Results of a Five-Year, Randomized, PlaceboControlled Trial Arthritis Rheum. 2008 June; 58(6): 1687–95.
12. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al. Randomised trial of effect
of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet 1996;348: 1535–41.
13. Reginster JY, Minne HW, Sorensen OH, et al. Randomised trial of the
effects of risedronate on vertebral fractures in women with established
postmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int 2000;11:83–91.
14. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with
raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. JAMA
1999;282:637–45. [Erratum, JAMA 1999;282:2124.]
15. Delmas PD. Markers of bone turnover for monitoring treatment of
osteoporosis with antiresorptive drugs. Osteoporos Int 2000; 11:Suppl
6:S66–S76.
16. Marie PJ. Strontium ranelate: a dual mode of action rebalancing bone
turnover in favor of bone formation. Current Opinion in Rhumatology.
2006;18(Suppl.1):S11–S15.
17. Arlot ME, Jiang Y, Genant HK, Zhao J, Burt-Pichat B, Roux JP,
Delmas PD, Meunier PJ. Histomorphometric and _CT Analysis of
Bone Biopsies From Postmenopausal Osteoporotic Women Treated
With Strontium Ranelate J Bone Miner Res. 2008;23:215–222.
18. Population Division of the Department of Economic and Social
Affairs of the Nations Secretariat 2002 World Population Prospects:
The 2002 Revision and World Urban Prospects. Available online at
http://esa.un.org/unpp. Accessed January 2006.
19. Seeman E, Hellas B, Benhamou C et al. Strontium ranelate reduces the
risk of vertebral and non vertebral fractures in women eighty years of
age and older. J Bone Miner Res. 2006;21:1113–1120.
20. Collette J., Bruyere O., Kaufman JM., Lorenc R., Felsenberg D.,
Spector TD., Diaz- Curiel M., Boonen S., Reginster JY. Strontium
ranelate decreases vertebral fracture risk whatever the level of pretreatment bone turnover markers. Osteoporos Int DOI 10.1007/s00198009-0940–z
21. Marquis P., Roux C., de la Loge C., Diaz-Curiel M., Cormier C., Isaia
G., Badurski J., Wark J., Meunier PJ. Strontium ranelate prevents quality of life impairment in post-menopausal women with established vertebral osteoporosis. Osteoporos Int. 2008;19:503–510.
22. Kendler DL, Adachi JD, Josse RG et al: Monitoring strontium ranelate
therapy in patiens with osteoporosis. Osteopor Int, Published online
3/09
23. Blake GM, Compston JE, Fogelman I: Could strontium ranelate have
synergistic role in the treatment of osteoporosis? J Bone Miner Res, 8,
2009, 1354–1357
24. Bruyere O., Roux C., Badurski J., Isaia G., de Vernejoul MC., Cannata
J., Ortolani S., Slosman D., Detilleux J., Reginster JY. Relationship
between change in femoral neck bone mineral density and hip fracture
incidence during treatment with strontium ranelate. Current Medical
Research and Opinion®Vol. 23, No. 12, 2007, 3041–3045
25. Reginster J Y: Long term treatment of postmenopausal osteoporosis
with strontium ranelate- results at 8 years. Bone2009,doi:10.1016/
j.bone.2009.8.004
26. Ringe J: Treatment of glucocorticoid induced osteoporosis with strontium ranelate- a 2 year observational controlled study versus risedronate. Osteoporor Int. 2009;20, suppl 1:P225
27. Breart G, Audran M, Brandi ML et al: Good safety and persistence of
strontium ranelate in a prospective observational kohort study.
Osteopor Int. 2009;20, Suppl 1, S23–176
28. Kanis J et al: European guidance for the diagnosis and treatment of
osteoporosis in postmenopausal women. Osteopor Int. 2008;19:
399–428
Korespondenční adresa:
MUDr. Jiří Jenšovský, CSc
Odd. klinické endokrinologie a Osteocentrum
ÚVN Praha- Střešovice
U Vojenské nemocnice 1200, 169 00 Praha 6
email: [email protected]
KM 4, 14, 2009
str. 9
Inzerce
;ESBWÂ LPTUJ
QSP BLUJWOÆ
xJWPU
Wyeth
,PNCJOPWBOÖ MÂÁJWÖ
QÑÆQSBWFL T PCTBIFN
WºQOÆLV WJUBNÆOV %
B EBMtÆDI NJOFSºMÒ
;LSºDFOº JOGPSNBDF P MÂÁJWÂN QÑÆQSBWLV $"-53"5&‡ 1-64
4MPxFOÆ 7ºQOÆL KBLP $BMDJJ DBSCPOBT QSBFDJQJUBUVT
NH 7JUBNJO %
$IPMFDBMDJGFSPMVN
NK )PÑÁÆL KBLP .BHOFTJJ PYJEVN
NH ;JOFL KBLP
;JODJ PYJEVN
NH .ÅÈ KBLP $VQSJ PYJEVN
NH .BOHBO KBLP .BOHBOPTJ
TVMGBT NPOPIZESJDVT
NH #ÌS KBLP /BUSJJ UFUSBCPSBT EFDBIZESJDVT
ŽH
*OEJLBDF 1SFWFODF B MÂÁCB TUBWÒ LBMDJPWÂ EFQMFDF B QSFWFODF PTUFPQPSÌ[Z ;WZtVKF
LPTUOÆ EFO[JUV B [BCSBËVKF ÓCZULV LPTUOÆ INPUZ 7IPEOÖ KBLP EPQMOÅL L IPSNPOºMOÆ
TVCTUJUVDJ W LMJNBLUFSJV %ºWLPWºOÆ %PTQÅMÆ B EÅUJ PE MFU Bx UBCMFUZ EFOOÅ
OFCP EMF EPQPSVÁFOÆ MÂLBÑF 1ÑJ EMPVIPEPCÂN VxÆWºOÆ QÑÆQSBWLV $BMUSBUF‡ 1MVT
KTPV OB NÆTUÅ QSBWJEFMOÂ LPOUSPMZ IMBEJO WºQOÆLV W LSWJ B NPÁJ ,POUSBJOEJLBDF
1ÑFDJUMJWÅMPTU OB OÅLUFSPV TMPxLV QÑÆQSBWLV IZQFSLBMDÂNJF B IZQFSLBMDJVSJF
IZQFSQBSBUZSFÌ[B TBSLPJEÌ[B PTUFPMZUJDLÂ QSPDFTZ OºEPSPWÂIP DIBSBLUFSV
OFGSPLBMDJÌ[B OFGSPMJUJº[B UÅxLº SFOºMOÆ JOTVGJDJFODF IZQFSWJUBNJOÌ[B % 1ÑÆQSBWFL
CZ TF OFNÅM VxÆWBU TPVÁBTOÅ T BOUBHPOJTUZ WºQOÆLV 4QFDJºMOÆ VQP[PSOÅOÆ
0QBUSOPTUJ KF UÑFCB QÑJ TPVÁBTOÂN VxÆWºOÆ HMZLPTJEV EJVSFUJL B V QBDJFOUÒ T KJOÖNJ
DFMLPWÖNJ POFNPDOÅOÆNJ QÑFEFWtÆN QPSVDIBNJ NFUBCPMJTNV WºQOÆLV B xFMF[B
ÁJ SFOºMOÆ JOTVGJDJFODÆ NÆSOÂIP TUVQOÅ /FPCTBIVKF DVLS q WIPEOÂ QSP EJBCFUJLZ
*OUFSBLDF 4PVÁBTOÂ VxÆWºOÆ EJVSFUJL NÒxF PWMJWOJU SFOºMOÆ WZMVÁPWºOÆ WºQOÆLV
1ÑJ TPVÁBTOÂN VxÆWºOÆ BOUBDJE T PCTBIFN NBHOF[JB UFUSBDZLMJOÒ LPSUJLPTUFSPJEÒ
B TSEFÁOÆDI HMZLPTJEÒ NÒxF EPKÆU LF W[ºKFNOÂNV PWMJWOÅOÆ ÓÁJOLV .MÂLP
B NMÂÁOÂ WÖSPCLZ DFMP[SOOÂ QPUSBWJOZ B tQFOºU NPIPV TOÆxJU BCTPSCDJ WºQOÆLV
5ÅIPUFOTUWÆ B MBLUBDF /FKTPV [OºNZ xºEOÂ EÒWPEZ QSP LPOUSBJOEJLBDJ QÑÆQSBWLV
V UÅIPUOÖDI B LPKÆDÆDI xFO QPLVE SFTQFLUVKÆ EPQPSVÁFOÂ EºWLPWºOÆ /FxºEPVDÆ
ÓÁJOLZ 6IMJÁJUBO WºQFOBUÖ NÒxF WZWPMBU [ºDQV QMZOBUPTU B OFWPMOPTU #BMFOÆ
QPUBIPWBOÖDI UBCMFU 6DIPWºWºOÆ EP ‰$ W EPCÑF V[BWÑFO MBIWJÁDF %PCB
QPVxJUFMOPTUJ SPLZ %BUVN QPTMFEOÆ SFWJ[F UFYUV 3FHJTUSBÁOÆ ÁÆTMP
$ %SxJUFM SFHJTUSBÁOÆIP SP[IPEOVUÆ 8ZFUI 8IJUFIBMM &YQPSU (NC)
7ÆEFË 3BLPVTLP 1PESPCOÂ JOGPSNBDF P QÑÆQSBWLV WJ[ 4PVISO ÓEBKÒ P QÑÆQSBWLV
41$
-ÂÁJWÖ QÑÆQSBWFL KF L EJTQP[JDJ J CF[ MÂLBÑTLÂIP QÑFEQJTV -ÂÁJWÖ QÑÆQSBWFL
KF ÁºTUFÁOÅ ISB[FO [ QSPTUÑFELÒ WFÑFKOÂIP ;1
KM 4/09
12.11.2009 10:12
Stránka 10
Voda, pitný režim a žena
po menopauze
F. Kožíšek1,2, H. Jeligová1
1
Státní zdravotní ústav, Centrum odborných činností
v ochraně veřejného zdraví; ředitel MUDr. M. Bořek
2
3. lékařská fakulta UK Praha, Ústav obecné hygieny;
přednosta Prof. MUDr. M. Černá, DrSc.
Úvod
Vyrovnané vodní hospodářství a udržování přiměřeného pitného režimu každého organismu je jednou z klíčových podmínek prevence řady onemocnění, ale i zajištění
správného výkonu mnoha tělesných i psychických funkcí
a konečně i udržení zdraví v celé šíři jeho definice podle
WHO, tedy jako stavu úplné fyzické, duševní a sociální
pohody. Raný věk, těhotenství, laktace a stáří jsou pak fyziologická období života, považovaná z hlediska udržení
odpovídající vodní bilance za zvláště citlivá období.
V článku se pokusíme nastínit, jak je tomu s obdobím
menopauzy.
Voda a tekutiny v organismu
Fyziologie tradičně hovoří o metabolismu vody v těle.
Terminologicky to možná není zcela správné, protože čistá
voda se v organismu nevyskytuje a také jen část člověkem
přijímaných tekutin je ve formě samotné vody. Nicméně jak
tělní tekutiny, tak i přijímané nápoje jsou z více než 90 %
tvořeny vodou a také hovoříme o vodě jako jednom ze
základních nutrietů, a proto se v kontextu pitného režimu
toleruje užívání pojmů „voda“ a „tekutina“ jako synonym.
Voda totiž tvoří rozhodující podíl z celkové hmotnosti
těla – lidský organismus je složen přibližně ze 40–50 % pevných látek a z 50–60 % vody; u žen je obsah vody nižší, tedy
na dolní hranici uvedeného rozmezí, naopak u dětí je tento
podíl ještě mnohem vyšší (např. u novorozence tvoří voda
75–80 % tělesné hmotnosti). Celkovou tělesnou vodu
můžeme rozdělit na dvě hlavní složky – tekutinu intracelulární, nacházející se uvnitř buněk (činí necelé 2/3) a tekutinu extracelulární, v mimobuněčném prostoru (činí o něco
víc než 1/3). Sem řadíme především krev, která transportuje ve vodě rozpustné látky, lymfu, která transportuje látky
ve vodě nerozpustné, a tkáňový mok. A zvláště tato mimobuněčná voda závisí na výživě a na přísunu tekutin a některých solí, takže je snadno ovlivnitelná životním stylem
jedince.
Voda je organickou součástí živých organismů a hlavní
složkou jejich vnitřního prostředí. Je rozpouštědlem (a tím
vlastně i zprostředkovatelem všech chemických reakcí
v organismu), transportním médiem pro kyslík, živiny i látky, které je třeba vyloučit, dále regulátorem teploty, „lubrikantem“ (kloubní tekutinou), udržuje strukturu tkání a je
i základem slin, žaludečních a střevních šťáv i humorálních
působků, takže je vlastně též součástí vnitřního „informač-
ního systému“ organismu. Dostatek vody je základní podmínkou pro dobře fungující látkovou výměnu a plné funkce
všech tělesných orgánů, včetně zažívání, dýchání i vylučování.
Následky nedostatku tekutin
Nedostatek vody v organismu může způsobit problémy
akutní i chronické povahy. Akutními příznaky mírné dehydratace jsou bolest hlavy, únava, malátnost, ospalost
a hlavně pokles celkové – duševní i fyzické – výkonnosti.
Důsledkem je prodloužení reakčních časů a zhoršení koncentrace. Zpomalení a nesoustředěnost při práci zvyšuje
riziko chybných úkonů a pracovních úrazů. U zaměstnanců
klesá pracovní produktivita, u dětí se zhoršuje schopnost
soustředění a sledování školního vyučování. Výsledkem
jsou horší výsledky ve školní výuce. Je známo, že ztráta
tekutin rovnající se ztrátě 2 % tělesné hmotnosti představuje ztrátu až 20 % výkonu, při ztrátě tekutin ve výši 3 %
tělesné hmotnosti klesá pracovní výkon přibližně o 30 % (1,
2, 3). Při ztrátě tekutin 5 % a více dále klesá odolnost vůči
psychické i fyzické zátěži a hrozí přehřátí, oběhové selhání
a šok, kterému předchází tachykardie, hypotenze a pestré
neurologické potíže. Kritickou hranicí pro selhání oběhového systému a kolaps organismu je ztráta tekutin odpovídající asi 12 % hmotnosti těla. Měřitelné zvýšení zátěže
kardiovaskulárního systému lze však prokázat již při ztrátách vody odpovídajících 1 až 2 % tělesné hmotnosti.
Ztráty tekutin jsou často spojeny se ztrátami minerálů.
Jde zejména o sodík, draslík, chloridy, vápník, hořčík a železo. U neadaptovaných lidí představuje ztráta 1 litru potu
ztrátu cca 4 g solí, u adaptovaných jedinců ztráty solí při
ztrátě 1 litru potu klesají, dosahují cca 1,5 g. Důsledkem
poklesu koncentrace minerálů v krvi mohou být křeče, nejčastěji z horka. Zvýšená koncentrace solí v těle se projevuje
pocitem žízně. Pocit žízně mizí ale u starých lidí, kteří se
tak spolu s malými dětmi stávají z hlediska poškození
zdraví nejohroženější populační skupinou.
Mírný, ale dlouhodobý nedostatek tekutin, který v denním shonu mnohdy ani neregistrujeme, může mít také
závažné zdravotní důsledky chronické. Zpočátku se
k únavě přidávají bolesti hlavy, kloubů nebo zácpa, ale
postupně může dojít i k poruchám funkce ledvin a dalších
orgánů.
Manz a Wenz (4) se ve svém review pokusili zhodnotit
popisované účinky mírné dehydratace na vznik chronických chorob podle síly důkazů (pro definici pěti kategorií
viz citovanou práci). Nejsilnější vztah je prokázán pro
nefro- a urolithiázu, další skupina o nižší síle zahrnuje
zácpu, námahové astma, hypertonickou dehydrataci kojenců a hyperglykémii u diabetické ketoacidózy. Další skupinou
jsou infekce močových cest, hypertenze, kardiovaskulární
choroby, žilní trombózy (v důsledku vyšší viskozity krve)
a cévní mozková příhoda; nejnižší síla důkazů existuje pro
bronchopulmonální poruchy. Důkazy pro riziko rakoviny
kolorektální a rakoviny močového měchýře jsou podle
těchto autorů nejednoznačné. Jiní autoři však tento vztah
považují za potvrzený, stejně jako riziko pro vznik akutní
apendicitidy, premaligních adenomů a možná i Parkinso-
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
str. 10
Profil barev: Obecn profil tiskÆrny CMYK
Sazba V choz rastr
INZ_2009-210x297mmKM.prn
C:\Documents and Settings\Kucera\Dokumenty\a - PR`CE\a-RG\SIRANIN\INZERATY\INZ_2009-210x297mmKM.cdr
2. błezna 2009 18:36:47
KM 4/09
12.11.2009 10:12
Stránka 12
novy nemoci (5,6). Existují empirické zkušenosti, které
naznačují, že i některé další tzv. civilizační nemoci jsou
důsledkem nesprávné životosprávy včetně nedostatku tekutin, resp. že některé civilizační choroby jsou buď prvním
příznakem nebo následkem trvalé mírné dehydratace (7).
Následky přebytku tekutin
I když nedostatek tekutin se pojí s více riziky, je nutné
uvést, že ani jejich stálý nadbytek – tedy pití výrazně vyššího množství tekutin než tělo potřebuje – není pro organismus zdravý. Dochází tím k přetěžování ledvin a srdce,
což může vést k postupnému oslabování jejich funkcí.
Vypití většího objemu vody v krátkém čase, např. několik
hodin po sobě více než 1 litr/hod, může způsobit akutní
stav známý jako „otrava vodou“. Jeho podstatou je nízký
obsah sodíku v séru (hyponatremie). První, lehčí symptomy
(zvracení, neklid, ochablost) se obvykle objeví při poklesu
sérového sodíku pod 125 mEq/l (mmol/l). Pokud sérový
sodík poklesne pod 115–120 mEq/l, mohou se objevit bolesti hlavy, letargie, křeče, případně záchvat, kóma, zástava
dechu i smrt (8).
Tyto stavy byly v minulosti známy hlavně u psychicky
narušených osob, které z nutkání pily spontánně 10 i více
litrů vody denně, u pacientů při některých druzích klinického vyšetření (např. při uroflowmetrii) či určité medikaci
nebo při porodu (kombinace medikace a fyziologických,
s porodem souvisejících změn v metabolismu vody a elektrolytů), ale jen velmi vzácně u osob zdravých. Příklady
shromážděné v posledních letech však ukazují, že k těmto
stavům může docházet i u zdravých osob, které za určitých
specifických podmínek dobrovolně pijí větší množství vody,
než jsou schopny vyloučit.
Největší pozornosti se dnes těší problematika hyponatremie u vytrvalostních sportů. I když první případy „otravy
vodou“ u sportovců (především běžců dlouhých tratí) byly
popsány již před více než 20 lety, skutečný rozměr problému vyšel najevo teprve nedávno po zveřejnění několika
studií zkoumajících stav maratonských běžců, kteří se
zúčastnili světoznámého Bostonského maratonu. U řady
z těch, kteří během závodu zkolabovali, totiž nebyla příčinou dehydratace nebo vyčerpání, ale právě otrava vodou.
Např. ze 488 závodníků, kteří poskytli v cíli Bostonského
maratonu v roce 2002 vzorky krve, byla u 13 % z nich zjištěna hyponatremie a u 0,6 % kritická hyponatremie (9). Co
je příčinou? Od počátku 90. let se sportovcům, zvláště ve
vytrvalostních sportech, začalo stále více doporučovat pravidelné pití většího množství vody (tekutin) během výkonu,
bez ohledu na žízeň a skutečnou potřebu. Mnoho amatérských sportovců nebylo schopno odhadnout skutečné ztráty a potřebu a přijímalo tak více tekutin, což vedlo i k vážným
zdravotním poruchám. Proto několik lékařských společností a výborů (např. International Marathon Medical
Directors Association nebo USA Track and Field) vydalo
v nedávné době nová doporučení ohledně příjmu tekutin
při déletrvajících sportovních výkonech (hlavně vytrvalostních bězích). Podle nových doporučení by běžci měli pít
„podle chuti“ mezi 400 a 800 ml za hodinu, ale ne více
(10, 11).
Popsáno je i několik individuálních případů akutní
hyponatremie po větší konzumaci vody z různých pohnutek
(12). Např. padesátiletá žena z Japonska byla přijata na
pohotovost se silnou nauzeou (pocit na zvracení) a úplným
vysílením poté, co během 3 hodin vypila 4 litry vody, protože chtěla předejít počínajícímu zánětu močových cest,
případně jej zmírnit (13). Zdravý člověk je obvykle schopen
během hodiny vymočit ne více než 1500 ml (14), a proto
příjem vody nebo jiných hypotonických tekutin v množství
převyšujícím 1500 ml/hod několik hodin po sobě může vést
k otravě vodou (13).
Potřeba tekutin
Člověk denně v průměru vyloučí asi 2,5 litru vody
močí, stolicí, dýcháním i kůží. Organismus však musí mít
vyrovnanou vodní bilanci a tak, aby tyto ztráty uhradil,
musí vodu přijímat. Asi třetina litru „nové“ vody se denně
vytvoří v těle metabolickou činností, vody vázané v potravě
přijmeme asi 900 ml. To znamená, že zbytek (asi 1,5 litru)
musíme do těla dostat přímo ve formě tekutin.
V některých reklamních, populárních i odborně se tvářících textech se lze dočíst, že každý by měl denně vypít
nejméně 2 až 3 nebo dokonce 3 až 4 litry vody (tekutiny),
což je ale pro většinu populace nesprávné a neadekvátně
nadsazené doporučení, které možná platí „ve špičkách“
(extrémně horké dny nebo velká fyzická zátěž), ale ne v běžném životě.
Přestože existují určitá obecná doporučení ohledně
potřebného příjmu tekutin, často vztažená na energetický
příjem z potravy (např. americké oficiální doporučení pro
příjem vody: 1,0 (dospělí) až 1,5 (děti) ml/kcal (15)), je
nutné zdůraznit, že potřeba tekutin je přísně individuální
záležitost, která závisí na mnoha vnějších i vnitřních faktorech – např. na tělesné hmotnosti, věku a pohlaví, složení
a množství stravy (obsah vody, soli, bílkovin a kalorií),
tělesné aktivitě, teplotě a vlhkosti prostředí včetně proudění
vzduchu, stupni adaptace na podmínky prostředí, druhu
oblečení a teplotě těla, aktuálním zdravotním stavu, zavodnění organismu atd.
Každý člověk má svou optimální potřebu volných tekutin, která se navíc v čase mění. Tato potřeba se může pohybovat od méně než jednoho litru za den (u člověka se
sedavým zaměstnáním, který konzumuje převážně jídla
z vařených obilovin, luštěnin a zeleniny s nízkým obsahem
soli) až po několik litrů za den (u člověka, který konzumuje
příliš slanou i sladkou stravu s malým obsahem tekutin
a vysokým obsahem energie a fyzicky intenzivně pracuje,
sportuje nebo se pohybuje v horkém prostředí). U druhé
kategorie pak může denní potřeba přesáhnout třeba i pět
litrů. Každý si musí nalézt (resp. stále nalézat) své optimální množství tekutin!
Při hledání individuální potřeby tekutin se můžeme
opřít o několik základních příznaků. Příznakem déle trvajícího a výrazného nedostatku tekutin je vedle pocitu žízně
také sucho v ústech, oschlé rty a jazyk, malé množství
tmavě žluté moči, tendence k zácpě, škytavka při jídle, tlak
v okolí žaludku, pálení žáhy nebo snížený tonus a suchost
pokožky, únava, spavost a bolesti hlavy. Naopak příznaky
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
str. 12
KM 4-09 inzerce:Sestava 1
12.11.2009
18:31
Stránka 7
nadbytku tekutin jsou časté močení (zvláště v noci), klidové
pocení v normálních teplotních podmínkách, vlhké ruce či
nohy, případně bolestivost bodu vzadu uprostřed lýtka (při
stisku prstem).
I když nejzdravějším nápojem je čistá voda, člověk si
může bez obav dopřát pestřejší skladbu nápojů. Je však nutné
preferovat vhodné nápoje, omezovat spotřebu nevhodných
a zacházet opatrně s těmi nápoji, které mohou být podmíněně
vhodné či nevhodné podle toho, kolik a jak často je pijeme.
Žízeň jako signál dehydratace
Vhodné nápoje
Na potřebu pití nás může upozornit žízeň, což je biologický signál, že organismus má negativní vodní bilanci. Je
ale dobré vědět, že žízeň není časnou známkou potřeby
vody, protože se objevuje až v okamžiku 1–2 % dehydratace
čili ztráty tekutin na úrovni 1–2 % tělesné hmotnosti. Pocit
žízně se navíc snižuje ve vyšším věku. Na druhou stranu zvýšený pocit žízně může být také příznakem některých chorob
(např. cukrovky) a existuje i tzv. návyková žízeň, která
nemusí být známkou potřeby tekutin, ale psychické závislosti. Vyšší riziko dehydratace je u malých dětí, které mají
malý objem celkové tělesné vody a běžné denní ztráty představují jeho značný podíl, a u starých lidí, u nichž se objem
celkové tělesné vody rovněž snižuje, zhoršuje se schopnost
ledvin vstřebávat zpětně vodu a pocit žízně bývá oslaben.
Proto je třeba příjem tekutin u starých lidí aktivně hlídat.
Co vlastně pít?
Máme-li denně přijímat asi 1,5 litru vody, za 70 let to
představuje okolo 40 tisíc litrů vody (tekutin). Kvalita
těchto tekutin a jejich průběžný příjem ve správném množství jsou důležitým předpokladem zachování zdraví,
duševní pohody i pracovní výkonnosti.
Ke stálému pití pro osoby bez rozlišení věku a zdravotního stavu jsou nejvhodnější čisté vody – pitné z vodovodu
(studny) nebo balené kojenecké, pramenité a slabě mineralizované přírodní vody bez CO2. Tyto vody lze konzumovat
bez omezení v množství úměrném k potřebám organismu.
U pitné vody z vodovodu má dnes spotřebitel řadu práv,
o kterých často ani neví. Má např. právo získat od vodárny
aktuální výsledky o kvalitě vody nebo informaci, jaké látky
se používají k její úpravě. Obecně lze říci, že pitná voda
z veřejných vodovodů má v ČR velmi dobrou kvalitu. Je
však pravdou, že ne všude a vždy jsou plně vyhovující i její
pach nebo chuť.
K vhodným nápojům patří i vodou ředěné ovocné
a zeleninové šťávy, neslazené a ne moc silné čaje (vhodné
jsou zvláště zelené) nebo nápoje z praženého obilí. Bylinné
čaje, pokud nejde o cílenou léčbu, by se měly pít raději
slabé a je vhodné je střídat.
Omezená konzumace – nápoje podmíněně vhodné
Minerální vody středně a silně mineralizované nejsou
vhodné jako základ pitného režimu, ani je nelze pít při urči-
Inzerce Walmark A5
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
str. 13
KM 4/09
12.11.2009 10:12
Stránka 14
tých poruchách zdravotního stavu (např. minerálky s vyšším obsahem solí by neměli pít lidé s hypertenzí, oběhovými problémy, ledvinovými kameny apod.). Naproti tomu
některé minerální vody mohou být u některých nemocí
prospěšné nebo mohou sloužit jako vhodný zdroj různých
esenciálních prvků. Jako léčivé nebo podpůrně léčivé se
však užívají pod lékařským dohledem v časově omezených
kúrách, nikoliv trvale. Minerální vody jsou pro své chuťové
vlastnosti vyhledávány a oblíbeny, ale trvalá konzumace
středně a silně mineralizovaných vod již s sebou nese zvýšené riziko vysokého tlaku, ledvinových, močových a žlučových kamenů, některých kloubních chorob, těhotenských
komplikací nebo poruch fyzického vývoje u dětí (16). Denní
příjem středně mineralizovaných vod by tedy v průměru
neměl přesáhnout 0,5 litru; příjem silně mineralizovaných
vod by měl být ještě nižší. Vhodné je minerální vody, které
by měly být pouhým doplňkem pitného režimu, střídat.
Vody sycené oxidem uhličitým jsou oblíbeným osvěžujícím nápojem, ale jejich zdravotní nevýhody převažují nad
výhodami (17), a proto by neměly být konzumovány pravidelně, ale jen výjimečně a v omezeném množství. Uhličité
přírodní minerální vody (kyselky) lze, tam kde je to potřeba, cíleně využít k posílení diurézy (tvorby moči) nebo
k obecnému povzbuzení funkce trávicího ústrojí v dávkování dle doporučení lékaře. Perlivé vody mohou způsobit
žaludeční a trávící obtíže a tzv. Roemheldův syndrom (bolesti na hrudníku imitující infarkt), zvyšují dýchací a tepovou frekvenci, způsobují posun k acidóze. Tyto účinky
samozřejmě závisí na obsahu CO2 ve vodě, na vypitém
množství vody a rychlosti pití, tělesné hmotnosti apod.
Sycených vod nelze vypít moc najednou, navíc mají diuretické (močopudné) vlastnosti, takže rozhodně nejsou ideálním nápojem k úhradě chybějících tekutin.
Mléko a kakao jsou spíše tekutou výživou než nápojem
a jejich vypité množství by se nemělo počítat do potřebného denního objemu volných tekutin.
Nevhodné nápoje
K nápojům, kterým bychom se měli vyhýbat nebo je konzumovat jen velmi výjimečně, patří především různé „soft
drinky“: limonády, kolové nápoje, ochucené a slazené minerální vody, energetické nápoje, nektary apod. Důvodem je
např. cukr, který jen zvyšuje pocit žízně, a jeho „prázdné kalorie“, nebo oxid uhličitý, který spolu s organickými kyselinami (ochucovadla) poškozuje zubní sklovinu a má i další
nevýhody uvedené výše. Kofein v kolových nápojích a kávě je
lehce návyková látka, která vede k hyperaktivitě u dětí. Kyselina fosforečná, která je rovněž součástí kolových nápojů,
pravděpodobně zvyšuje riziko osteoporózy (i u dětí).
Existují diskuse o tom, zda káva (kofein) a alkoholické
nápoje mohou být považovány za součást pitného režimu
(a lze je počítat do potřebného denního objemu tekutin),
nebo zda je považovat za chuťový doplněk stravy. Alkohol
by se měl rozhodně užívat s mírou. Ani zdravý dospělý člověk by neměl vypít denně víc než 0,5 litru piva nebo 0,2
litru vína, protože pravidelný příjem vyšších dávek alkoholu
nebo dokonce jeho zneužívání vede, vedle jiných známých
zdravotních, psychických i sociálních problémů, také k po-
ruchám samotného vodního a minerálního metabolismu
organismu (18).
Kofein v kávě také působí jako diuretikum (zvyšuje
tvorbu moči), ale při pravidelném užívání se tento účinek
snižuje, a protože se odvádí z těla sodík, dochází k vylučování vody mimobuněčné. Tím se sice v zásadě negativně
neovlivňuje stav hydratace u organismu normálně zásobeného tekutinou, ale pokud má organismus již nějaký deficit
(vyvolaný sportem, průjmy nebo menší spotřebou tekutin
u starších lidí), nemůže káva tento nedostatek nahradit
a nelze ji potom do potřebného objemu tekutin počítat.
Proto stále platí, že káva by se měla pít se sklenicí čisté vody,
což je v našich restauracích dosud řídkým jevem.
Pitný režim v menopauze
Jak již bylo zmíněno, potřeba tekutin se mění v závislosti na mnoha vnitřních i vnějších faktorech, mezi něž
patří i pohlaví a momentální životní období konzumenta.
K takovým specifickým etapám v životě ženy bezesporu patří i období klimaktéria. Obvykle k němu dochází
kolem 50. roku věku (průměrně v 51 letech), ale přesný věk
stanovit nelze, protože u některých žen přichází menopauza již ve 4. dekádě života, u některých naopak později.
Začátek tohoto období je individuální a je ovlivněn mnoha
faktory, např. kouřením, genetickými dispozicemi či prodělanými chorobami.
V tomto věku tedy nastávají hormonální změny, které se
projeví svým působením na celý organismus. Dochází k postupnému snižování produkce ženských pohlavních hormonů progesteronu a estrogenu, které vede k poruchám a časem
úplnému vymizení menstruačního cyklu. Dalším typickým
příznakem jsou vazomotorické poruchy v podobě návalů
tepla a pocení spojené s nepřiměřenými tepelnými ztrátami. Objevují se potíže se soustředěním, zhoršení paměti,
podrážděnost, pocity úzkosti až deprese, mohou se dostavit
poruchy spánku, bolesti hlavy, celkové vyčerpání, častým
jevem je suchost kůže a sliznic, opakovaný výskyt zánětů
močových cest, inkontinence, zvýšení tělesné hmotnosti ad.
Jelikož přestává působit estrogen v roli „ochránce cév“,
prudce stoupá riziko vzniku ischemické choroby srdeční
(včetně akutního infarktu myokardu) a náhlých mozkových
příhod. Velkým problémem je změna kvality kostní tkáně,
nedostatek estrogenu vede ke sníženému ukládání minerálních látek, k úbytku kostní hmoty a často až k osteoporóze.
Pokud tato není včas léčena, představuje riziko vzniku patologických zlomenin.
Ke zmírnění příznaků slouží v posledních letech hormonální substituční terapie, ale neméně důležitá jsou
i různá podpůrná opatření, zejména správná životospráva –
pravidelná fyzická aktivita, nejlépe na čerstvém vzduchu,
návštěvy sauny či vhodná výživa (je vhodné do jídelníčku
zařadit potraviny obsahující fytoestrogeny, jako jsou jablka,
mrkev, třešně, česnek, zelené fazolky, okurky, obiloviny, červená řepa ad., dostatek mléčných výrobků obsahujících vápník a vitamín D).
Nedílnou a důležitou součástí správné životosprávy je
právě dodržování pitného režimu. Jak již bylo zmíněno
výše, je potřeba tekutin přísně individuální záležitostí. Nic-
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
str. 14
KM 4/09
12.11.2009 10:12
Stránka 15
méně žena by v tomto období měla přihlédnout k možným
ztrátám tekutin v důsledku zvýšeného pocení a přizpůsobit
množství přijímaných tekutin stavu organismu. Nejlépe ve
formě čisté vody, neslazených čajů, či ředěných ovocných
a zeleninových šťáv by měl denní příjem tekutin činit přibližně 2 l, důležité je pití v průběhu celého dne.
Vzhledem ke zvýšenému riziku vzniku osteoporózy je
vhodné doplnit pitný režim minerálními vodami s vyšším
obsahem vápníku a hořčíku (v průměru do 0,5 l/den). Bylo
totiž zjištěno, že vápník z pitné či minerální vody je v zažívacím traktu vstřebáván stejně dobře nebo i lépe než vápník
z mléčných produktů (např. 19, 20, 21, 22 a 23). Meta-analýza provedených studií na toto téma, publikovaných v letech
1966–1998, dokonce ukázala, že vstřebávání vápníku z minerální vody je statisticky významně vyšší než z mléčných produktů (24). Tento ověřený fakt se stal podkladem pro
doporučení používat vody s vyšším obsahem vápníku jako
důležitý doplňkový zdroj vápníku u žen po menopauze, u lidí
s alergií na laktózu nebo u lidí odmítajících mléčné výrobky
např. z chuťových důvodů nebo jako nadměrný zdroj tuků.
Nejde však jen o vstřebatelnost. Řada studií dokládá,
že vápník z vody je organismem i stejně dobře využitelný:
příjem pitné vody s vyšším obsahem Ca koreloval s vyšší
denzitou kostí u starých žen ve Francii (25), podobné výsledky přinesl i experiment s minerální vodou u mladších
postmenopauzálních žen v Itálii (26); nižší kostní resorpce
a osteoporóza byly pozorovány u žen po pití vody bohaté na
vápník (27, 28). Podobný pozitivní účinek na metabolismus
kostí má i pití alkalických minerálních vod, které jsou vedle
vápníků bohaté na hydrogenuhličitany (a naopak chudé na
sírany), protože takové vody vedle samotné substituce vápníku posouvají pH krve na alkalickou stranu, čímž dochází
k omezování ztrát některých esenciálních prvků (včetně
vápníku) z organismu (29).
Naopak k pravidelné konzumaci nelze doporučit
kolové nápoje obsahující kyselinu fosforečnou. Tato velmi
silná okyselující látka představuje významný zdroj fosforu,
který je sice nezbytný pro správnou stavbu zubů a kostí, ale
jeho přebytek se vylučuje z těla ve formě fosforečnanu vápenatého, čímž narušuje rovnováhu kostních minerálů. Vápník je zvýšeně odplavován z kostí, a právě to vede ke snížení
jejich hustoty a pevnosti.
Podstatné je rovněž omezení konzumace kávy z důvodů
výše uvedených a alkoholických nápojů – zvyšují návaly
horka.
Jen pro zajímavost – před několika lety (30) proběhla
v ČR klinická studie, jejímž cílem bylo ověřit, zda fytoestrogeny obsažené ve speciálně vyrobeném nízkoalkoholickém pivu mohou příznivě ovlivnit vnímání klimakterických obtíží. Tým pracovníků Výzkumného ústavu pivovarského a sladařského, a. s., stál u zrodu 8% piva s obsahem alkoholu 1,9 % hmot. z českého sladu a žateckého
chmele, které mělo sumární obsah sledovaných fytoestrogenů 22,2 nmol/l a bylo vyrobeno pro potřeby lékařské studie. Toto speciálně vyvinuté pivo v množství 0,3 l/den prokázalo v klinickém experimentu schopnost příznivě ovlivnit
akutní klimakterické symptomy, a to zejména pocity únavy,
slabosti a vyčerpání, dále pocit zrychleného tepu nebo bušení srdce a poruchy spánku.
Podobně zaměřená studie ze Španělska (31) došla k závěru, že ženy pijící ne více než pět jednotek alkoholu týdně
(standardně jednotka alkoholu = 0,3 l piva) měly lepší denzitu kostní tkáně než ženy, které nepily vůbec. Z uvedeného
vyplývá, že v rámci pitného režimu je možno konzumovat
také pivo – ovšem je nutno zdůraznit, že v obou případech
šlo o konzumaci velmi umírněnou!
Zvláštnosti a doporučení pitného režimu
• Pro „zdravou“ hydrataci není důležitý jen příjem tekutin
a jejich složení, ale i složení stravy.
• Je nutné pít v průběhu celého dne, a to již od rána (šálek
čaje či kávy nestačí uhradit noční ztráty vody). Člověk
nemá schopnosti velblouda, aby se napil jednou denně
do zásoby. Je potřeba regulovat spotřebu tekutin podle
aktuální zátěže a potřeby.
• Žízeň není časnou známkou dehydratace, u starších osob
se navíc tento signál dále oslabuje.
• Nejvhodnější tekutiny pro horké počasí jsou čistá voda
nebo nakyslé či nahořklé nápoje. Sladké a přechlazené
nápoje zvyšují pocit žízně.
• U vrcholového sportu a některých náročných profesí může
být nutné do sortimentu zařadit i zvláštní druhy nápojů –
iontové, obohacené, energetické, proteinové apod. U normální populace je příjem takových nápojů zbytečný a ve
větším množství může být dokonce škodlivý.
• Pitný režim při léčení řady chorob má určité zvláštnosti
– je potřeba zvýšit nebo jindy naopak omezit celkový příjem tekutin, některé vody a nápoje mohou být využity
jako podpůrná léčba, zatímco jiné mohou být přísně kontraindikovány. Některé nápoje a minerální vody mají
s léky různé interakce. O tom všem je vhodné se poradit
s ošetřujícím lékařem.
• Na pitný režim žen po menopauze nejsou v zásadě odlišné
požadavky než na ostatní dospělou populaci, ale dodržování obecných zásad správného pitného režimu (spolu
s dodržováním dalších prvků správné životosprávy) je
důležitým podpůrným faktorem vedoucím ke zmírnění
nežádoucích fyzických i psychických příznaků s klimakteriem spojených. Určitým specifikem může být
doporučení pravidelné konzumace určitého množství
alkalických minerálních vod (s vyšším obsahem vápníku)
a snad i piva, která může částečně kompenzovat procesy
vedoucí k osteoporóze nebo zlepšovat její stav. Nelze
však přitom zapomínat na omezení, daná buď obsahem
alkoholu (u piva) nebo vyšším celkovým obsahem minerálních látek (u některých minerálních vod bohatých na
vápník).
Literatura
1. Sharma, V.M., Sridharan, K., Pichan, G., Panwar, M.R.: Influence of
heat-stress induced dehydration on mental functions. Ergonomics
1986, 29: 791–799.
2. Ritz, P., Berrut, G.: The importance of good hydration for day-to-day
health. Nutr Rev 2005, 63(6): (II)S6–S13.
3. Shirreffs, S.M.: The importance of good hydration for work and exercise performance. Nutr Rev 2005, 63(6): (II)S14–S21.
4. Manz, F., Wentz, A.: The importance of good hydration for the prevention of chronic diseases. Nutr Rev 2005, 63(6): (II)S2–S5.
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
str. 15
HP
inzerce_210x297_vzor_RollUp.indd 1
4.9.2009 12:05:35
KM 4/09
12.11.2009 10:12
Stránka 17
5. Raman, A., Schoeller, D.A., Subar, A.F. et al.: Water turnover in 458
American adults 40–79 year of age. Am J Physiol Renal Physiol 2004,
286: F394–F401.
6. Ueki, A., Otsuka, M.: Life style risks of Parkinson’s disease: Association between decreased water intake and constipation. J Neurol
2004, 251 (Suppl. 7): vii18–vii23.
7. Batmanghelidj, F.: Your body’s many cries for water. 2. vyd. Global
Health Solution, Falls Church (VA, USA) 1995.
8. Ophir, E., Solt, I., Odeh, M., Bornstein, J.: Water intoxication – a dangerous condition in labor and delivery rooms. Obst Gyn Surv 2007;
62:731–738.
9. Almond, C.S., Shin, A.Y., Fortescue, E.B. et al.: Hyponatremia among
runners in the Boston Marathon. N Engl J Med 2005, 352:
1550–1556.
10. Hew-Butler, T., Verbalis. J.G., Noakes, T.D.: Updated fluid recommendation: position statement from the International Marathon Medical
Directors Association (IMMDA). Clin J Sport Med 2006; 16: 283–92.
11. Kratz, A., Siegel, A., Verbalis, J.G. et al.: Sodium status of collapsed
marathon runners. Arch Path Lab Med 2005; 129: 227–30.
12. Kožíšek, F.: Proč se nemá pít z lahve a proč se nemá pít moc. In: Sborník ze semináře „Balená voda – zdravotní a hygienická hlediska, VIII.
ročník“ (Praha, 8. 10. 2008); str. 41–46. Vydala ČVTVHS, Praha 2008.
13. Hiramatsu, R., Takeshita, A., Taguchi, M., Takeuchi, Y.: Symptomatic
hyponatremia after voluntary excessive water ingestion in a patient without psychiatric problems. Endocr J 2007; 54(4): 643–5.
14. Noakes. T.D., Wilson, G., Gray, D.A. et al.: Peak rates of diuresis in healthy humans dutiny oral fluid overload. S Afr Med J 2001; 91: 852–7.
15. Food and Nutrition Board. Recommended Dietary Allowances (10th
Edition). Washington, DC: National Academy Press 1989.
16. Kožíšek, F.: Zdravotní rizika pitné vody s vysokým obsahem rozpuštěných látek. Atestační práce. IPVZ, Praha 2008.
17. Kožíšek, F.: Účinky vody s oxidem uhličitým na lidské zdraví. In: Sborník ze semináře „Balená voda – zdravotní a hygienická hlediska, VI. ročník“, (Praha, 24. 4. 2003); str. 89–98. Vydala ČVTVHS, Praha 2003.
18. Nešpor, K. Alkohol a poruchy minerálního a vodního hospodářství.
Čes Prac Lék 2005, 6: 125–126.
19. Halpern, G.H., de Walter, J.V., Delabroise, A.M., Keen, C.L., Gershwin, M.E.: Comparative uptake of calcium from milk and a calciumrich mineral water in lactose intolerant adults: Implications for
treatment of osteoporosis. Am J Prev Med 1991; 7: 379–383.
20. Couzy, F., Kastenmayer, P., Vigo, M. et al: Calcium bioavailability
from calcium- and sulfate-rich mineral water, compared with milk, in
young adult women. Am J Clin Nutr 1995; 62: 1239–1244.
21. Van Dokkum, W., De La Gueronniere, V., Schaafsma, G. et al:
Bioavailability of calcium of fresh cheeses, enteral food and mineral
Význam vína pro zdraví ženy
M. Michlovský, A. Khafizova
Úvod
V poslední době se stále více pozornosti věnuje hledání
možnostem zlepšení kvality a prodloužení lidského života
i přes skutečnost, že se biologická délka života stále prodlužuje. Faktorů, které mohou lidský život příznivě ovlivnit,
existuje celá řada. K jednomu z nich je v posledních letech
stále častěji řazeno také víno, jehož střídmá konzumace lidské zdraví příznivě ovlivňuje.
water. A study with stable calcium isotopes in young adult women. Br
J Nutr 1996; 75: 893–903.
22. Wynckel, A., Hanrotel, C., Wuillai, A., Chanard, J.: Intestinal calcium
absorption from mineral water. Miner Electrolyte Metab 1997; 23:
88–92.
23. Guillemant, J., Le, H.T., Guillemant, S., Delabroise, A.M., Arnaud,
M.J.: Acute effects induced by a calcium-rich mineral water on calcium
metabolism and on parathyroid function (letter). Osteoporos Int 1997;
7: 85–86.
24. Böhmer, H., Müller, H., Resch K.L.: Calcium supplementation with
calcium rich-mineral waters: a systematic review and meta-analysis of
its bioavailability. Osteoporos Int 2000; 11: 938–943.
25. Aptel, I., Cance-Rouzaud, A., Grandjean, H.: Association between calcium ingested from drinking water and femoral bone density in elderly
women: evidence from the EPIDOS cohort. J Bone Miner Res 1999;
14:829–833.
26. Cepollaro, C., Orlandi, G., Gonnelli, S. et al.: Effect of calcium supplementation as a high-calcium mineral water on bone loss in early postmenopausal woman. Calcif Tissue Int 1996; 59: 238–239.
27. Costi, D., Calcaterra, P.G., Iori, N. et al.: Importance of bioavailable
calcium drinking water for the maintenance of bone mass in postmenopausal women. J Endocrinol Invest 1999; 22: 852–856.
28. Guillemant, J., Le, H.T., Accarie, C., du Montcel, S.T., Delabroise,
A.M., Arnaud, M.J.: Mineral water as a source of dietary calcium:
acute effects on parathyroid function and bone resorption in young
women. Am J Clin Nutr 2000; 71: 999–1002.
29. Wynn, E., Raetz, E., Burckhardt, P.: The composition of mineral
waters sourced from Europe and North America in respect to bone
health: composition of mineral water optimal for bone. Brit J Nutr
2009; 101(8) 1195–9.
30. Mikyška, A., Anton, M.: Vývoj technologie pro výrobu piva se sníženým obsahem alkoholu, vysokým obsahem fytoestrogenů a příznivým
medicínským účinkem na ženy. 2003–2005. Výzkumný úkol č.
QF3299. Výzkumný ústav pivovarský a sladařský, a. s., Praha.
31. Pedrera-Zamorano, J.D., Lavado-Garcia, J.M., Roncero-Martin, R.,
et al.: Effect of beer drinking on ultrasound bone mass in women.
Nutrition 2009; 25: 1057–1063.
Korespondenční adresa:
MUDr. František Kožíšek, CSc.
Státní zdravotní ústav
Šrobárova 48, Praha 10, 10042
e-mail: [email protected]
součástí kultury mnoha národů a oblastí. Víno člověka provázelo po celá staletí a mělo vliv na rozvoj kultury starověkých civilizací. Počátky výroby vína sahají do období
5400–5000 před naším letopočtem v oblastech Mezopotámie, Kavkazu a Malé Asie.
Výroba vína, které je známé v dnešní podobě, sahá do
období 1500 let před naším letopočtem, spolu s počátky
procesu řecké kolonizace středozemních oblastí. Řecké
vinice později obsadili Římané, kteří rozšířili tradici pěstování révy vinné a výroby vína dále do vnitrozemí. Víno se
postupně stávalo symbolem náboženství, blahobytu a životního stylu. Dějiny jeho rozvoje jsou těsně spojené s gastronomií jednotlivých zemí. Z období starověku jsou
dochovány četné písemné doklady, v nichž je víno označováno jako léčebný prostředek. Např. Hippokrates používal
víno jako profylaxi různých nemocí (10).
Historie
Účinky vína na lidský organismus
Réva vinná je jednou z nejstarších rostlin využívaných
člověkem. Hrozny révy vinné jsou odedávna základní přírodní surovinou využívanou ve vinařství pro výrobu vína.
Víno není jen tonizujícím a rozveselujícím nápojem, ale je
O prospěšnosti vína na lidský organismus lze hovořit
pouze za podmínky jeho střídmé konzumace. Víno obsahuje
různé látky, jako jsou mikroprvky (vápník, draslík), vitamíny
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
str. 17
KM 4/09
12.11.2009 10:12
Stránka 18
skupiny B, cukry, fenolové a aromatické látky a pochopitelně
i etanol. Pohár vína (100 ml) obsahuje asi 60 kalorií.
Nejzajímavějším dlouhodobě sledovaným poznatkem je
skutečnost, že při spotřebě 1–3 pohárků vína (100–300 ml)
denně při jídle klesá u konzumentů úmrtnost vyvolaná
v důsledku srdečně-cévních nebo mozkově-cévních chorob
až o 44 %. Je nutné si uvědomit, že při stejném množství
konzumovaného vína bude hladina alkoholu vyšší u žen
než u mužů, což je způsobeno biologickými příčinami (menší podíl vody v těle, menší svalová hmota). Doporučená
denní dávka vína u zdravé ženy (s výjimkou těhotné ženy)
je 200 ml.
Při pravidelném střídmém pití vína dochází rovněž ke
zlepšení zažívání především díky tříslovinám spolupracujícími se svalovinou žaludku a střev, což snižuje pravděpodobnost výskytu zácpy a snižuje pocity těžkosti po jídle,
protože díky nízkému pH (3,0–3,5) víno stimuluje vylučování žaludečních šťáv, hlavně kyseliny skořicové, díky které
lépe stravujeme tuky. Dále se stále více šíří názory, že mírné
pití vína může pomáhat při léčbě žaludečních vředů, bránit
vzniku ledvinových kamenů, chránit organismus před ionizujícím zářením. Víno má rovněž antidiabetické vlastnosti,
pomáhá zlepšovat zrak (zejména u starších lidí), snižuje
koncentraci histaminu a napomáhá celkové lepší náladě
a zdravému spánku.
Např. MASQUELIER (1982, 1987) spolu s dalšími
vědeckými pracovníky prokázali v řadě prací další účinky
fenolových látek vína jako jsou vazba volných radikálů, snížení výskytu zápalů, virových onemocnění a rovněž zvýšení
hladiny vylučování cholesterolu z krve.
Kromě pozitivního působení komplexu polyfenolů na
prevenci srdečně-cévních onemocnění a zlepšení krevního
oběhu byl zjištěn pozitivní vliv těchto látek na oddálení
mozkového stárnutí a prevenci Alzheimerovy nemoci
(ORGOGOZO et al., 1997).
Výsledky výzkumu prováděného v pěti francouzských
vědeckých ústavech v letech 1992–1994 prokázaly, že ženy
v průměrném věku 79,9 roků, které konzumovaly 100–200
ml vína denně, mají průkazně zvýšenou minerální hustotu
kostí (21). Vedle výroby vína lze z hroznů révy využívat také
semena. Ta nacházejí využití v oblasti farmaceutického,
kosmetického a potravinářského průmyslu. Používají se pro
výrobu léků a pleťových krémů.
Červené nebo bílé?
Antioxidační potenciál červených vín je nesporně vyšší
než potenciál bílých vín. Určuje ho především obsah polyfenolů. Koncentrace polyfenolů v červených vínech závisí
na technologii vinifikace, zejména na procesích macerace
a teplotě fermentace, kdy její zvýšení positivně ovlivní
extrakci polyfenolů. BRITISH MEDICAL JOURNAL
(1995) popisuje antibakteriální vlastnosti vína, které jsou
ale vyšší u bílých vín než u vín červených.
Charakteristika látek
Léčivé účinky vína jsou podmíněné různými sloučeninami, ale především látkami polyfenolového charakteru. Tyto
látky disponují nejen antioxidačními, baktericidními vlastnostmi a obranými mechanismy proti UV záření (2,3), ale
mají i řadu dalších užitečných vlastností jako je vysoký stupeň ochrany kapilár (aktivita vitaminů skupiny P), kterou
vykazují flavonoidy modrých hroznů (4). Kromě toho se
v poslední době zkoumá protinádorové (5), antimutagenní
(6) a kardioprotektivní (7) působení polyfenolů hroznu,
stejně jako jejich schopnost chránit játra proti toxinům (8).
Struktura a složení těchto látek v hroznu a ve víně
závisí na půdně-klimatických podmínkách, na odrůdě, zdravotním stavu sklizených hroznů, způsobu výroby a skladování vína. Podle chemického složení pak rozeznáváme:
– fenolové kyseliny (odvozené z kyseliny hydroxybenzoové
a kyseliny hydroxyskořicové),
– stilbeny (ke kterým patří např. resveratrol),
– flavonoly (kvercetin, miricetin, kamferol a jiné),
– antokyany (malvidin-3-glykozidy aj.),
– třísloviny (kondenzované třísloviny hroznu a vína, které
jsou polymery flavan-3-olů a katechiny, hydrolyzované
třísloviny a nakonec gallo- a elagitaniny z dubu).
Většina fenolových látek se nachází ve slupce a semenech bobulí. Například koncentrace antokyanů kumulujících se v slupce modrých hroznů se pohybuje v rozmezí
hodnot 500–3000 mg/kg a v mladých červených vínech
350–1100 mg/l. Celkově je tedy koncentrace tříslovin shromažďujících se ve slupce, semenech a třapině hroznu 1–7
g/kg u modrých hroznů a v červených vínech 1–5 g/l (1).
Menopauza žen a fyto-estrogeny
Menopauza, jako jeden z příznaků stárnutí organizmu,
je nezvratnou přirozenou etapou každé ženy. Ukončení
reproduktivního období je spojené se značným poklesem
a posléze i úplným ukončením syntézy estrogenů v organizmu. Ženy po menopauze by měly omezit škodlivé návyky. Mimořádný význam nabývají tato doporučení pro
pacientky, které nedostávají hormonální terapii. Fytoterapie, homeopatické přípravky, racionální tělesné zatížení, speciální cvičení aj. pomáhají vyrovnat se s novými
problémy.
Klasická medicína navrhuje jako jedno z řešení této
situace náhradní hormonální terapii, především využívání
fyto-estrogenů. Bylo zjištěno, že resveratrol obsažený ve
víně má molekulovou stavbu blízkou estrogenu, a proto
má schopnost zachycovat se na receptorech estrogenu
u žen.
Trans-resveratrol
Tato látka je polyfenol ze skupiny stilbenů. FONTESCAVE et al. (1998) uvádí, že polyfenoly mají antikarcinogenní vlastnosti. Týmy badatelů z Kréty a Marseille (1999)
zjistily in vivo, že mírné pití vína kladně působí na prevenci
rakoviny prsu a prostaty, a to hlavně díky působení (+) katechinu a (–) epikatechinu a rovněž i celého souboru polyfenolových látek, zejména trans-resveratrolu. Tato látka je
již známá díky jejím antikarcinogenním vlastnostem, to
znamená, že zabraňuje iniciaci, rozvoji a dalšímu vývoji
rakovinových nádorů. Trans-resveratrol působí rovněž fun-
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
str. 18
KM 4-09 inzerce:Sestava 1
12.11.2009
18:29
Stránka 3
gistaticky a vzniká v celé rostlině, hlavně však v hroznech
při jejich napadení některým z houbových onemocnění
(ECTOR et al., 1996). Jeho koncentrace v červených
vínech je 1–10 mg/l. Díky výše uvedeným skutečnostem lze
očekávat možnost využití trans-resveratrolu a ostatních polyfenolů i při podpoře léčby menopauzálních obtíží u žen.
Anti-oxidační vlastnosti fenolových látek vína
V biologických systémech se vyskytují antioxidanty –
látky schopné inhibovat procesy volné oxidace. Polyfenoly
jsou z hlediska chemické struktury tvořeny jako systém spojených aromatických jader. Tyto látky jsou z velké většiny
anti-oxidanty, jež jsou nezbytné pro metabolizmus rostlinných buněk (11). Mechanizmus působení polyfenolového
anti-oxidantu tkví v přerušení řetězu radikální oxidace tzn.,
že snadno odevzdávají proton a transformují radikál,
s nímž reagovaly, na molekulový produkt, a samy se přitom
mění na slabý fenoxyl-radikál, který již není schopný podílet se na pokračování řetězové reakce (12).
Nebezpečí rozvoje aterosklerózy a ischemické choroby
srdce závisí na množství konzumovaných tuků a cholesterolu. Podle výzkumů Světové zdravotnické organizace se
pozoruje závislost úmrtnosti na ischemickou chorobu srdce
v závislosti na regionu a státu. Abnormálně nízké procento
této choroby je zjištěno v oblastech Středozemního moře,
zejména ve Francii, v zemi s tradičně vysokou spotřebou
červeného vína. Tento fenomén byl pojmenován jako „francouzský paradox“. Rovněž bylo zjištěno, že fenolové složky
hroznů a vína zpomalují oxidaci lipoproteidů nízké hustoty.
Přičemž se polyfenoly hroznů ukázaly dvakrát účinnější než
α-tokoferol (15).
Antimikrobiální vlastnosti fenolových sloučenin
hroznů a vína
K nejdůležitějším biologickým vlastnostem polyfenolů
patří jejich antimikrobiální působení. Katechiny působí
antimikrobiálně vůči širokému spektru mikroorganizmů,
zejména vůči Staphylococcus aurelius 209. Třísloviny jako
polymery katechinů v dávce 2 g/l inhibují kvašení a potlačují růst Candida mycoderma. Pozitivní výsledky přineslo
rovněž použití katechinů při různých infekčních onemocněních pokožky a očí. Extrakty obsahující koncentraci 250
mg/l katechinů inhibují růst karyogenních bakterií, včetně
streptokoků, inhibují bakteriální syntézu glukanů, které
jinak narušují zubní sklovinu (16). Katechiny působí antimikrobiálně též proti chřipce a herpes viru. Japonští vědci
objevili, že epigallokatechin gallát blokuje invazivní schopnost retro- a enterovirů. Estery kyseliny gallové prokázaly
výraznou aktivitu proti šíření virů v tkáních (účinnost blokace až 96 %). Některé polyfenoly jsou inhibitory reverzní
transkriptázy viru HIV člověka (17).
Polyfenoly jako ochrana před slunečním zářením
Např. proantokyanidiny mohou chránit pokožku před
radiální oxidací a předcházet tak viditelným příznakům
stárnutí. Jedním ze způsobů ochrany pokožky je snížení
škodlivých účinků ultrafialového záření. Hroznový výtažek
Indivina
Indivina 1 mg / 2,5 mg
Indivina 1 mg / 5 mg
Indivina 2 mg / 5 mg
Divina
Inzerce Akacie A5
Por tbl. nob 3 x 21
Divigel 0,1%
drm gel 28 x 0,5 mg
drm gel 28 x 1 mg
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
str. 19
Váš partner v gynekologii
Zástupce pro ČR: Akacia Group s.r.o., Evropská 94, 160 00 Praha 6, www.akacia.cz, Držitel registračního rozhodnutí: Orion Corporation, Espoo, Finsko.
KM 4/09
12.11.2009 10:12
Stránka 20
obsahující oligoproantokyanidiny prokázal vysokou antioxidační účinnost, chrání polynenasycené mastné kyseliny
před oxidací lipidů indukovanou UV zářením (18). Kromě
toho synergicky působí s vitamínem E a převádí inaktivovanou formu vitamínu na formu aktivní a působí tak jako
prolongátor vitamínu E.
Vliv oligomerů proantokyanidinu
Výzkumy in vivo i in vitro dokázaly, že připojení oligomerního proantokyanidinu k elastinu ovlivňuje rychlost
jeho rozkladu elastázou (19). Zjistilo se, že nerozpustný
elastin s dávkou oligomerů proantokyanidinu a (+) katechinu je odolný vůči hydrolýze vyvolané pankreatickou
elastázou člověka. Ukázalo se, že kolagen stěn krevních cév
má mimořádně důležitou roli při řízení cévní průchodnosti.
Společné působení kolagenu s antokyany, spolu s jejich Pvitamínovým působením odpovídají za ochranu před zvyšováním průchodnosti cév vlivem hypertonie (20).
Závěr
Rozsah léčebných a kosmetických vlastností komplexu
polyfenolů obsažených v hroznech a víně je velmi široký.
Jsou schopné chránit lidský organizmus před předčasným
stárnutím. Důležitou vlastností polyfenolových látek je
jejich synergie s vitamíny, prokazujících antioxidační aktivitu. Polyfenolové sloučeniny hroznu a vína nejsou pro
člověka toxické při jakémkoli způsobu aplikace, což zdůvodňuje jejich rostoucí použití v kosmetickém, potravinářském a farmaceutickém průmyslu.
Literatura
1. Ribereau-Gayon P.,Glories Y.,Maujean A.,Dubourdieu D. Traite d’oenologie. 2. Chimie du vin. Stabilisation et traitements. Dunod 2004;
179–259.
2. Sizova H.B. Bioflavonoidy – antioksidanty, imunnomoduljatory, kapilljaroprotektory. Cyre i upakovka 2001; 22:17–8.
3. Pticyn A.B., Kaplun A.P, Pičurina T.B., Timofeev A.B, Muchtarov E.I.
Antocianovyj kompleks ekstrakta vinograda – perspektivy primenenija
v kosmetologii: antioksidantnoe, baktericidnoe i solncezaščitnoe dejstvije.
Tezicy na IX. meždunarodnoj naučno-praktičeskoj konferencii
„Kosmetičeskie sredstva i syre: bezopasnost i effektivnost, Moskva, 2004.
4. Constantini A., De Bernardi T., Gotti A. Clinical and capillaroscopic
evaluation of chronic uncomplicated venous insufficiency with procyanidins extracted from Vitis vinifera. Minerva cardioangiol 1999;
47:39–46.
Pivo jako lék po menopauze?
V. Kellner
Výzkumný ústav pivovarský a sladařský, a. s., Praha
Ředitel: RNDr. Karel Kosař, CSc.
Úvod
Problematika zdravé výživy a zdravého životního stylu
zajímá stále větší procento světové populace. Není proto
5. Hou D.X., Ose T., Lin S.,Harazoro K., Imamura I., Kubo M., Uto T.,
Terahara N., Yoshimoto M., Fujii M. Anthocyanidins induce apoptosis
in human promyelocytic leukemia cells: structure-activity relationship
and mechanisms involved. Int O Oncol 2003; 23:705–12.
6. Cody V., Middleton E., Harborne J.B.. Plant flavonoids in biology and
medicine: biochemical, pharmacological, and structure-activity relationships. Aln K Liss Inc.N-Y.1986.
7. Fremont L., Belguendouz L., Delpal S. Antioxidant activity of resveratrol and alcohol-free wine polyphenols related to DVD oxidation and
polyunsaturated fatty acids. Life Sci 1999; 64:2511–21.
8. Ray S.D., Kumar M.A., Bagchi D. A novel proanthocyanidin IH636
grape seed extract increases in vivo bcl-XL expression and prevents
acetaminophen-induced programmed and unprogrammed cell death in
mouse liver. Arch Biochem Biophys 1999; 369:42–58.
9. Taillandier P., Bonnet J. Le Vin, composition et transformation chimique. Lavoisier, 2005.
10. Navarre C., Langlade F. L’oenologe. Lavoisier 2002.
11. Kinsella J.E., Frankel E., German B., Kanner J. Possible mechanisms
fort he protective role of antioxidants in wine and plant foods. Food
technology 1993: 85–89.
12. Conner E.M., Grisham M.B. Inflammation, free radicals and antioxidants. Nutrition 1996; 12: 274–7.
13. Lin J.K., Tsai S.H. Chemoprevention of cancer and cardiovascular
disease by resveratrol. Proc Natl Sci 1999; 23:99–106.
14. Holmes-Mcnary M., Baldwin A.S. Jr. Chemopreventive properties of
trans-resveratrol are associated with inhibition of activation of the
lkappaB kinase. Cancer Res 2000; 60:3477–83.
15. Cossins E., Lee R., Packer L., ESR studies of vitmin C regeneration,
order of reactivity of natural source phytochemical preparations.
Biochem Mol Biol Int 1998; 45: 583–97.
16. Cinalt J. Jr., Rabenau H., Doerr H.W., Biber A., Koch E. Antiviral and
antiphlogistic activities of Hamamelis virginiana bark. Erdelmeier
Planta Med 1996; 62:241–5.
17. Komarova E.L: Katechiny zelenogo čaja (Camellia sinensis (L.)
Kuntze) v kosmetičeskoj produkcii, kak aktivnye i vspomagatelnye
komponennty. Syre i upakovka 2002; 22:12–3.
18. Carini M., Facino R.M., Aldini G., Calloni M.T., Bombardelli E.,
Morazzoni P. The protection of polyunsaturated fatty acids in micellar
systems against UVB-induced photo-oxidation by procyanidins from
Vitis vinifera L., and the protective synergy with vitamin E. Intl
O Cosmetic Sci 1998; 20: 203–15.
19. Tixier J.M., Godeau G., Robert A.M., Hornbeck W. Evidence by In
Vivo and Iv Vitro Studies that Binding of Enstščputščdy to Elastin
Affects its Rate of Degradation by Elastases. Biochem Pharmacol
1984; 33: 3933–39.
20. Boniface R., Robert A.M. Effect of anthocyanins on human connective
tissue metabolism in humans. Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde 1996: 368–72.
21. Ganry O., Baudoin C., Fardellone P. Effect of alcohol intake on bone
mineral density in elderly women: The EPIDOS Study. Epidemiologie
de l’Osteoporose. Am J Epidemiol 2000; 151: 773–80.
Korespondenční adresa:
Doc. Ing. Miloš Michlovský, DrSc.
Vinselekt Michlovský a.s.
Luční 858, 691 03 Rakvice
e-mail: [email protected]
divu, že i pohled na pivo pod tímto zorným úhlem, tj. jeho
reálné či možné účinky na zdraví, je stále aktuálnější, a to
nejen v zahraničí, ale i u nás.
Objektivní zhodnocení piva, respektive jeho zdravotních účinků, je úkol docela obtížný. Dlouhou dobu se na
pivo kvůli alkoholu v něm obsaženém pohlíželo negativně,
a to hlavně proto, že se mu připisoval velký vliv na vznik
alkoholické závislosti. Tento pohled byl velmi jednostranný,
neboť pivo bylo „v jednom pytli“ se všemi dalšími alkoholickými nápoji včetně destilátů.
V posledních letech ale v odborné literatuře silně
narůstá počet publikací o prokázaných pozitivních zdravot-
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
str. 20
KM 4/09
12.11.2009 10:12
Stránka 21
ních účincích piva, samozřejmě při jeho rozumné, ale pravidelné konzumaci.
Co to je pivo?
Pivo je slabě alkoholický nápoj vyráběný z obilného
sladu, vody a chmele pomocí pivovarských kvasinek. Je to
disperzní soustava různých sloučenin, kterých bylo do současné doby identifikováno téměř jeden tisíc. Ve formě koloidního roztoku obsahuje bílkoviny, nukleové kyseliny,
sacharidy a lipidy. Chemické složení piva se mění ve velmi
širokých mezích podle typu piva (1, 2).
Pivo se skládá z vody, jejíž obsah kolísá mezi 88 a 96 %
v závislosti na koncentraci původní mladiny. Dále obsahuje
minerální látky jako např.: draslík, sodík, hořčík a vápník;
fosforečnany, chloridy, sírany a dusičnany; oxid uhličitý
(cca 0,35–0,55 % hm.) a kyslík, jehož výskytu v pivu se ale
musí co nejvíce zamezit, neboť pivo senzoricky poškozuje.
Z těkavých složek piva nejvýznačnější složkou je ethanol, jehož množství závisí na koncentraci původní mladiny
a stupni prokvašení (obsah se pohybuje nejčastěji zhruba
mezi 2,8–4,2 % hm.). Dále jsou to vyšší alkoholy, aldehydy,
diketony, estery, organické kyseliny, těkavé aminy a některé
heterocyklické sloučeniny.
Pivo obsahuje v závislosti na extraktu původní mladiny
a stupni prokvašení asi 2–6 % extraktivních látek. Hlavní
součástí extraktu jsou sacharidy. Nejdůležitější jsou dextriny, v menším množství jsou přítomny některé monosacharidy a oligosacharidy, nejvíce zastoupené jsou zkvasitelné
cukry maltosa a maltotriosa a některé nezkvasitelné, jako
např. pentosy. Dále jsou to pentosany a β-glukany. Dusíkaté
látky tvoří asi 6–9 % extraktu piva. Jde hlavně o hydratované koloidy a běžné aminokyseliny. V pivu se dále vyskytují
polyfenolové látky, hořké látky, lipidy, glycerol a heterocyklické sloučeniny. Významný je obsah vitaminů řady B a fytoestrogenů (1, 2).
Příznivé zdravotní účinky
Pivo jako jeden z nejstarších nápojů světa má celou
řadu příznivých účinků na lidské zdraví, jež jsou dány komplexním působením jeho jednotlivých složek. Pivo představuje velmi vhodný rehydratační, izotonický a iontově
vyvážený nápoj s nízkým obsahem alkoholu a řadou vitaminů. Výhodný je i z hlediska dietetického (3–5).
Dnes už snad nikdo nezpochybňuje fakt, že alkohol
v malých dávkách a pravidelně požívaný má příznivý vliv
na zdraví konzumenta. Vyplývá to z velmi bohaté řady publikovaných zdravotních studií věnovaných účinkům alkoholu (6–15).
Alkohol v malých dávkách omezuje vznik ischemické
choroby srdeční, snižuje úmrtnost na infarkty myokardu
a cévní mozkové příhody. Snižuje aterosklerózu a blokuje
srážení krve (14).
Alkohol má i mnoho dalších pozitivních vlivů při
rozumné konzumaci, např. má uklidňující vliv na psychiku,
snižuje stresy, podporuje krevní oběh, snižuje krevní tlak.
Alkohol má pozitivní vliv na snižování úmrtnosti způsobené kardiovaskulárními onemocněními (CVD). Obecně
se dá říct, že úmrtnost se u střídmých konzumentů snižuje
o 20–50 % oproti úplným abstinentům či naopak alkoholikům (6).
Důležitá je také představa, co se rozumí pod střídmou,
zdraví prospěšnou konzumací (9). V literatuře lze nalézt
dosti rozdílné údaje, které se ale obvykle pohybují od 20 do
80 g alkoholu na den. Průměrně se udává jako optimální
dávka pro muže 40 g alkoholu za den, což odpovídá zhruba
2 půllitrům piva (6–11). U žen platí totéž, pouze ta piva by
měla být třetinková.
V British Medical Journal vyšel před několika lety článek autorů Katedry epidemiologie a veřejného zdraví
z University College London a z Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze, kteří studovali soubor populace, která přednostně pije pivo, tedy soubor v České
republice (12). Výzkum byl prováděn v pěti oblastech, jednalo se o soubor mužů mezi 25 až 64 lety, kteří za sebou
měli již první nefatální infarkt myokardu. Výzkum naprosto
jasně prokázal, že skupina, která týdně pila 4 až 9 litrů piva,
měla naprosto nejnižší riziko dalšího infarktu (při ještě užší
kategorizaci byla tato dávka 5 až 6 litrů piva týdně). Jejich
riziko CVD bylo obecně redukováno o více než 50 %. Ale
nejhůře dopadli zapřisáhlí abstinenti a lidé, kteří pijí méně
než 0,5 l piva týdně. Oproti nim se riziko lidí se spotřebou
4–9 litrů piva týdně snížilo o dvě třetiny. Skupina, která pila
týdně cca od 0,5 l do 3,9 l piva, měla riziko oproti abstinentům snížené asi o jednu třetinu. Je třeba zdůraznit, že
při spotřebě větší než 9 l týdně, už zase riziko CVD pomalu
narůstalo, ale pořád bylo na úrovni asi o 45 % nižší než
u abstinentů.
Vitaminy
V pivu je, jak je všeobecně známo, mnoho vitaminů.
Pivo je jediným alkoholickým nápojem, který obsahuje významná množství vitaminů (16). Výhodou piva je, že jde
o nápoj vyráběný ze sladu. Při výrobě sladu totiž vzrůstá
množství vitaminů oproti ječmeni. Většina přítomných vitaminů přežije i varní proces. Pivo je z hlediska vitaminů
jakýmsi vitaminovým koktejlem. Hlavně obsahuje všechny
vitaminy skupiny B – pyridoxin, riboflavin, kobalamin, kyselinu pantothenovou, kyselinu folovou (listovou), thiamin
a biotin, niacin, přičemž nejdůležitější je vitamin B2 riboflavin. Důležitý je rovněž vitamin B6 pyridoxin. Denní potřeba obou těchto vitaminů je při konzumaci 1 l piva kryta
asi ze 17 %. Stejné procento je pokryto v případě biotinu,
což je vitamin H. Jeden litr piva kryje dále 13 % denní
potřeby niacinu, 8 % potřeby kyseliny pantothenové (vitamin B5), a zhruba 10–45 % kyseliny folové, resp. folátů
(neboli solí kyseliny folové – listové, vitamin B11) (16).
Podle jiného zdroje, který uvádí v pivu výskyt kyseliny nikotinové, resp. nikotinamidu (jiný výraz pro niacin, resp. vitamin PP), vyplývá, že člověk potřebuje pro látkovou výměnu
asi 12–18 miligramů denně. Z 1 litru piva pokryje asi polovinu tohoto množství (17). Je třeba zmínit, že v literatuře
lze najít dosti rozdílné údaje, např. Thalacker udává, že
jeden litr piva plzeňského typu kryje 25–50 % denní potřeby riboflavinu, niacinu, pyridoxinu, kyseliny folové, kyseliny
pantothenové, biotinu a kobalaminu a 3 % denní potřeby
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
str. 21
KM 4/09
12.11.2009 10:12
Stránka 22
thiaminu (18). Tyto hodnoty potvrzují i další práce britské
autorky D. Baxter (19, 20).
V souvislosti s vitaminy je nutné zdůraznit, že zvýšené
riziko kardiovaskulárních chorob se dává do souvislosti
s vyšším obsahem homocysteinu v krvi. Homocystein je
produkt normálního buněčného metabolismu. Vstupuje do
řady biochemických reakcí. Pokud je ale jeho koncentrace
zvýšená nad normální stav, může to představovat velmi
vážné zdravotní varování (21–23). Proto sledování hladiny
homocysteinu v krvi a její případné snižování se může stát
mocným a relativně levným nástrojem v boji proti civilizačním chorobám. Snížení hladiny homocysteinu je dosažitelné pravidelným užíváním multivitaminů (21).
Právě vitaminy skupiny B, včetně kyseliny folové (listové) a folátů, stejně jako vitamin B12, účinně působí na
snižování homocysteinu. Má se za to, že alkohol obecně
koncentraci homocysteinu zvyšuje, ale foláty ji snižují (koncentrace folátů se pohybují od 50–120 μg/l) (16). Mayer et
al. pozorovali 292 mužů a 251 žen ve věku mezi 35 a 65
lety, kteří žijí v okolí Plzně. Zjistili, že lidé, kteří pili aspoň
1 litr piva denně, měli podstatně vyšší koncentrace folátů
i vitaminu B12 a naopak nižší koncentraci homocysteinu
v krvi. Toto je další doklad výlučného zdravotního působení
piva. Navíc bylo zjištěno, že lidé, kteří pijí pravidelně pivo,
mají v krvi vyšší koncentraci vitaminu B6. I ten je znám
tím, že redukuje riziko CVD (24).
Minerály
Pivo obsahuje více než 30 minerálů a stopových prvků,
které pocházejí většinou ze sladu (3–5). Obsahuje relativně
málo sodíku. Typický je výhodný poměr Na/K = 1:4–1:10,
zinek přítomný v pivu je důležitý pro lidský organismus jednak z hlediska tvorby inzulinu, jednak zvyšuje odolnost
proti kožním chorobám. Vypitím 1 litru piva je pokryta
nezanedbatelná část denní potřeby zinku, železa, fluoru
a mědi, téměř 50 % hořčíku, 40 % fosforu a 20 % draslíku.
Velmi důležitý je obsah křemíku ve fyziologicky velmi
dobře využitelném stavu. Křemík má vliv na zdravé kosti, je
známé jeho působení proti ateroskleróze a osteoartritidě.
V pivu se křemík vyskytuje ve formě kyseliny křemičité,
a navíc v koncentracích až pětinásobných oproti pitné
vodě. Obecně se má za to, že křemík v pivu vytěsňuje z lidských tkání hliník, čímž redukuje jeho dlouhodobé škodlivé
působení na lidský organismus (25). Příznivý poměr
Ca/Mg = 1:3 působí proti vzniku žlučových a močových
kamenů a srdečním chorobám. Fluor v pivu má pozitivní
vliv proti vzniku zubního kazu.
Polyfenoly
Důležitou vlastností piva ze zdravotního hlediska je
jeho antioxidační schopnost. Antioxidanty likvidují volné
radikály a tak zabraňují v jejich škodlivém působení v organismu (iniciování rakoviny a kardiovaskulárních chorob).
Čím je antioxidační kapacita vyšší, tím je pivo prospěšnější.
Termín antioxidanty zahrnuje široké spektrum nejrůznějších chemických látek od různých prvků, např. selenu, přes
vitaminy (např. vitamin C nebo E) až po fenolické slouče-
niny jako jsou kupř. polyfenoly nebo flavonoidy (26). Antioxidanty se do piva dostávají jednak ze sladu, jednak ze
chmelu. Z tohoto pohledu velmi důležitou skupinu představují polyfenoly (27).
Pivo obsahuje široké spektrum polyfenolů a fenolických kyselin, které pocházejí ze sladu a chmele. Některé
jsou velmi malé molekuly, např. kyselina vanilová a ferulová. Jiné jsou mnohem větší a složitější molekuly, jako
např. kondenzované flavonoidy (16). Kyselina ferulová je
jedním z nejběžnějších antioxidantů v pivu. V pivu je průměrně 0,5–7 mg/l kyseliny ferulové. To je sice zhruba desetkrát méně než např. v rajčatech, ale v pivu je mnohem lépe
biologicky využitelná (17).
Polyfenolům v pivu jsou přisuzovány účinky antioxidační, antimutagenní, antikarcinogenní, antimikrobiální, antitrombotické, antiflogistické, imunomodulační, dále regulují
krevní tlak a krevní glukosu (27). Polyfenolové antioxidanty
chrání před aterosklerózou, zvyšují rezistenci LDL proti
oxidaci. Mají vazorelaxační a antikoagulační účinek.
Ze chmelu pocházejí flavonoidy, které dělíme na flavonoly, flavanoidy a chalkony (28, 29). Flavonoly jsou ve
velmi nízkých koncentracích, je to např. kvercetin. Ze zdravotního hlediska jsou vlastně podle současného stavu
poznání méně významné. Flavanoidy tvoří velmi rozmanitou a důležitou skupinu. Vyskytují se v relativně vysokých
koncentracích (až 5 % váh. v sušině). Patří sem hlavně flavan-3-oly, tj. katechin a epikatechin. Z chalkonů je nejdůležitější xanthohumol, který má antikancerogenní účinky.
Jeho koncentrace se pohybují mezi 0,2–1,1 %. Patří mezi
prenylflavonoidy. Během chmelovaru se xanthohumol
zhruba ze 70 % mění na isoxanthohumol. Z tohoto množství přejde do piva asi 30 %. I isoxanthohumol má vysoký
antikancerogenní potenciál. Tento efekt vykazují i některé
α- a β–hořké kyseliny, např. kolupulon a humulon. Humulon by mohl díky svým vlastnostem být vhodný pro terapii
leukémie. V kombinaci s aktivní formou vitaminu D je
dokonce ještě účinnější než vitamin D samotný. Humulon
je vhodný jako prevence proti osteoporóze (30).
Fytoestrogeny
V poslední době přibývá prací, které se zabývají významem fytoestrogenů ve výživě (31, 32). Nejrozšířenější skupiny fytoestrogenů tvoří isoflavony, lignany, kumestany
a stilbeny, které lze nalézt ve více než 300 druzích rostlin.
Fytoestrogeny významně snižují např. výskyt rakoviny prsu,
dělohy, tlustého střeva či prostaty. Velký význam se přikládá jejich schopnosti preventivně působit proti osteoporóze a snižovat další potíže spojené s menopauzou (31).
Obecně se má za to, že v oblasti západní a střední Evropy
je v potravě fytoestrogenů nedostatek, což může mít negativní vliv na lidské zdraví. Např. ve srovnání s asijskými
zeměmi je koncentrace fytoestrogenů v evropské výživě
zhruba stokrát nižší. Proto je snaha jakýmkoliv způsobem
náš denní příjem zvýšit. Z tohoto důvodu je velmi příznivé,
že v pivu se fytoestrogeny vyskytují. (Fytoestrogeny jsou
slabé estrogeny s in vivo aktivitou 100 až 1000x slabší než
estradiol, ale mohou být v těle přítomny v koncentracích až
100x vyšších než endogenní estrogeny.) Byla dokázána pří-
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
str. 22
Mirena LNG–IUS
®
Spolehlivá
a dlouhodobá
antikoncepce 6
plus
Intenzita krvácení 1,2
Délka menstruace 1,2
Dysmenorea 2,3
Premenstruační syndrom 3
PID * 4
Mimoděložní těhotenství 2,4,6
Hysterektomie 1,5
Idiopatická menoragie 6
+
Ochrana endometria během HRT ** 6
02-09-0017-CZ
+
důvěra která trvá
1. Pakarinen P., Luukkainen T. Treatment of menorrhagia with an LNG-IUS. Contraception 2007; 75:S118–S122. 2. Chi.I-C, Farr G. The non-contraceptive effct of levonorgestrel-releasing intrauterine device. Advances in Contraception 1994; 10: 271-285. 3. Barrington J.W., Bowen-Simkins P. The levonorgestrel intrauterine system in the treatment
of menorrhagia. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997; 104: 614-616. 4. Andersson K., Odlind V., Rybo G. Levonorgestrel-releasing and cooper-releasing (Nova-T) IUDs during five
years of use: A randomised comparative trial. Contraception 1994; 49: 56-72. 5. Lähteenmäki P., Haukkamaa M., Puolakka J. et al. Open randomised study of use of levonorgestrel-releasing intrauterine system as alternative to hysterectomi. BMJ 1998; 316: 1122-6. 6. SPC Mirena, 24. 10. 2007
* Pánevní infekční onemocnění
** Hormonální substituční terapie
Zastoupení: Bayer Schering Pharma, BAYER s.r.o., Šafaříkova 17, 120 00 Praha 2, tel. +420 271 730 661, fax: +420 271 730 657, e-mail: [email protected]
ReklamaA4-v2 s cislem.indd 1
12.3.2009 16:46:39
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
MIRENA
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Léčivá látka: Levonorgestrelum 52 mg v 1 intrauterinním inzertu
Počáteční rychlost uvolňování je 20 μg/24 hodin
Pomocné látky viz 6.1
3. LÉKOVÁ FORMA
Intrauterinní inzert
Levonorgestrelový intrauterinní inzert je tvořen z bílého až téměř bílého jádra krytého neprůhlednou membránou,
umístěného na vertikální části tělíska ve tvaru T. Tělísko ve tvaru T má na jednom konci smyčku, na druhém konci
dvě horizontální raménka. Ke smyčce jsou připojena vlákna pro vyjmutí. Vertikální část intrauterinního systému je
umístěna v zaváděcí trubičce na konci zavaděče. Systém a zavaděč neobsahují viditelné nečistoty.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Kontracepce
Idiopatická menoragie
Ochrana endometria před hyperplazií během hormonální substituční léčby estrogeny
4.2 Dávkování a způsob podání *
Mirena zavedená do děložní dutiny (viz 6.6) je účinná po dobu 5 let.
Počáteční rychlost uvolňování levonorgestrelu po zavedení je přibližně 20 μg /24 hodin a po pěti letech klesne
na 10 μg/24 hodin. Průměrná rychlost uvolňování v průběhu pěti let je 14 μg/24 hodin.
U žen, které užívají hormonální substituční terapii, může být Mirena kombinována s orálními nebo transdermálními estrogenovými přípravky bez progestagenů.
Pokud je Mirena zavedena přesně podle Pokynů pro zavedení, pohybuje se její selhání okolo 0,2% za 1 rok
a kumulativní četnost selhání je přibližně 0,7% za 5 let.
• Zavedení a odstranění/výměna
U fertilních žen se má Mirena zavést do děložní dutiny během prvních sedmi dnů od začátku menstruace.
Systém lze nahradit novým kdykoli během cyklu. Systém lze rovněž zavést ihned po interrupci provedené
v I. trimestru gravidity.
Po porodu je nutno odložit zavedení až po kompletní involuci dělohy, vždy však až po ukončení šestinedělí.
Jestliže dochází k involuci dělohy pomaleji, je nutno zvážit odložení zavedení až na 12. týden po porodu.
V případě obtížného zavádění a/nebo neobvyklé bolesti či krvácení během nebo následně po zavedení, mělo
by být neprodleně provedeno fyzikální a ultrasonografické vyšetření k vyloučení perforace.
Při použití v indikaci ochrany endometria během substituční terapie estrogeny, může být Mirena u nemenstruujících žen zavedena kdykoliv, jinak během posledních dnů menstruačního krvácení nebo krvácení z odnětí.
Doporučuje se, aby Mirenu aplikoval lékař, který má již zkušenosti s jejím zaváděním a/nebo lékař v této oblasti
dostatečně proškolený.
Mirena se odstraňuje jemným tahem za vlákna pomocí kleští. Nejsou-li vlákna viditelná a systém je v děloze,
pak jej lze vyjmout pomocí úzkého peánu, což si může vyžádat dilataci děložního hrdla.
Systém se musí odstranit po 5 letech. Pokud si pacientka přeje i nadále tuto metodu kontracepce používat,
lze současně zavést nový systém.
Pokud si pacientka nepřeje otěhotnět, vyjmutí systému by mělo být provedeno u fertilních žen během menstruace, pokud se menstruační krvácení dostavuje. Jestliže se systém odstraní v polovině cyklu a dotyčná
žena měla během předcházejícího týdne pohlavní styk, potom vzniká možnost otěhotnění, pokud se ihned po
odstranění starého systému nezavede nový.
• Návod k použití přípravku a zacházení s ním
Mirena se dodává ve sterilním obalu, který smí být otevřen až bezprostředně před zavedením. Při manipulaci
s tělískem je nutné zachovávat zásady asepse. Jestliže je sterilní obal porušen, přípravek musí být zlikvidován.
4.3 Kontraindikace
Těhotenství nebo předpokládané těhotenství
Současné nebo rekurentní infekce v oblasti pánve
Záněty v oblasti genitálu
Poporodní endometritis
Infikovaný potrat během posledních 3 měsíců
Cervicitida
Cervikální dysplazie
Zhoubné bujení dělohy nebo děložního hrdla
Prokázané nebo suspektní progestagen-dependentní tumory (např. karcinom prsu) (viz. bod 4.4.)*.
Diagnosticky neobjasněné abnormální děložní krvácení
Vrozené nebo získané anomálie dělohy včetně fibroidů, pokud deformují děložní dutinu
Stavy vedoucí ke zvýšené vnímavosti k infekcím
Akutní onemocnění jater nebo tumory jater
Přecitlivělost na některou složku přípravku
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Trpí-li žena některým z následujících onemocnění nebo objeví-li se některé z těchto onemocnění u ženy
s již zavedenou Mirenou, je nutno postupovat velmi opatrně a konzultovat specialistu nebo zvážit možnost
vyjmutí tělíska:
– migréna, fokální migrenózní záchvaty s asymetrickou ztrátou zorného pole nebo jiné symptomy přechodné
cerebrální ischémie
– neobvykle silná bolest hlavy
– žloutenka
– výrazné zvýšení krevního tlaku
– závažná arteriální onemocnění jako například mrtvice nebo infarkt myokardu
Některé nedávno provedené epidemiologické studie ukazují, že u žen, které užívají pilulky obsahující pouze
progestagen, může být lehce zvýšené riziko venózního tromboembolismu. Tyto výsledky však nejsou statisticky významné. Pokud se však objeví známky trombózy, je nutné provést okamžitě příslušná diagnostická
a léčebná opatření. Známky venózní nebo arteriální trombózy jsou: jednostranná bolest a (nebo) otok dolní
končetiny, náhle vzniklá výrazná bolest na hrudníku, která se může (nebo nemusí) šířit do levé paže, náhle
vzniklá dušnost nebo záchvat kašle, jakákoliv neobvyklá, silná, dlouhotrvající bolest hlavy, částečná nebo
úplná ztráta vidění, diplopie, setřelá výslovnost nebo afázie, závrať, kolaps s lokálními záchvaty, případně bez
záchvatů, slabost nebo ztráta citlivosti jedné strany těla nebo jednotlivých částí těla, poruchy motoriky, „akutní
břicho“. Symptomy nebo známky retinální trombózy jsou nevysvětlitelná úplná nebo částečná ztráta zraku,
proptóza nebo diplopie, edém papily nebo poškození retinálních cév.
Dosud není jednotný názor na roli varikózních žil a povrchové tromboflebitidy při vzniku hluboké žilní tromboembolie.
S opatrností může být Mirena použita u žen s vrozeným onemocněním srdce nebo s chlopenními vadami,
kde existuje riziko bakteriální endokarditidy. Při zavádění nebo vyjímání nitroděložního systému by měla být
u těchto pacientek zajištěna antibiotická profylaxe.
Levonorgestrel v malých dávkách může ovlivnit glukózovou toleranci. U diabetiček, kterým byla Mirena zavedena, je proto třeba sledovat glykémie. Obecně však není třeba u těchto diabetiček měnit terapeutický režim.
Nepravidelné menstruační krvácení může skrývat některé symptomy a známky endometriálního karcinomu
nebo polypů. V těchto případech je nutné zvážit další diagnostická opatření.
Mirena není metodou první volby u žen, které dosud nebyly těhotné a u postmenopauzálních žen s pokročilou
atrofií dělohy.
Metaanalýza 54 epidemiologických studií ukázala, že u žen užívajících kombinovanou perorální antikoncepci
(COC), zejména estrogen-progestagenové přípravky, existuje mírně zvýšené relativní riziko (RR=1,24) karcinomu prsu. Tento nárůst rizika postupně mizí v průběhu 10 let po vysazení kombinované perorální antikoncepce. Vzhledem k tomu, že karcinom prsu je vzácný u žen mladších 40 let, absolutní nárůst počtu případů
diagnostikovaného karcinomu prsu u současných nebo nedávných uživatelek kombinované perorální antikoncepce je malý. Riziko vzniku karcinomu prsu u uživatelek pouze progestagenové perorální antikoncepce je
pravděpodobně stejného stupně jako riziko spojené s kombinovanou perorální antikoncepcí.
Pro přípravky obsahující pouze progestagen je důkaz založen na mnohem menší populaci uživatelek a je proto
méně přesvědčivý než pro kombinovanou perorální antikoncepci. Tyto studie neposkytují důkaz kauzality. Příčinou pozorovaného zvýšení rizika může být časnější diagnóza karcinomu prsu u uživatelek orální antikoncepce, biologický účinek antikoncepce nebo kombinace obojího. Karcinom prsu diagnostikovaný u současných
nebo minulých uživatelek bývá klinicky méně pokročilý než u žen, které antikoncepci nikdy neužívaly.
Jelikož biologický efekt hormonů nemůže být vyloučen, je třeba v případě, že je v průběhu léčby Mirenou diagnostikována hormon-dependentní malignita (např. karcinom prsu), pečlivě individuálně posoudit rizika a prospěchy
léčby a zvážit její vyjmutí.
• Lékařské vyšetření / sledování
Před zavedením je třeba pacientku informovat o účinnosti Mireny i o riziku a nežádoucích účincích spojených
s její aplikací. Musí se provést gynekologické vyšetření, vyšetření prsů a cervikální stěr. Musí se vyloučit
čit těhole je
tenství a choroby přenosné pohlavním stykem. Veškeré infekce pohlavního ústrojí musí být vyléčeny. Dále
třeba určit polohu dělohy a velikost děložní dutiny. Umístění Mireny v děložním fundu je velmi důležité, protožee
jen tak lze zajistit stejnoměrnou expozici endometria progestagenu, zabránit vypuzení tělíska a zajistit maximální účinnost. Je třeba proto pečlivě dodržovat pokyny pro zavedení. Protože technika zavedení je odlišná od
techniky zavádění jiných nitroděložních tělísek, je kladen zvláštní důraz na nácvik správného zavádění.
Zavedení a odstranění tělíska může být spojeno s bolestí a krvácením. V důsledku vagovasální reakce může
dojít k mdlobě nebo k záchvatu u epileptických pacientek.
Vyšetření pacientky je nutné za 4 až 12 týdnů po zavedení a pak vždy jednou za rok, případně častěji, pokud
je prohlídka klinicky indikována.
Použití Mireny jako postkoitálního kontracepčního prostředku není vhodné.
Protože během prvních měsíců léčby je běžné nepravidelné krvácení nebo špinění, doporučuje se před zavedením Mireny vyloučit endometriální patologii. Když žena pokračuje v používání Mireny, zavedené původně
jako kontracepce, i v době zahájení estrogenové substituční terapie, je nutné, objeví-li se poruchy krvácení,
znovu vyloučit endometriální patologii. Jestliže se nepravidelnosti v krvácení objeví během dlouhodobé léčby,
měla by být rovněž provedena příslušná vyšetření.
• Oligomenorea/amenorea
Asi u 20 % pacientek ve fertilním věku se postupně vyvine oligomenorea a popř. amenorea. Pokud se menstruace nedostaví během 6 týdnů od začátku předchozí menstruace, je třeba zvážit, zda nedošlo k otěhotnění.
Opakovaný těhotenský test není nutný u pacientek s amenoreou, pokud o těhotenství nesvědčí další symptomy. Pokud je Mirena užívána v kombinaci s kontinuální estrogenovou substituční terapií, přestane se u většiny
žen objevovat krvácení během prvního roku.
• Infekční onemocnění v oblasti pánve
Zaváděcí trubička chrání Mirenu před kontaminací mikroorganismy během zavádění. Aplikátor minimalizuje
riziko infekce. U žen, u nichž bylo aplikováno IUD uvolňující měď, se nejvyšší procento infekcí v oblasti pánve
objevuje během prvního měsíce po zavedení a později se snižuje. Některé studie ukazují, že četnost výskytu
těchto infekčních onemocnění je menší u žen, kterým byla zavedena do dělohy Mirena, než u žen, u nichž bylo
aplikováno IUD uvolňující měď. Mezi známé rizikové faktory u zánětlivého onemocnění pánve patří sexuální
promiskuita. Zánětlivá onemocnění pánve mohou mít závažné důsledky, mohou poškodit fertilitu a zvýšit riziko
vzniku mimoděložního těhotenství.
Pokud pacientka trpí opakující se endometritidou či infekcemi v oblasti pánve nebo pokud se při akutní infekci
nedostaví v průběhu několika dní reakce na léčbu, musí se Mirena odstranit.
Již při mírných příznacích infekce se doporučuje bakteriologické vyšetření a další sledování pacientky.
• Vypuzení tělíska
K příznakům částečného nebo úplného vypuzení jakéhokoli nitroděložního antikoncepčního prostředku patří
krvácení nebo bolest. Systém však může být z děložní dutiny vypuzen, aniž by si toho žena všimla, což
vede ke ztrátě kontracepční ochrany. I částečné vypuzení systému může snížit účinnost Mireny. Jelikož Mirena
snižuje intenzitu menstruačního krvácení, zesílené krvácení může svědčit o vypuzení.
Mirena, která se nenachází ve správné poloze, by měla být vyjmuta. Současně může být nahrazena novým systémem.
Ženy je třeba poučit, jak kontrolovat vlákna Mireny.
• Perforace
K perforaci děložního těla nebo hrdla může dojít vzácně, nejčastěji během zavádění a účinnost Mireny může
být snížena. Systém se v takovém případě musí odstranit.
Riziko perforace dělohy může být zvýšeno při poporodním zavádění (viz bod 4.2 Dávkování a způsob použití),
zavádění u kojících žen a u žen s fixní retroverzí dělohy.*
• Mimoděložní těhotenství
U žen s mimoděložním těhotenstvím v anamnéze, po chirurgickém zákroku na vejcovodech nebo po prodělaném zánětlivém onemocnění pánve je vyšší riziko mimoděložního těhotenství. Jestliže se vyskytne bolest
v podbřišku, měla by se vzít v úvahu možnost mimoděložního těhotenství, zvláště pokud se nedostaví menstruace nebo pokud žena s amenoreou začne krvácet. Četnost mimoděložního těhotenství u Mireny je přibližně 0,1% za rok. Tato hodnota je nižší než u žen, které žádnou kontracepci neužívají (0,3 -0,5 % za rok).
Absolutní riziko vzniku mimoděložního těhotenství u uživatelek Mireny je nízké. Nicméně, pokud žena otěhotní
se zavedenou Mirenou, zvyšuje se pravděpodobnost vzniku mimoděložního těhotenství.*
• Ztracená vlákna
Jestliže při kontrolních vyšetření nejsou na děložním hrdle viditelná vlákna, která slouží k vyjmutí tělíska,
je třeba vyloučit možnost těhotenství. Vlákna mohou být vtažena do dělohy nebo do cervikálního kanálu
a mohou se znovu objevit během další menstruace. Jestliže bylo vyloučeno těhotenství, lze obvykle vlákna
najít při jemné sondáži pomocí vhodného nástroje. Pokud se vlákna nenajdou, je možné, že bylo tělísko
vypuzeno. Pro stanovení polohy Mireny lze využít ultrazvuk. Není-li ultrazvuk dostupný, nebo není-li vyšetření
úspěšné, může být použit rentgen.
• Opožděná atrézie folikulů
Vzhledem k tomu, že kontracepční účinek Mireny je dán převážně lokálním působením, u fertilních žen obvykle zůstává zachován ovulační cyklus s rupturou folikulů. Atrézie folikulu je někdy opožděná a folikulogeneze pokračuje. Tyto zvětšené folikuly nelze klinicky rozlišit od ovariálních cyst. Zvětšené folikuly byly zjištěny
přibližně u 12 % pacientek s IUS Mirena. Většina těchto folikulů je asymptomatická, někdy však mohou být
doprovázeny bolestí nebo dyspareunií.
Ve většině případů zvětšené folikuly spontánně zmizí během dvou až tří měsíců. Pokud se tak nestane, doporučuje se pokračovat v kontrole ultrazvukem a učinit další diagnostická/ terapeutická opatření. Vzácně může
být nezbytné provést chirurgický zákrok.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Metabolismus progestagenů může být zvýšen současným užíváním látek, o kterých je známo, že indukují
enzymy metabolizující léky, zvláště enzymy cytochromu P450, jako jsou antikonvulzíva (např. fenobarbital,
fenytoin, karbamazepin) a léky k léčbě infekcí (např. rifampicin, rifabutin, nevirapin, efavirenz). Vliv těchto léků
na kontracepční účinnost Mireny není znám, nepředpokládá se však, že by byl příliš významný vzhledem
k převážně lokálnímu mechanismu účinku.
4.6 Těhotenství a kojení
• Těhotenství *
Mirena nemá být použita v těhotenství nebo při podezření na těhotenství. Pokud žena otěhotní se zavedenou
Mirenou, doporučuje se odstranění tělíska, protože tělísko in situ zvyšuje riziko potratu a předčasného porodu.
Odstranění Mireny nebo sondáž dělohy může vyvolat spontánní potrat. Pokud nelze nitroděložní tělísko šetrně
vyjmout, je třeba zvážit ukončení těhotenství. Pokud si žena přeje, aby těhotenství pokračovalo, přestože
systém nelze vyjmout, je nutné ji informovat o rizicích a důsledcích případného předčasného porodu pro dítě.
Průběh takového těhotenství je třeba pečlivě monitorovat. Je třeba vyloučit ektopické těhotenství. Ženu je
třeba poučit, aby hlásila všechny příznaky, které by mohly znamenat komplikace těhotenství, např. křečovité
bolesti břicha s horečkou.
Vzhledem k nitroděložní aplikaci s lokálním působením hormonu je nutné vzít v úvahu možné virilizační účinky
na plod. Klinické zkušenosti s těhotenstvím při zavedené Mireně jsou omezené díky její vysoké antikoncepční
spolehlivosti. Do této doby však nebylo porozeno žádné dítě s vrozenou vadou z těhotenství s Mirenou in situ.
• Kojení *
Okolo 0,1% dávky levonorgestrelu je dodáváno dítěti během kojení. Není však pravděpodobné, že by při dávce
uvolněné z Mireny, která je zavedena v děložní dutině, existovalo pro dítě nějaké riziko.
Při používání Mireny za 6 týdnů po porodu, nebyl prokázán žádný negativní vliv na růst a vývoj dítěte. Kontracepční metody tvořené pouze progestagenem nemají vliv na množství ani na kvalitu mateřského mléka.
Vzácně je u žen používajících Mirenu během kojení hlášeno děložní krvácení.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Nejsou známy žádné účinky na schopnost řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky jsou častější během prvních měsíců po zavedení a v průběhu dlouhodobého užívání ustupují.
Uživatelky Mireny hlásí navíc k nežádoucím účinkům uváděným v bodě 4.4. „Zvláštní upozornění a opatření pro
použití“ následující nežádoucí účinky. Velmi časté nežádoucí účinky (vyskytující se u více než 10 % uživatelek)
zahrnují děložní/vaginální krvácení včetně špinění, oligomenorey, amenorey a benigní ovariální cysty.
U fertilních žen klesá během prvních 6 měsíců průměrný počet dnů, kdy dochází ke špinění z 9 na 4 dny
za měsíc. Procento žen s prodlouženým krvácením (více než 8 dnů) klesá z 20 % na 3 % během prvních
tří měsíců. V klinických studiích došlo během prvního roku od zavedení systému u 17 % žen k amenoree,
která trvala alespoň tři měsíce.
Většina peri- a postmenopauzálních uživatelek Mireny zaznamená během prvních měsíců současně probíhající substituční léčby estrogeny špinění a nepravidelné krvácení. Později krvácení a špinění slábne. U asi
40 % uživatelek krvácení ustane zcela během posledních 3 měsíců prvního roku. Poruchy frekvence krvácení
jsou častější u perimenopauzálních žen ve srovnání s ženami postmenopauzálními.
Frekvence výskytu benigních ovariálních cyst závisí na použitých diagnostických metodách. V klinických
studiích byly zvětšené folikuly diagnostikovány u 12 % uživatelek Mireny. Většina folikulů je asymptomatická
a spontánně vymizí během 3 měsíců.
Následující tabulka uvádí nežádoucí reakce klasifikací orgánových systémů dle MedDRA. Frekvence jsou
ženy na údajích z klinické studie.
založeny
is určitých reakcí, jejich synonym a příbuzných stavů jsou použity nejvhodnější termíny dle MedDRA.
Pro popis
otě
Pokud ženaa otěhotní
se zavedenou Mirenou, relativní riziko mimoděložního těhotenství je zvýšeno. Kromě
toho byly hlášeny případy karcinomu prsu (frekvence výskytu neznámá, viz bod 4.4 Zvláštní upozornění
a opatření pro použití).*
4.9 Předávkování
K předávkování nemůže dojít.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1. Farmakodynamické vlastnosti *
ATC kód: G02BA03
Farmakoterapeutická skupina: nitroděložní tělísko a progestinem
Levonorgestrel je progestagen s anti-estrogenní aktivitou, který se v gynekologické praxi používá různým
způsobem: jako progestagenová složka perorálních antikoncepčních prostředků, při hormonální substituční
terapii nebo samostatně ve formě progestagenových antikoncepčních pilulek a podkožních implantátů. Levonorgestrel lze aplikovat také přímo do děložní dutiny pomocí nitroděložního tělíska, což umožňuje podávání
velmi malých denních dávek, protože se hormon uvolňuje přímo do cílového orgánu.
Mirena má převážně lokální progestagenní účinek v dutině děložní. Vysoká koncentrace levonorgestrelu
v endometriu tlumí endometriální estrogenové a progesteronové receptory, snižují tak citlivost endometria
vůči cirkulujícímu estradiolu. Výsledný efekt je silně antiproliferativní. V endometriu jsou patrné morfologické
změny a mírná reakce na cizí těleso. Zahuštění cervikálního hlenu brání průniku spermií cervikálním kanálem.
Místní prostředí uvnitř dělohy a vejcovodů inhibuje motilitu a funkci spermií a brání tak oplodnění. U některých
žen dochází k inhibici ovulace.
Kontracepční účinnost Mireny byla sledována v 5 velkých klinických studiích s 3330 ženami používajících Mirenu. Četnost selhání (Pearl index) byla přibližně 0,2% za rok a kumulativní četnost selhání za 5 let byla přibližně
0,7%. Četnost selhání zahrnuje i těhotenství způsobená nepozorovanou expulsí nebo perforací. Podobná kontracepční účinnost byla pozorována ve velké post-marketingové studii s více než 17000 uživatelkami Mireny.
Protože používání Mireny nevyžaduje denní aktivní spolupráci uživatelky, je četnost těhotenství při „běžném
použití“ podobná četnosti, která byla pozorována v kontrolovaných klinických studiích („perfektní použití“).
Aplikace Mireny neovlivňuje budoucí fertilitu. Přibližně 80 % pacientek, které si přály otěhotnět, počaly během
12 měsíců po vyjmutí systému.
Průběh menstruačního cyklu je výsledkem přímého působení levonorgestrelu na endometrium a není obrazem
ovariálního cyklu. U žen s různým průběhem krvácení není zřejmý rozdíl ve vývoji folikulů, v ovulaci nebo v tvorbě estradiolu a progesteronu. V procesu inaktivace proliferace endometria může stoupnout počet dní špinění
v prvních měsících používání. Poté má výrazná suprese endometria za následek redukci délky a intenzity menstruačního krvácení během používání Mireny. Slabé krvácení často přejde až v oligomenoreu nebo amenoreu.
Ovariální funkce je normální a hladiny estradiolu se udržují dokonce i u žen s amenoreou.
Mirenu lze úspěšně využít při léčbě idiopatické menoragie. Intenzita menstruačního krvácení se u žen trpících
menoragií snížila o 88% na konci třetího měsíce aplikace. U menoragie vyvolané submukózními fibroidy však
může být reakce méně příznivá. Díky slabšímu krvácení stoupá koncentrace krevního hemoglobinu. Mirena
také zmírňuje obtíže při dysmenoree.
Účinnost Mireny v prevenci endometriální hyperplazie během kontinuální terapie estrogeny je stejně dobrá
jak při orální aplikaci estrogenů, tak při transdermální aplikaci. Frekvence hyperplazie pozorovaná při léčbě samotnými estrogeny je až 20%. V klinických studiích, kterých se zúčastnilo 201 perimenopauzálních
a 259 postmenopauzálních uživatelek Mireny, nebyl pozorován u skupiny postmenopauzálních žen žádný
případ endometriální hyperplazie během 5 let sledování.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti *
Absorpce
Po zavedení Mirena ihned uvolňuje levonorgestrel. Vysoká koncentrace látky v děložní dutině, která je důležitá
pro lokální působení Mireny na endometrium, vede k vysokému koncentračnímu gradientu přes endometrium
do myometria (více než 100 násobný koncentrační spád endometrium-myometrium) a k nízké koncentraci levonorgestrelu v séru (koncentrační spád endometrium-sérum více než 1000). In vivo je počáteční uvolňování
levonorgestrelu v děložní dutině přibližně 20μg /24 hodin a klesá na přibližně 10μg /24 hodin po 5ti letech.
Distribuce
Levonorgestrel se nespecificky váže na sérový albumin a specificky na SHBG. Asi 1-2% cirkulujícího levonorgestrelu je přítomno jako volný steroid a 42-62% je specificky vázáno na SHBG. Během používání Mireny
koncentrace SHBG klesá. V souvislosti s tím během léčby klesá frakce vázaná na SHBG a zvyšuje se volná
frakce. Průměrný distribuční objem levonorgestrelu je asi 106 l.
Po zavedení Mireny je levonorgestrel zjistitelný v séru za 1 hodinu. Maximální koncentrace v séru je dosažena
během 2 týdnů po zavedení. V souladu s klesajícím uvolňováním se snižuje i průměrná sérová koncentrace
levonorgestrelu z 206 pg/ml (25 až 75 percentil: 151 pg /ml až 264 pg/ml) za 6 měsíců na 194 pg/ml (146 pg/ ml
až 266 pg/ml) za 12 měsíců a 131 pg/ml (113 pg/ml až 161 pg/ml) za 60 měsíců u žen v reprodukčním věku
s hmotností okolo 55 kg.
Tělesná hmotnost a koncentrace SHBG ovlivňují systémovou koncentraci levonorgestrelu, to znamená, že nižší
tělesná hmotnost a/nebo vyšší hladina SHBG zvyšují koncentraci levonorgestrelu. U žen v reprodukčním věku
s nižší hmotností (37 až 55 kg) je průměrná koncentrace levonorgestrelu asi 1,5 krát vyšší.
U postmenopauzálních žen se zavedenou Mirenou současně užívající ne perorální estrogenovou léčbu, průměrná sérová koncentrace levonorgestrelu klesá z 257 pg/ml (25 až 75 percentil: 186 pg /ml až 326 pg/ml) za
12 měsíců na 149 pg/ml (122 pg/ml až 180 pg/ml) za 60 měsíců. Pokud je Mirena používána současně s perorální estrogenovou léčbou, průměrná sérová koncentrace levonorgestrelu za 12 měsíců zvýšena asi na 478 pg/ml
(25 až 75 percentil: 341 pg /ml až 655 pg/ml) vzhledem k indukci SHBG perorálními estrogeny.
Biotransformace
Levonorgestrel je v rozsáhlé míře metabolizován. Převažujícími plasmatickými metabolity jsou nekonjugované
a konjugované formy 3α,5ß tetrahydrolevonorgestrel. Na základě in vitro a in vivo studií je CYP3A4 hlavním
enzymem účastnícím se metabolismu levonorgestrelu, dalšími enzym, které se mohou účastnit, i když v menší
míře, jsou CYP2E1, CYP2C19, CYPP2C9.
Eliminace
Celková clearance levonorgestrelu z plasmy je přibližně 1,0 ml/min/kg. Pouze stopové množství levonorgestrelu
se vylučuje v nezměněné formě. Metabolity jsou vyučovány stolicí a močí ve vylučovacím poměru 1. Poločas
exkrece, reprezentovanými převážně metabolity je okolo 1 dne.
5.3 Předklinické údaje vztahujících se k bezpečnosti
Předklinická hodnocení bezpečnosti, založená na studiích farmakologické bezpečnosti, toxicity, genotoxicity
a studiích kancerogenního potenciálu levonorgestrelu, neodhalila žádné zvláštní riziko pro člověka.
Levonorgestrel je osvědčený a dobře známý progestagen. Bezpečnostní profil při systémové aplikaci je
spolehlivě doložen. Studie na opicích, jimž bylo na 12 měsíců zavedeno tělísko s levonorgestrelem, potvrdila místní farmakologický účinek s dobrou lokální tolerancí a nepopsala žádné známky systémové toxicity.
U králíků po nitroděložní aplikaci levonorgestrelu nebyla popsána žádná embryotoxicita. Bezpečnost elastomeru tvořícího rezervoár hormonu, polyethylenového materiálu a kombinace eleastomeru a levonorgestrelu byla testována z hlediska genetické toxikologie ve standardních testovacích systémech in vitro i in vivo.
Biokompatibilita byla testována na myších, morčatech a králících a v in vitro testu. V žádném případě nebyla
prokázána bio-inkompatibilita.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1. Seznam pomocných látek:
Polyethylen, síran barnatý, hnědý oxid železitý, dimetikon.
6.2. Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
3 roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Žádné zvláštní podmínky uchovávání.
Časté
≥ 1/100 až <1/10
Méně časté
≥ 1/1000 až <1/100
Psychiatrické poruchy
Depresivní rozlady
Nervozita
Snížení libida
Změny nálady
Poruchy nervového systému
Gastrointestinální poruchy
Bolest hlavy
Bolest břicha
Nevolnost
Akné
Migréna
Nadýmání
Poruchy kůže a podkoží
Poruchy pohybového systému, pojivové tkáně
a kostí
Poruchy reprodukčního systému a choroby
prsů
Bolest v oblasti pánve, Dysmenorea,
Vaginální výtok, Vulvovaginitis, Napětí v prsou,
Mastalgie, Vypuzení tělíska
Vzestup hmotnosti
6.5 Druh obalu a velikost balení
Systém spolu s doplňky je zataven ve sterilním blistru TYVEK/APET, který je uložen v krabičce.
6.6 Návod k použití přípravku, zacházení s ním a k jeho likvidaci
Konkrétní pokyny pro zavádění jsou přiloženy v balení. Další informace jsou uvedeny také v bodě 4.4 „Zvláštní
upozornění a opatření pro použití“, odstavec Zavedení a odstranění/výměna.
Protože technika zavádění je odlišná od ostatních IUD, je kladen zvláštní důraz na její správné nacvičení.
Jakýkoliv nepoužitý přípravek nebo odpadní materiál musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
Hirsutismus, Vypadávání vlasů, Svědění,
Ekzém
Vyrážka, Kopřivka
Zánětlivá pánevní onemocnění, Endometritis,
Cervicitis, Abnormální nález ve stěru hrdla
děložního (Pap), skupina II.
Otoky
Perforace dělohy
Bolest v zádech
Celkové poruchy a lokální reakce
Abnormální klinické a laboratorní nálezy
Vzácné
≥ 1/10000 až <1/1000
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
BAYER SCHERING PHARMA OY
Pansiontie 47
20210 Turku
Finsko
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
17 / 372 / 97 - C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
14.5.1997 / 11. 4. 2007
10. DATUM REVIZE TEXTU:
7. 1. 2009
* Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku .
ReklamaA4-v2 s cislem.indd 2
02-09-0016-CZ
Orgánový systém
12.3.2009 16:46:55
KM 4/09
12.11.2009 10:12
Stránka 25
tomnost 8-prenylnaringeninu (8PNG) pocházejícího ze
chmelu, což je z hlediska antioxidačních schopností velmi
důležitá látka. Dále byly nalezeny daidzein, genistein, formononetin a biochanin A. V jejich koncentracích jsou dle
literatury rozdíly 2 až 3 řády. Přesto ale je důležité, že
8PNG, který má udávanou relativní estrogenní aktivitu
(vztažena na estrogen – tj. 17-β estrodiol) až o dva řády
vyšší než ostatní nalezené fytoestrogeny, se vyskytuje v koncentracích zhruba 50x vyšších než daidzein a genistein
(v literatuře jsou uváděny koncentrace 8PNG od ND do 240
mg/l piva). Je dobré zmínit, že koncentrace fytoestrogenů se
výrazně liší nejen mezi různými pivy, ale i u stejných piv
z různých šarží. Z hlediska výživy se připouští, že 1 litr
piva může v Evropě zvyšovat denní příjem fytoestrogenů
asi o 10 %; v Japonsku by to dělalo jen 0,1 %. Ze chmelu přechází i další prenylflavonoid 6–prenylnaringenin (27).
Výzkumní pracovníci VÚ pivovarského a sladařského
v rámci řešení výzkumného úkolu č. QF3299 s názvem
„Vývoj technologie pro výrobu piva se sníženým obsahem
alkoholu, vysokým obsahem fytoestrogenů a příznivým
medicínským účinkem na ženy“ úspěšně zkoumali, jaké
pivovarské suroviny a jaký technologický postup zvolit, aby
do piva přešlo maximální množství fytoestrogenů, a tím byl
zajištěn léčebný jejich efekt, neboť při běžném způsobu
výroby piva byly ztráty fytoestrogenů kolem 70 %, a tím
menší byl i léčebný efekt (33).
Zároveň bylo třeba splnit požadavek lékařů, aby pivo
mělo nízký obsah alkoholu a zároveň i nízkou energetickou
zátěž a aby po něm ženy netloustly. Na základě výsledků
výzkumu bylo pro potřeby lékařské studie vyrobeno 8%
pivo s obsahem alkoholu 1,9 % hmot. z českého sladu
a žateckého chmele.
Výsledky výzkumu bylo třeba klinicky ověřit, což provedl MUDr. Milan Anton, CSc., se svým týmem. Náhodně
vybranému souboru 20 žen ve věku 47–80 let, které se
k němu dostavily k preventivnímu gynekologickému vyšetření
na základě předchozího náhodného objednání a splňovaly
tyto podmínky: rozvinutá akutní klimakterická symptomatologie, perimenopauzální nebo postmenopauzální status
a souhlas s konzumací piva, bylo po dobu 60 dní denně
podáváno malé množství piva (0,3 l).
Výzkum ukázal, že speciálně vyrobené pivo se sníženým obsahem alkoholu a vysokým obsahem fytoestrogenů,
vyvinuté na základě tradičního českého piva, prokázalo
v klinickém experimentu schopnost příznivě ovlivnit akutní
klimakterické symptomy, a to zejména pocit únavy, slabosti
a vyčerpanosti, dále pocit zrychlení tepu nebo bušení srdce
a poruchy spánku (33).
Již zmíněné prenylflavanoidy a prenylchalkony také
vykazují schopnost zabraňovat škodlivé oxidaci LDL (34,
35). I když podle odborné literatury zatím není možné
doporučit optimální denní dávku fytoestrogenů, zdá se, že
jejich příznivý efekt na lidské zdraví silně převažuje nad
možnými riziky.
Cizorodé látky
Důležitou vlastností piva je to, že patří z hlediska cizorodých látek k nejzdravějším potravinám, které může člo-
věk konzumovat. Vděčí za to jednak svému výrobnímu
postupu, kdy se jedná o dekontaminační technologii, a jednak doposud relativně přísné kontrole koncentrací cizorodých látek a s tím spojených možných zdravotních rizik.
Pivo je z tohoto hlediska tedy „čistější“, tj. obsahuje nižší
koncentrace škodlivin, než jaké lze nalézt u vstupních surovin (36, 37).
Závěr
Doposud bylo v pivu identifikováno téměř 1000 sloučenin. Je dobře známo, že jejich současné působení v pivu
znamená mnohem víc než pouhá suma účinků individuálních sloučenin. V současném stavu poznání je ale třeba připustit, že mohou existovat látky, které dosud objeveny
nebyly, a přesto mají velký vliv na pozitivní zdravotní
účinky piva.
Literatura
1. Briggs, D.E. et al.: Brewing Science and Practice, kap. 19, str. 662–694.
CRC Press & Woodhead Publishing Ltd., Boca Raton 2004.
2. Kolektiv autorů: Technologie výroby sladu a piva (Ed. K. Kosař a S.
Procházka), kap. 28, str. 367–380. Výzkumný ústav pivovarský a sladařská, Praha 2000.
3. Kellner, V., Čejka, P., Zimová I.: Kladné účinky piva na zdraví populace. Kvasny Prum., 44, 1998, 69.
4. Kellner V. et al.: Pozitivní přínosy piva ke zdraví spotřebitele. Kvasny
Prum. 48 (9), 2002, s. 244.
5. Kellner V.: Zdravotní aspekty piva – proč je pivo vhodné i pro Vás?
Chmelařská ročenka 2001, str. 155–160. Vyd. VÚPS, Praha XII/2000.
6. Piendl, A. et al.: Bier and health. Brauwelt Int., 16(3), 1998, 228.
7. Williams, D., Philpott, J.: A pint a day… Chem. Brit., 1996, č. 12, 41.
8. Piendl, A.: Maßstäbe für den maßvollen Alkoholverzehr. Brauwelt,
138(20/21), 1998, 922.
9. Dufour, M.C.: If you drink alcoholic beverages do so in moderation:
what does this mean? J. Nutr., 131, 2001, 552S.
10. Rimm, E.B. et al.: Review of moderate alcohol consumption and reduced risk of coronary heart disease: is the effect due to beer, wine or spirits? Brit. Med. J., 312, 1999, 731.
11. Baxter, E.D.: Public perceptions of beer in relation to health: new
opportunities and challenges. Tech. Q. Master Brew. Assoc. Am.,
37(4), 2000, 519.
12. Bobak, M., Skodova, Z., Marmot, M.: Effect of beer drinking on risk
of myocardial infarction: population based case–control study. Brit.
Med. J., 320, 2000, 1378.
13. Keil, U. et al.: The relation of alcohol intake to coronary heart disease
and all–cause mortality in a beer–drinking population. Epidemiology,
8, 1997, 150.
14. Rehm, J. et al.: Assessment methods for alcohol consumption, prevalence of high risk drinking and harm: a sensitivity analysis. Int. J.
Epidemiol., 28, 1999, 219.
15. Brenner, H. et al.: Coronary heart disease risk reduction in a predominantly beer–drinking population. Epidemiology, 12(4), 2001, 390.
16. Walker, C.J.: Is beer good for your heart? Brauwelt Int., 18(2), 2000,
136.
17. Hendel, O.: Bier und Gesundheit. Brau. Forum, 2000, č. 12, 349.
18. Thalacker, R.: Das Bier aus der Sicht des Lebensmittelchemikers.
Brauwelt, 141(14), 2001, 502.
19. Baxter, D.: Healthy ingredients in beer. Ferment, 13(3/4), 2000, 20.
20. Baxter, D.: Healthy ingredients in beer. Brew. Beverage Ind. Int., 2000,
č. 5, 28.
21. Voutilainen, S.: Association of folate and homocysteine with atherosclerosis and the risk of acute coronary events. Disertační práce,
Kuopio University Publications D. Medical Sciences 218, 69 stran.
Kuopio 2000 (FIN).
22. http://www.karelerben.cz/homocystein-cevy-srdce
23. http://www.karelerben.cz/co-je-homocystein
24. Mayer, O., Simon, J., Rosolova, H.: A population study of the in-
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
str. 25
KM 4/09
12.11.2009 10:12
Stránka 26
fluence of beer consumption on folate and homocysteine concentrations. Eur. J. Clin. Nutr., 55(7), 2001, 605.
25. Walker, C., Baxter, E.D.: Health–promoting ingredients in beer. Tech.
Q. Master Brew. Assoc. Am., 37(2), 2000, 301.
26. Buggey, L.A.: A review of polyphenolic antioxidants in hops, brewing
and beer. Brewer Int., 1(4), 2001, 21.
27. Piendl, A., Biendl, M.: Physiological significance of polyphenols and
hop bitters in beer. Brauwelt Int., 18(4), 2000, 310.
28. Biendl, M.: Hops and Health. Tech. Q. Master Brew. Assoc. Am., doi:
10.1094/TQ-46-2-0416-01.
29. Čepička, J., Karabín, M.: Polyfenolové látky piva – přirozené antioxidanty. Chem. Listy 96, 2002, 90.
30. Biendl, M.: Anticancerous activity – a new aspect of hop ingredients.
Brew. Beverage Ind. Int., 1999, č. 4, 151.
31. Moravcová, J., Kleinová, T.: Fytoestrogeny ve výživě – přinášejí užitek
nebo riziko? Chem. Listy 96, 2002, 282.
32. Walker, C.J.: Phytoestrogens in beer – good news or bad news? Brauwelt Int., 18(1), 2000, 38.
O čaji
M. Křivánek
Pangea Tea s.r.o.
Motto: Šálek čaje je jako Váš život. Záleží na tom jakou
péči mu budete věnovat.
Čaj, tak krátké slovo a tak dlouhá historie.
Tyto řádky Vám píši právě v době, kdy už je stoprocentně zřejmé, že lahodných čajových lístků ubývá. Je to
zásluhou velice mrazivých zim, které v loňském a předloňském roce postihly nejednu čajovou plantáž. Osobně jsem
viděl čajové zahrady, kde v dřívějších dobách sníh nikdy
33. http://www.cspas.cz/index2.asp?KatId=31&DatId=371
34. Miranda, C.L. et al.: Antioxidant and prooxidant actions of prenylated
and nonprenylated chalcones and flavanones in vitro. J. Agric. Food
Chem., 48(9), 2000, 3879.
35. Racek, J. et al.: Zdravotní účinky piva z hlediska volných radikálů
a antioxidantů. Kvasny Prum., 47(7–8), 2001, 206.
36. Kellner, V.: Nejdůležitější cizorodé látky z pohledu pivovarsko–sladařského oboru. Kvasny Prum., 40, 1994, 42.
37. Kellner, V.: Cizorodé látky v pivovarství České republiky a Slovenska
současnýma očima. Kvasny Prum., 44, 1998, 278.
Korespondenční adresa:
Ing. Vladimír Kellner, CSc.
Výzkumný ústav pivovarský a sladařský, a. s.
120 44 Praha 2, Lípová 15
E–mail: [email protected]
nenapadl. Celá řada čajových keřů tak pomrzla a bude trvat
dalších pět let, než nové čajové keře dostatečně zesílí a vydají své bohatství.
Je až s podivem, jak je čaj nedoceněn. Nemyslím v tomto případě na jeho cenu (i když by si určitě také zasloužil
lepší ocenění), ale na to, jak lidem od doby 2500 let před
Kristem pomáhá na jejich cestě životem. Jen pár příkladů:
Nebýt čajových lístků, tak by v dávné historii i nadále
umírali lidé po statisících (především se jedná o místa, kde
vznikala čajová kultura, v Číně a Indii). V těchto velice lidnatých zemích, se jen zřídka pila voda převařená a zbavená
tak nežádoucích mikrobů. To, že lidé poznali, že čaj mnohem lépe chutná, když se přelije převařenou vodou, tím nevědomky zbavili kontaminovanou vodu všech nežádoucích
urganismů, tím začali pomaličku zachraňovat své vlastní
životy.
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
str. 26
KM 4/09
12.11.2009 10:12
Stránka 27
Za druhé světové války pronesl Sir Winston Churchill:
„Čaj je pro mé vojáky důležitější, než munice do zbraní“.
Zdá se to úsměvné prohlášení, ale je jisté, že v té době měl
čaj pro jeho vojáky veliký význam.
V době carských dynastií byl čaj považován za lék
a mezi prostý lid se dostával jen velice obtížně. Nyní čaj
bereme jako každodenní nápoj a kolikrát k němu ani nepřistupujeme tak, jak by si zasloužil. Ano, je to tou dnešní
uspěchanou dobou a konzumním životem, který vedeme.
Kdo má opravdu sílu se zastavit a uvědomit si hodnoty
života, tak by měl mít i čas na vychutnání lahodného šálku
čaje.
Za dobu mé praxe se setkávám se stále se opakujícími
dotazy, proto se na některé z nich pokusím v krátkosti
odpovědět.
Jak vzniká vlastně černý čaj a jak se liší od čaje zeleného? Někdo se dokonce domnívá, že černý čaj se sbírá na
jiných keřích čajovníků. Čajové lístky pro zelený a černý čaj
se sklízí opravdu na stejných čajových keřích a jen zásluhou
dalšího zpracování se ze zeleného čaje pak stává čaj černý.
Černý čaj získá svou lahodnou chuť, vůni, barvu, tak zvanou fermentací (jednoduše řečeno, je to regulovaný kvasný
proces neboli oxidace čajových lístků). Fermentační proces
začíná ve velkých fermentačních místnostech. V těchto fermentačních místnostech jsou dlouhé a široké stoly, na které
se nasypou pomačkané a narušené zelené čajové lístky.
Takto narušené čajové lístky ze své buněčné struktury
uvolní na povrch lístku šťávu, která při samotné fermentaci
změní typickou nahořklou chuť, na příjemnou vůni a lahodnou chuť typickou pro černé čaje. Na fermentační stoly
se většinou nanese 20 až 30 cm vrstva těchto zelených
pomačkaných lístků a po dobu dvou až tří hodin se nechají
čajové lístky fermentovat/kvasit. Poté přichází proces
sušení. Zde je už na výrobci, jaký druh sušení uzná za
vhodný a jaký druh černého čaje hodlá vyrábět. Většina
výrobců již suší černé čaje v obrovských otočných bubnech,
pod kterými se topí, až čajové lístky ztratí veškerý obsah
vody. Samozřejmě, že jakýkoliv obsah vody v čajových lístcích je nežádoucí, pro jeho trvanlivost a kvalitu Proto každý
výrobce doporučuje krabičku s čajem uložit na suché a tmavé místo. U listového čaje, čajové lístky doporučuji nasypat
do čajové dobře těsnící dózy (může být i skleněná, ale
z tmavého skla).
Bohužel dřívější sušení na slunci je už takřka minulostí.
Každoroční produkce a poptávka po čaji je rok od roku
vyšší, proto se od tohoto procesu sušení upouští a nahrazuje
jí proces sušení v elektrických nebo plynových pecích nebo
zmiňovaných otočných bubnech. Jednou z technologií
sušení je také sušení na obrovských ocelových sítech, které
se umístí nad ohniště. Pak už je jen na velice pečlivé práci
topiče, který pod čajové lístky přikládá nejčastěji borovicovým dřívím a dbá na správný proces sušení. Nemusím zde
vůbec podotýkat, jak je jednoduché čajové lístky připálit
a tak čaj zcela znehodnotit. Takto zpracovaný čaj, silně
vonící po kouři se nazývá Lapsang Souchong, u nás známý
jako Nakuřovaný nebo také jako Uzený čaj. Je mimochodem jeden z mých oblíbených.
Velice oblíbeným druhem čaje je čaj polofermentovaný. Už ten název polofermentovaný, Vám napoví, že je
něco napolovic. A je to přesně tak, jelikož přechod ze zeleného čaje na čaj černý, zásluhou popisované fermentace je
tento proces v polovině pozastaven. Tím jsou z větší části
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
str. 27
KM 4/09
12.11.2009 10:12
Stránka 28
zachovány všechny blahodárné složky tak, jak je tomu
u čaje zeleného. Ojedinělostí tohoto čaje je právě to, že si
zachovává své vzácné látky a přitom získává poloviční fermentací na své jemnosti, lahodné chuti a vůni. Ano, když
zelené čajové lístky projdou procesem fermentace, tak na
konci vznikne sice lahodný voňavý černý čaj, ale bohužel již
zbavený oproti zelenému čaji o celou řadu vzácných látek,
které našemu organizmu pomáhají k lepšímu fungování
celého organizmu i nervové činnosti. Nevěšte však hlavu,
i nadále v černém čaji stále zůstává dostatek blahodárných
látek, že jeho pitím svému organismu vždy velice dobře prospějete.
Kofein v čaji neboli thein, je alkaloid, který příznivě stimuluje centrální nervovou soustavu a srdeční činnost, je
pravděpodobně nejrozšířenější stimulant na světě, který se
užíváním ve větším množství stává drogou.
Poprvé byl kofein
v čaji objeven v roce
1827 a byl specifikován jako thein. V čaji
se nevyskytuje ve volné, ale ve vázané formě, což má za následek jiný způsob účinku i jiné vstřebávání.
Zatímco kofein v kávě
rychle povzbudí, ale
stejně rychle vyprchá,
účinkuje kofein v čaji
šetrněji a povzbudí
delší dobu. O čaji
tedy můžeme říci: povzbudí, ale nerozruší.
Kromě toho má konzument možnost ovlivnit svůj příjem kofeinu výběrem čaje
a způsobem jeho přípravy.
V čase mezi druhou a třetí minutou louhování působí
čaj povzbudivě, poté uklidňuje žaludek a střeva. Osoby
s vysokým krevním tlakem mohou spotřebovat pouze 250
až 300 mg kofeinu denně. To odpovídá asi 5 až 6 šálkům
čaje. Nebezpečí předávkování organismu kofeinem z čaje
téměř nehrozí, neboť by nastalo teprve po vypití kolem 30
šálků čaje denně, a tolik čaje zřejmě nikdo nevypije.
Pití čaje má velká pozitiva v prevenci onemocnění
srdce a cév, vývoje žaludečních vředů a rakoviny tlustého
střeva.
Konzumenti zeleného čaje mají ve stáří podstatně
menší srdečně-cévní komplikace s nižším počtem náhlých
příhod, je to především zásluhou většího obsahu katechinu.
Čaj fermentovaný (černý čaj) obsahuje sice katechiny rovněž, nedisponuje však tak významnými biologickými účinky,
protože v procesu jeho zpracování (fermentování a rychlého sušeni) se velké množství těchto látek rozloží, případně kondenzuje na jiné, neúčinné produkty.
Obsah kofeinu/theinu u zeleného čaje je v rozmezí 1,5
až 4 % obdobně jako u čaje černého. Flavonidy tvoří 33 %
zeleného a 31 % černého čaje, obsah flavanolu je u obou
forem obdobně kolem 3 %. Katechiny však u zeleného čaje
dosahují 30 % a u černého čaje pouhých 9 %.
Čajové katechiny inhibovaly vývoj karcinomu prsní žlázy u krys, které byly intoxikovány rakovinotvornou látkou
dimethylbenz(a)anthracenem. Tyto látky mají významnou
antioxidační aktivitu na kyslíkový radikál a brání peroxidaci
tuků, což je velmi významné pro ochranu membrán mikrosomů. Mají také schopnost inhibovat tvorbu tromboxanu
a snižovat hladinu cholesterolu v krvi.
Při pití zeleného čaje bylo také zaznamenáno snížené
riziko vývoje rakoviny jícnu, snížení nebezpečí mutací
v organismu (i při současném podávání léčiv) a tlumí aktivitu bakterií, které způsobují vývoj zubního kazu člověka.
Už mi věříte, že pitím především zeleného čaje nebo
polofermentovaného čaje ve svém těle nastartujete natolik
užitečné procesy, které Vám zplnohodnotí Váš životní styl
a organizmu dodá potřebnou sílu pro boj s vlivy vnějšího
okolí. A o Vaší psychice ani nemluvě. Já tvrdím, že vyrovnaná psychika dokáže
velice dobře léčit, ale
v opačném případě
i velice dobře poškozovat vaše zdraví!
Pro dobré rozpoložení Vaší mysli moje
společnost Pangea Tea/
Růžová čajovna přišla
s unikátní kolekcí zeleného čaje. Tento vysoce kvalitní čaj je
více nálevový a jak to
u kvalitních druhů zeleného čaje obvykle
bývá, druhý výluh
z tohoto čaje, je ten
nejlahodnější.
Dbejte prosím, vždy návodu na obalu výrobku! Tato kolekce nese obchodní označení Blooming Tea a má úžasný
proces louhování. Čajové lístky jsou uzavřené do malé 8
gramové kuličky, ta se zásluhou přelití teplou vodou pomalu rozkvétá do nádherného květu, který lahodí nejenom
oku, ale i vaší mysli. Mimochodem tento druh zeleného
čaje obzvlášť velice lahodně chutná, jelikož je poskládán
z těch nejkvalitnějších čajových lístků.
Závěrem Vám už musím jen popřát lahodné vychutnání Vašeho oblíbeného šálku čaje a lásku v srdci.
Upozornění: zelený čaj nikdy nesmíte zalévat vroucí
vodou! Vodu na zelený čaj po převaření nechte na pět
minut odstát a teprve potom zalijte čajové lístky. Je to
proto, aby vroucí voda neodpařila/nezničila vzácné vitamíny a ostatní již zmiňované blahodárné látky obsažené
v čajových lístcích.
S vůní čaje, Milan Křivánek
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
Korespondenční adresa:
M. Křivánek
Pangea Tea s.r.o.
Růžová čajovna, Růžová 8, Praha 1
www.pangea-tea.cz,
www.kvetinovecaje.cz
str. 28
KM 4-09 inzerce:Sestava 1
12.11.2009
18:30
Stránka 4
Kvalita výživy v menopauze
C. Perlín
Výzkumný ústav potravinářský Praha, v.v.i.
ředitelka Ing. Slavomíra Vavreinová, CSc.
Fysiologické změny z hlediska metabolismu
Menopausa je dlouhodobý proces (2–10 let), jehož
průběh je zcela individuální. Jeho podstatou je snížení až
ukončení produkce ženských pohlavních hormonů, estrogenu a progesteronu. Většinou nastupuje ve věku 40 až 50
let. Je třeba si uvědomit, že pohlavní hormony zasahují více
či méně do většiny řídících funkcí těla. Většina orgánů
závislých na hormonální regulaci je najednou bez dostatečného „velení“, začíná chybět pravidelná regulace a funkce
těchto orgánů se mění (Mašek).
Omezíme-li se pouze na aspekty související s výživou,
pak ženské hormony regulují v období před menopauzou
kromě jiného i tvorbu cholesterolu; především zvyšují hladinu HDL a snižují hladinu celkového cholesterolu (Starnovská). Tím přispívají ke snížení rizika kardiovaskulárních
onemocnění (KVO). Proto riziko KVO je po menopauze
vyšší. Statistiky ukazují, že do padesáti let věku je výskyt
KVO vyšší u mužů, ale v menopauze se však situace mění
a riziko srdečního infarktu či mozkové příhody u žen
prudce stoupá. Zdálo by se, že použití hormonální substituce, tedy podání uvedených hormonů, by mohlo některé
nepříjemné aspekty menopauzy utlumit, ale ukázalo se, že
toto opatření riziko KVO nesnižuje, jak to popisuje Journal
of American Medical Association (Siris).
S menopauzou je spojena i změna procesu ukládání
tuku, který se začíná hromadit i mimo své typické lokalizace a tím významně přibývá žen s nadváhou a obezitou
(Mašek). Ukládání tuku může souviset i se změnou preference chuti. Zvyšuje se totiž obliba tukové složky a cukru ke
škodě sníženého zájmu o konzum zeleniny. K podobným
jevům dochází i při těhotenství, rovněž spojenými s hormonálními změnami (Starnovská). Posun chuťových preferenci k tučným pokrmům a sladkostem a snížená spotřeba
zeleniny a ovoce omezí také příjem látek typu antioxidantů,
což může způsobit také zvýšení rizika nádorových onemocnění. Jde nejen o konzum nadměrného množství potravin,
ale také o jejich nesprávný výběr (Kužela).
Menopauza dynamizuje i riziko snižování kvality kostí,
zejména jejich odvápňování. To vede k výraznému zvýšení
počtu osob, trpících osteoporózou, tedy lámavostí kostí s následným znehybněním nebo obtížemi při chůzi; vedlejším
důsledkem je omezení pohybu se všemi jeho zdravotními
následky.
V mnoha případech je osteoporóza časovanou bombou, která vznikla nedokonalou výživou v mládí. Kostní
hmota totiž u člověka roste do věku zhruba 23 let, takže
hustota kostní tkáně je v tomto věku nejhustší. Pak stagnuje
a postupně s věkem klesá. Na vývoj, stagnaci a úbytek
kostní tkáně má vliv genetická výbava, způsob stravy a pohyb. (Blattná a kol.). Pevné svaly získané fyzickou aktivitou
chrání i kosti před zlomeninami. Pohyb je proto jedním
prodej a servis lékařské diagnostické techniky
GE Healthcare
ultrazvukové systémy
• široká škála UZ přístrojů GE Healthcare
• základní černobílé
• stacionární systémy
• výkonné barevné
• přenosné systémy
Inzerce EMS A5
• kvalita a velká užitá hodnota
kostní denzitometry GE Lunar
periferní
celotělové
měření BMD patní kosti
• femur • bederní páteř • předloktí • morfometrie obratlů
• celé tělo a další aplikace
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
Electric Medical Service, s.r.o.
str. 29
www.ultrazvuky.cz
Vídeňská 55, 639 00 Brno / tel.: 543 524 381, fax: 543 524 380 • [email protected]
KM 4/09
12.11.2009 10:12
Stránka 30
s preventivních opatření proti lámavosti kostí ve starším
věku (Kolouch).
Menopauza není nemoc, ale přirozený projev fysiologického stavu, který má nepříjemné obecné účinky na
pohodu a kvalitu života postižených osob. Tento stav je
doprovázen zadržováním vody v organismu, vysycháním
sliznic a nakonec i k úporným zácpám. Ženy v menopauze
se snadno unaví, trpí nespavostí a bolestmi hlavy, návaly
horka, což vše může vyústit i v deprese. Tyto stavy způsobují nechuť něco podnikat a vedou ke snížení přirozeného
pohybu, což zdravotní rizika ještě zesiluje.
Životní fáze menopauzy by se měla stát podnětem pro
zásadní zhodnocení vlastního životního rytmu. Prvním krokem by mělo být komplexní lékařské vyšetření, které může
odhalit případně začínající zdravotní problémy a hned je
řešit. Ale bez vlastní osobní iniciativy se neobejdeme,
pokud chceme dosáhnout příznivého výsledku. K dispozici
máme dvě oblasti zásahu: stravování a fyzickou aktivitu.
Individuální aktivity při menopauze:
pohyb a výživa
Pohybová aktivita
Fyzická aktivita se již pevně usadila v několika výživových doporučeních pro lidskou populaci. Pravidelný pohyb
podporuje činnost svalové i kostní tkáně, ale i řady dalších
tělesných orgánů, např. srdce, přispívá k vytváření dobré
nálady, promítá se i do nerušeného spánku (Starnovská).
Jenže během menopauzálního procesu trpí ženy pocity
únavy a bolestni kloubů či páteře a proto se často pohybu
vyhýbají. Proto experti doporučují takové formy pohybu,
které klouby příliš nezatěžují. Kromě pravidelného cvičení
je to např. rychlá chůze v dobře zvolené obuvi a v mírně zvlněném terénu, jízda na kole i atraktivnější jízda na koni, plavání (ale pozor, nedoporučuje se hypertonikům), nebo
dokonce i jóga, která posiluje pocit rovnováhy. Nejjednodušší doporučení zní: po schodech po svých nahoru, dolů
výtahem. Nebo denně alespoň 30 min rychlé chůze. Pravidelný pohyb a s ním spojená námaha poskytuje člověku
ještě další výhodu: zvyšuje totiž vylučování endorfinů, označovaných jako „hormony štěstí“ Jsou to opioidní peptidy,
označované také jako endogenní morfiny, které v mozku
vyvolávají pocity štěstí, dobrou náladu a umí i tlumit bolest.
Jsou obsaženy i v některých potravinách.
S pravidelným pohybem by se ale nemělo čekat až do
doby, kdy přichází menopauza. Dlouhodobé sledování silových schopností člověka prokázaly, že síla svalů osob, které
posilovaly svoji svalovou hmotu, dosahovala ve věku 80 let
stejné hodnoty jako síla svalů neposilovaných osob (Kvapilík). Dopad na kvalitu života je evidentní.
Jak se stravovat během menopauzy
a v postmenopauzálním období?
Hlavní zásadou stravování v inkriminovaném období je
zvýšení pozornosti k výživovým doporučením a vyšší důraz
na jejich dodržování. Problém je v tom, že drtivá většina
konzumentů potravin se chová výrazně konzervativně, to
znamená, že případná změna stravovacích návyků a výběr
potravin se prosazuje postupně a velmi zvolna. Přechod na
změnu by měl být nenásilný, aby byl trvalý. Jednorázové
dietní změny se většinou opouštějí stejnou rychlostí, s jakou
byly nastoleny. Universálním doporučením by se mohla stát
„zdravá třináctka“ Společnosti pro výživu (Dostálová, J.
a kol.), která uvádí zásady racionálního chování spotřebitele, který dbá na svůj zdravotní stav. To ale neznamená, že
zdraví nelze udržet i jinými alternativními způsoby stravování a spotřeby potravin, ale je to složitější, protože alternativní způsoby výživy kromě výživových požadavků musí
vyhovět i různým etickým, náboženským, sektářským či
jiným požadavkům.
Zdravá třináctka má 10 doporučení, týkajících se konzumu potravin, a tří obecná doporučení, týkající se celkového chování. Obecná doporučení kladou na srdce, aby
člověk si udržoval přiměřenou stálou tělesnou hmotnost,
charakterizovanou BMI (18,5–25,0) [kg/m2] a obvodem
pasu pod 94 cm u mužů a pod 80 cm u žen. Dále aby neopomíjel pohyb (viz výše) a konečně aby dbal na správné
zacházení s potravinami, tedy hygienické chování při manipulací s potravinami.
Doporučení k vlastnímu konzumu a výběru potravin
(zestručněná a s následným komentářem) jsou následující:
1. Jezte pestrou stravu, rozdělenou do 4–5 denních jídel,
nevynechávejte snídani
Uvědomme si, že neexistuje žádná ideální potravina ani
žádná nevhodná potravina (pokud nemáme mimovýživové
bariéry). Proto musíme vsadit na pestrost ve výběru konzumovaných potravin. Tím je zabezpečený příjem všech
potřebných nutričních faktorů. Škodlivé může být jen
nadměrně konzumované množství, a to i u relativně neškodných potravin. Zde si dovolím připomenout „populární“
případ otravy vitaminem A při nadměrné konzumaci tresčích jater.
Druhou důležitou zásadou je rozdělení celodenní
stravy do několika dávek a pravidelnost konzumu těchto
dávek, třeba i minimálních (jablko, pomeranč, trochu jogurtu, zeleninový salát a podobně). Zdravá 13 doporučuje 4–5
denních jídel, někteří výživáři považují za optimum až 6
denních jídel. Nejlepším způsobem je konzumovat stravu
vždy po zhruba 3 hodinách, nárazové dávky s velkou časovou prodlevou naučí organismus lépe a úsporněji využívat
živiny a tím zavádějí režim vytvářející zásoby. Naučme se
rozlišovat také mezi hladem a chutí.
Snídaně je zdůrazněna vzhledem k dost rozšířenému
zlozvyku toto denní jídlo vynechávat, jednak objektivní nutností přerušit relativně dlouhé období od večeře, tedy
období relativního hladovění.
2. Konzumujte denně alespoň 500 g zeleniny a ovoce
(zeleniny 2x více), rozdělené do více porcí; občas konzumujte
menší množství ořechů.
Ve skutečné spotřebě ovoce a zeleniny jsme v současné
době mírně pod doporučenou denní spotřebu těchto komodit: průměrná spotřeba ovoce a zeleniny dohromady činila
v letech 2006–7 podle ČSÚ na osobu/den kolem 465–469 g,
tedy mírně pod doporučení (ČSÚ). Podíl obou komodit ve
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
str. 30
Y
JO
O
ID
SE
SO
VÝM
22
V
I IS O F L A
ON
výživových
faktorů
Pro zdraví a vitalitu
v klimaktériu
Unikátní kombinace fytoestrogenů, vitamínů, minerálů a stopových prvkůů
Kombinovaný přípravek spojující stimulaci estrogenních receptorů
s podporou metabolismu v období klimakteria
Vhodný ke kombinaci s přípravky obsahujícími vápník
Užívá se 1 tobolka denně mezi jídlem, nebo těsně po jídle
Bližší informace o doplňku stravy získáte na adrese:
S&D Pharma CZ, spol. s r. o. Písnická 22, 142 00 Praha 4
tel.: +420 296 303 370, e-mail: [email protected], www.sdpharma.cz
Žádejte ve své lékárně.
Menopace_phyto_inzerat_210x297_14197.indd 1
LONDON, UK
(přední britské doplňky stravy)
(OCENĚNÍ KRÁLOVNY)
Před použítím si pozorně přečtěte příbalový leták.
9.2.2009 16:13:05
KM 4/09
12.11.2009 10:12
Stránka 32
spotřebě je v ČR zhruba 1:1, experti doporučují poměr 2:1
ve prospěch vyšší spotřeby zeleniny, a to třeba i ve vařeném
stavu. Zelenina je totiž kromě jiného bohatá na draslík
a obsahuje i menší množství sacharidů, především cukrů.
Také tepelný zásah zvyšuje např. využitelnost karotenoidu
rajčat lykopenu, což se pozitivně projevuje při snižování rizika některých typů rakoviny (Kalač). Tepelný zásah u ovoce
většinou obsah biologicky aktivních látek redukuje, pro prodloužení údržnosti je lépe volit zmrazování než sterilaci.
Obě dvě komodity jsou bohaté na vlákninu potravy,
vitamin C a mnoho dalších biologicky aktivních látek,
mnohdy s antioxidačním potenciálem. Vyšší spotřeba zeleniny (a ovoce) tak může snížit riziko jak rakovinového
bujení, tak i riziko KVO. Zelenina je také vhodnou potravinovou komoditou pro udržování tělesné hmotnosti – její
energetický obsah je malý. Jako forma spotřeby se nabízí
různě upravené saláty. Jejich senzorické vlastnosti lze upravit vhodnými zálivkami a jemností nakrájení. Saláty mohou
nahradit i hlavní chod, což vede ke snížení energetického
příjmu.
Zvláštní pozornost věnovaná v doporučení skořápkovému ovoci má své opodstatnění v tom, že ořechy obsahují
relativně velké množství esenciálních mastných kyselin
a jsou bohaté i na bílkoviny. Proto jsou ořechy ve výživových
pyramidách často zařazovány do stejné skupiny jako je maso.
3. Jezte výrobky z obilovin, nejlépe celozrnné pečivo,
těstoviny, rýži nebo brambory (nejvýše 4x denně), a také luštěniny (alespoň 1x týdně)
Základem naší stravy jsou obiloviny, pokud netrpíme
celiakii, případně diabetem. Přednost by měla být dávána
výše vymílaným moukám a pečivu z nich. Někdy se označují jako tmavé mouky nebo pečivo, ale „tmavost“ pečiva
může být technicky zajištěna obarvením např. kulérem.
Více vymílané mouky a pečivo mají vyšší obsah vlákniny
a i bioaktivních látek. Je třeba i rozlišit vícezrnné pečivo,
kde vyšší obsah vlákniny nemusí být obsažen. Toto označení pouze indikuje, že k jeho výrobě bylo použito směsi
produktů z několika zrnin. Přemíra spotřeby obilovin je
nežádoucí; obiloviny ve formě přílohy k masu lze nahradit
větším podílem tepelně upravené přílohové zeleniny.
Luštěniny jsou výborným zdrojem bílkovin, ale problémové vzhledem k riziku nadýmání díky vyššímu obsahu
nestravitelných oligosacharidů (hrách) nebo jako častá příčina alergií (arašídy). Částečným řešením flatulence je
jejich naklíčení (staročeská pučálka) nebo průmyslové ošetření (předvařené výrobky). U sóji ještě hrozí značný podíl
antinutričních a přírodně toxických látek (inhibitory proteáz, lektiny, antivitaminy, kyselina fytová) (Dostálová).
Tyto látky jsou ale většinou likvidovatelné tepelným zásahem nebo průmyslovým zpracováním.
4. Jezte ryby a rybí výrobky alespoň 2x týdně
Důvodem doporučení konzumu ryb a rybích výrobků
je dáno tím, že jsou, zejména mořské ryby, zdrojem vícenenasycených mastných kyselin s prodlouženým řetězcem,
a také jódu. Deficit jódu u nás jako v zemi bez přístupu
k moři byl vyřešen zavedeném jodace i soli používané
v potravinář-ském průmyslu. Zdrojem jódu se tak staly
i uzeniny, sýry, pekařské výrobky, ale i mléko v důsledku
aplikace sanitačních prostředků na bázi jódu při dojení.
Ve zdravé 13 chybí doporučení pro spotřebu masa
a masných výrobků. Se spotřebou masa je spojen i značný
podíl spotřeby skrytých tuků, zejména v případě oblíbeného vepřového masa a masných výrobků. Je dobře si uvědomit, že jedna z nejlibovějších částí vepřového masa,
šunka, obsahuje kolem 22 % tuku, u bůčku to může být až
kolem 50 % tuků. Podobným nežádoucím zdrojem živočišných nasycených tuků jsou uzeniny. Doporučení tedy zní
spotřebu masa omezit (nikoliv striktně zakazovat), ale také
restrukturalizovat, tedy upřednostňovat vedle ryb i maso
kuřecí a krůtí a nevyhledávat příliš uzeniny. V sezoně grilování je to obtížný požadavek, ale splnitelný. Možná Vám
usnadní rozhodnutí omezit grilování i to, že grilované uzeniny a masa a jsou zdrojem karcinogenních polycyklických
aromatických uhlovodíků, i když nikoliv zdrojem dominantním.
5. Denně zařazujte mléko a mléčné výrobky, zejména zakysané; přednostně polotučné a nízkotučné
Mléko a mléčné výrobky jsou hlavním a převažujícím
zdrojem vápníku v naší stravě. Vápník je základním stavebním kamenem kostní tkáně, ale ne jediným. Na densitě
(hustotě) kostní tkáně se podílí i vitamin D (převážně získaný sluněním z provitaminu D), spolu s dalšími vitaminy
(C, K, B2, B6 a kyselina listová) a minerálními prvky (fosfor, hořčík, měď, křemík, zinek a bor). Protože tukem naše
strava překypuje, doporučuje se konzumovat nízkotučné
a polotučné mléčné výrobky. I tak dostatek tuku z mléka
i jiných zdrojů umožní spolehlivé vstřebávání vitaminů rozpustných v tucích. Spotřebitel ztrácí jen senzorickou kvalitu
(chuť), jejíž garantem je právě tuk.
Mléko je ošidné pro dvě skupiny spotřebitelů: pro alergiky na mléčnou bílkovinu kasein a pro osoby s laktosovou
intolerancí. V druhém případě si můžeme vypomoci prokysanými mléčnými výrobky, kde navíc získáme látky
podporující žádoucí střevní mikrofloru, tzv. probiotika.
Obecnou náhradou mléka jako zdroje vápníku jsou doplňky stravy.
6. Sledujte a omezujte příjem tuků, nahrazujte živočišné
tuky (s výjimkou rybích) rostlinnými oleji a tuky
Nadměrná spotřeba tuku je hrozbou pro otylost, KVO,
ale i pro nádorová onemocnění. Zdraví ale může ohrozit
i nekvalitní struktura spotřeby tuků. Tuky konzumujeme
jako takové (máslo, sádlo, oleje, margariny a pokrmové
tuky), anebo ve skryté formě (tučné maso, tučné masné
a mléčné výrobky, jemné a trvanlivé pečivo, chipsy, čokoládové výrobky, cukrářské zboží apod.).
Výživovou kvalitu tuku tvoří v něm obsažené mastné
kyseliny (MK). Už neplatí jakostní třídění MK podle
původu na tuky živočišné a rostlinné, i když doporučení
preferuje ve spotřebě rostlinné tuky proti živočišným v poměru 2:1. Nejméně žádané jsou nasycené MK (označované
jako SAFA), s výjimkou zdravotně indiferentní kyseliny stearové, které jsou obsaženy v živočišných, ale i rostlinných
tucích z tropických oblastí (kokosový, palmojádrový). Jako
cenově přitažlivý tuk bývají součástí levných mražených
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
str. 32
KM 4/09
12.11.2009 10:15
Stránka 34
krémů s rostlinným tukem. Druhou skupinou jsou nenasycené MK, kde nejžádanější jsou monoenové MK s jednou
dvojnou vazbou (MUFA), nebo vícenenasycené (PUFA),
zejména ty s prodlouženým uhlíkatým řetězcem, obsažené
především v tuku mořských ryb. PUFA podle polohy první
dvojné vazby ještě rozdělujeme na ω-3 MK a ω-6 MK. Při
klasickém zpracování rostlinných tuků parciální hydrogenací mohou ještě z PUFA vznikat trans nenasycené MK
(TFA), které jsou z hlediska KVO a nádorových onemocnění nejrizikovější. V moderních emulgovaných tucích
(margarinech) změnou technologie se s nimi již téměř
nesetkáme, ale mohou být součástí polev, trvanlivého
pečiva a dalších potravin. V malém množství jsou obsaženy
v mléčném tuku jako výsledek fermentace krmiva mikroorganismy v bachoru dojnic. Moderní značení uvádí obsah
jednotlivých frakcí na obalech balených potravin s vyšším
podílem tuku.
Doporučení pro konzum tuků jsou následující: spotřeba by neměla překročit více než 30 (35) % celkového
energetického příjmu, u jednotlivých skupin MK by podíl
celkového energetického příjmu měl činit 10 % pro SAFA,
14 % pro MUFA a 6 % pro PUFA, podíl TFA do 1 %, poměr
ω-3: ω-6 v mezích 1 : 2–5.
Vystaví-li se tuky vysokým teplotám (nad 180 °C), např.
při smažení či grilování, vznikají karcerogenní zplodiny,
a to snáze z vícenenasycených MK. To je další příklad toho,
že způsob úpravy potravin má vliv na rizikovost konzumu
pokrmů.
7. Snižujte příjem cukru, zejména ve výrobcích
Roční spotřeba cukru, sacharosy, se pohybuje kolem
35–40 kg na osobu a rok. To je zhruba 400 kcal prázdných
kalorií denně. Z fysiologického hlediska se potřeba sacharosy jako nutrientu pohybuje kolem nuly, ale sacharosa je
nositelem senzorických vlastností. Pozitivní reakci na sladké máme v naší genetické výbavě. Nepřímá spotřeba sacharosy je spojována se spotřebou slazených nealkoholických
nápojů, spolu s tukem se s cukrem setkáváme v jemném
pečivu, cukrářském zboží, v mražených krémech, v čokoládě a v dalších potravinách. To jsou všechno potraviny
téměř prosté biologicky aktivních látek. Proto se spotřeba
těchto potravin a tím i cukru doporučuje omezit.
8. Omezujte příjem kuchyňské soli
Spotřeba sodíku se stává postupně přísně sledovaným
parametrem výživy, protože nadbytek tohoto prvku může
vést ke zvýšení krevního tlaku. Optimální příjem sodíku
pro dospělého člověka v aktivním věku je 2,4 g denně
(Suková), což odpovídá asi 6 g kuchyňské soli. U naší
populace se ale příjem soli pohybuje v mezích 8–12
g/os/d, což je příjem rizikový. Potraviny neupravené se
podílí na celkové spotřebě sodíku z 10 %, přisolované
pokrmy z 15 % a průmyslově vyrobené potraviny (masné
výrobky, tvrdé sýry, pečivo aj.) z 75 % (Blattná). Omezit
důsledek solení lze také realizovat použitím speciální soli
(sůl Mary s částečným nahrazením sodíku draslíkem)
anebo náhradou soli vhodnou kombinací koření. Spotřební omezení platí i pro solené ořechy, chipsy a další zdroje
soli kuchyňské.
9. Nezapomínejte na pitný režim
Doporučená spotřeba tekutin závisí na fyzickém zatížení, vnější teplotě a věku. Pro dospělé v normálních podmínkách se doporučuje denně zkonzumovat 2,5 l tekutin,
z toho asi 1,5 v nápojích (doporučena je voda, ovocné čaje,
neslazené minerálky, neslazené ovocné šťávy, zeleninové
šťávy, nikoliv slazené tresťové limonády). S okolní teplotou
a fyzickým zatížením potřeba tekutin stoupá. Velká dehydratace může bezprostředně ovlivnit i život člověka,
chronický nedostatek vody vyústí v tvorbě močových a žlučových kamenů s rizikem poškození ledvin. Problémem je
seniorský věk, protože senioři ztrácení přirozený pocit
žízně.
10. Spotřeba alkoholických nápojů
Pro alkoholické nápoje se doporučuje pravidelná umírněná konzumace piva nebo vína, která nemá denně překročit množství do 20–30 g alkoholu, což zhruba představuje
2–3 dl vína nebo dvě malá piva. Výraznější omezení je
u destilátů (do 50 ml, ale jen výjimečně). Nejlepší způsob
konzumu se považuje při hlavních jídlech, tj. jako součást
oběda případně večeře. Ženy by měly konzumovat mírně
menší množství na dolní hranici uvedeného doporučeného
limitu. Nárazový konzum alkoholických nápojů je nežádoucí. Terénní výzkumy prokázaly u mírných pijáků menší
riziko KVO než u úplných abstinentů.
Další doporučení mimo zdravou třináctku vychází ze
skutečnosti, že omezení až vysazení produkce ženských
pohlavních hormonů estrogenu a progesteronu bývá kompenzováno podáváním hormonů ve formě preparátů, což
může být, jak bylo již výše konstatováno, kontraproduktivní. Ukazuje se, že náhradou by mohly být fytoestrogeny
(hlavně ve formě izoflavonů) (Anonym), obsažené v některých potravinových zdrojích, především v sójových bobech
a výrobcích z nich (sójová mouka, tofu, tempeh, miso, ale
již nikoliv sójové koncentráty), dále v menším rozsahu lněná semínka, brokolice a pod., v malé míře i pšenice). Obsah
fytoestrogenů v těchto zdrojích je však pro náhradu vlastní
produkce estrogenu nedostatečná (Velíšek). Nicméně uvedené zdroje mají přesto místo v jídelničku žen po menopauze.
Závěr
Závěrem lze shrnout, že úprava spotřeby potravin
v menopauze a následném období se v podstatě blíží obecným doporučením pro zdravou výživu. Jde o snížení spotřeby tuků a jejich diferenciaci, s čímž souvisí i snížení
spotřeby masa teplokrevných zvířat. Doporučení se týkají
i omezení solení a nadměrné spotřeby cukru. Naopak do
svého jídelníčku zařaďme vyšší podíl zeleniny. Neopomíjejme často a dostatečně se napít.
Jako částečnou náhradu ženských pohlavních hormonů lze konzumovat sojové výrobky s izoflavony, to je nejpodstatnější změna (doplnění) proti zdravé 13. Dodržujme
zásadu „střidmě z bohatého stolu“. Pokud jsme zdravou
výživu dosud nepraktikovali, máme nyní šanci. Odměnou
bude prodloužení a zkvalitnění života.
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
str. 34
KM 4-09 inzerce:Sestava 1
12.11.2009
18:30
Stránka 5
7BHJOÈMOÓ LSÏN T PTWLJEǁFOâN DMPUSJNB[PMFN
%WPKOÈTPCOÈ TÓMB
5ǥJ BQMJLÈUPSZ QSP QPIPEMOPV BQMJLBDJ
Inzerce Jenamazol A5
+FOBNB[PM H WBHJOÈMOÓIP LSÏNV PCTBIVKF
$MPUSJNB[PMVN NH
2VJOUFTFODF TSP
5FOJTPWÈ 1SBIB UFMGBY FNBJM JOGP!RVJOUFTFODFD[ XXXRVJOUFTFODFD[
*OEJLBDF *OGFLDF HFOJUÈMV WZWPMBOÏ QBUPHFOZ [ SPEV $BOEJEB
%ÈWLPWÈOÓ B [QƉTPC QPEÈOÓ /FOÓMJ OVUOP KJOBL [BWÈEÓ TF CŞäOŞ PCTBI
BQMJLÈUPSV H
OBQMOŞOÏIP WBHJOÈMOÓN LSÏNFN +FOBNB[PM DP OFKIMPVCŞKJ EP
QPDIWZ KFEFOLSÈU EFOOŞ o WäEZ WFŘFS ,POUSBJOEJLBDF [WMÈÝUOÓ VQP[PSOŞOÓ B [WMÈÝUOÓ
PQBUżFOÓ QSP QPVäJUÓ +FOBNB[PM WBHJOÈMOÓ LSÏN CZ TF OFNŞM QPVäÓWBU QżJ QżFDJUMJWŞMPTUJ
OB DMPUSJNB[PM OFCP KJOÏ TMPäLZ QżÓQSBWLV -ÏŘCB QżÓQSBWLFN +FOBNB[PM CZ OFNŞMB CâU
QSPWÈEŞOB CŞIFN NFOTUSVBDF B DFMÈ MÏŘCB CZ NŞMB CâU VLPOŘFOB QżFE [BŘÈULFN NFOTUSVBŘ
OÓIP LSWÈDFOÓ +FOBNB[PM CZ NŞM CâU CŞIFN QSWOÓIP USJNFTUSV UŞIPUFOTUWÓ QPVäJU QPV[F
TF [WMÈÝUOÓ PQBUSOPTUÓ QP [WÈäFOÓ BMUFSOBUJWOÓ MÏŘCZ
/FäÈEPVDÓ ÞŘJOLZ 0CŘBT TF NƉäF
WZTLZUOPVU QPESÈäEŞOÓ LƉäF QPDJU QÓDIÈOÓ OFCP QÈMFOÓ
7BHJOÈMOÓ LSÏN NƉäF WZWPMBU
BMFSHJDLPV SFBLDJ V QBDJFOUƉ QżFDJUMJWŞMâDI OB DFUZTUFBSZMBMLPIPM
%SäJUFM SP[IPEOVUÓ P SFHJTUSBDJ 2VJOUFTFODF TSP 5FOJTPWÈ 1SBIB 3FHJTUSBŘOÓ ŘÓTMP o $
%BUVN SFWJ[F UFYUV 1żÓQSBWFL KF WÈ[ÈO OB MÏLBżTLâ QżFEQJT B KF ŘÈTUFŘOŞ ISB[FO QSPTUżFELZ WFżFK
OÏIP [ESBWPUOÓIP QPKJÝUŞOÓ
Literatura
1. Anonym, Přírodní a doplňková léčba (http://nemoci.doktorka.cz/klimaktericke-obtize—-problemy-v-menopauze/.
2. Blattná, J. a kol., Výživa na začátku 21. století. Společnost pro výživu,
Nadace Nutrivit, Praha 2005.
3. ČSÚ, 2007, 2008, Průměrná spotřeba potravin na průměrného obyvatele v ČR.
4. Dostálová, J. a kol., Zdravá třináctka – stručná výživová doporučení
pro širokou veřejnost. Výživa a potraviny, 61, 2006, č.1, s.7.
6. Kalač, P., Lykopen a tomatin. Výživa a potraviny, 64, 2009, č.4, s. 89.
7. Kolouch, V., Hustota kostí a menopauza (http://sportovni-vyziva.fitness.cz/hustota-kosti-a-menopausa-a176132).
8. Kužela, L., Výživa žen v menopauze (http://www.nejzdravi.cz/gynekologicke-potize-menopauza-klimakterium-prechod.aspx).
9. Kvapilík, J., Žena a sport, Praha, nakl. Olympia, 1978.
10. Mašek, L., Menopauza (http://www.ordinace.cz/clanek/menopauza),
17. 1. 2006.
Základy statistiky
11. Perlín, C. a kol.: Potravinové tabulky. Společnost pro výživu
a Ministerstvo zemědělství ČR, Praha 1992.
12. Siris, E.S. a kol., Identification and fracture outcomes of undiagnosed
low bone mineral density in postmenopausal women: results from the
National Osteoporosis Risk Assessment. JAMA, 2001, Dec.12, 286
(22): 2815.
13. Starnovská, T., Menopauza na talíři (http://www.fzv.cz/web/fzvakcni/aktualita-mesice/menopauza).
14. Suková, I., Kvalita stravování v USA podle indexu HEI (http://www.
agronavigator.cz; článek č. 60345, 2007).
15. Velíšek, J. a kol., Chemie potravin, díl 3; OSSIS, Tábor 1999.
Ing. Ctibor Perlín, CSc.,
Výzkumný ústav potravinářský Praha, v.v.i.
Radiová 7, 102 31 Praha 10
http://www.vupp.cz; [email protected]
randomizovaných klinických studií a ve druhé části potom
vlastní statistické pojmy.
Základní pojmy z designu klinických studií
A. Svobodník
ADDS s.r.o.
Cílem tohoto článku je vysvětlit čtenáři význam základních statistických pojmů používaných v klinickém výzkumu. V první části textu jsou diskutovány některé principy
Fáze klinických studií
Proces vývoje a testování léčivých přípravků se dělí na
dvě základní fáze a to na preklinickou (laboratorní vývoj,
testy na zvířecích modelech) a na fázi klinickou (experimenty s lidskými subjekty).
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
str. 35
KM 4/09
12.11.2009 10:12
Stránka 36
Ta se dále člení na čtyři etapy a to Fáze I–IV.
Ve studiích Fáze I jsou nově vyvinuté přípravky poprvé
podány lidským subjektům (zpravidla zdravým dobrovolníkům, např. u chemoterapeutik s vysokou toxicitou však
z etických důvodů pacientům) a jsou stanoveny základní
humánní farmakokinetické parametry (maximální tolerovatelná dávka, biodostupnost, metabolismus apod.). Primárním cílem studií Fáze I je tedy vždy analýza bezpečnosti
léčby.
Předmětem studií Fáze II je zhodnocení účinnosti
a bezpečnosti přípravků v dávce stanovené studiemi Fáze I
na malém (zpravidla desítky subjektů) homogenním vzorku
pacientů. Cílem studií Fáze II je výběr „nadějných“ přípravků pro jejich další testování v rozsáhlejších studiích
Fáze III. Studie Fáze III jsou poslední fází předregistračního
vývoje a jejich cílem je srovnání účinnosti a bezpečnosti
hodnocených přípravků s kontrolní léčbou (placebo, standardní nebo nejlepší dostupná léčba). Po vlastní registraci
léčivých přípravků a jejich zavedení do klinické praxe se
provádějí ještě klinické studie Fáze IV, jejichž cíle mohou
být různé, např. od aktualizace informací o bezpečnosti přípravku přes marketingově orientované projekty až po testování kvalitních vědeckých hypotéz.
Interim analýza
Interim analýza je pojem, se kterým se při realizaci klinických studií setkáváme stále častěji, a někdy bývá nesprávně interpretován. Cílem interim analýzy klinické studie
je jednorázové nebo opakované testování primární hypotézy (např. srovnání přežití při experimentální a standardní
léčbě) před ukončením protokolem plánovaného náběru
a follow-up pacientů. Hlavním smyslem interim analýzy je
zvážení možného předčasného ukončení studie při průkazu
významně horších léčebných výsledků v některém rameni
a to z etických důvodů, nebo ukončení studie v případě průkazu velmi dobré účinnosti experimentální léčby.
Z etických důvodů je jednoznačně žádoucí, aby experiment, u kterého je po provedení řádné interim analýzy
zřejmé, že jeho další pokračování již nepřinese podstatnou
novou informaci, byl neprodleně ukončen. V případě, že
byla experimentální léčba v interim analýze prokázána jako
účinnější a/nebo bezpečnější než léčba kontrolní, je takto
možné významně urychlit zpřístupnění nové léčby pacientům v klinické praxi a omezit počet nebo délku vystavení
pacientů kontrolní (méně účinné) léčbě v daném klinickém
hodnocení. Z ekonomických důvodů je jednoznačně žádoucí
neplýtvat lidskou prací a prostředky na pokračování experimentu, jehož vstupní hypotéza byla spolehlivě zodpovězena
interim analýzou.
Pro představu provedení interim analýzy uveďme jednoduchý příklad. Představme si naplánovanou klinickou
studii, jejíž primárním endpointem je doba do progrese
onemocnění pacientů a jedná se o onkologickou diagnózu
kde střední čas do progrese onemocnění od zahájení studie
jsou čtyři roky.
Cílem této studie je srovnání účinnosti nové léčby
A a dosud standardně používané léčby B na dobu do progrese. Při plánování studie se předpokládá, že nová léčba
prodlouží dobu do progrese o 10 % a k prokázání této hypo-
tézy je potřeba zařadit celkem 800 pacientů se střední délkou sledování (follow-up) alespoň šest let. Protože náběr do
studie může probíhat delší dobu (několik let) je získání prvních relevantních výsledků po tak dlouhém čase pro zadavatele studie nepřípustné. Proto je součástí designu studie
např. provedení interim analýzy v době, kdy střední délka
sledování pacientů je pouze tři roky s tím, že pokud se
ukáže, že nová léčba A je účinnější než se původně předpokládalo (např. prodlouží dobu do progrese o 30 %), je
možné, tento rozdíl bude již v této fázi zjištěn jako statisticky signifikantní a pokud budou splněny další předpoklady pro předčasné ukončení studie na základě výsledku
interim analýzy není již nutné čekat se závěrečným hodnocením na střední hodnotu follow-up o hodnotě šest let.
„Intention to treat“ a „Per protocol analýza“
V publikovaných výsledcích klinických studií se často
setkáváme s konstatováním, že prezentované výsledky vznikly analýzou dat Intention to treat nebo Per protocol populace
pacientů.
Pro vysvětlení těchto termínů použijme příkladu jednoduché hypotetické studie, ve které budeme srovnávat
účinnost dvou léčebných postupů, kdy jeden z nich bude
představovat např. radikální chirurgický výkon zatěžující
významně pacienta a druhá léčebná modalita bude pouze
medikamentózní léčba s minimální zátěží pacientů. Představme si, že do studie bude zařazeno celkem 200 pacientů,
kteří podepíší informovaný souhlas a budou rovnoměrně
v poměru 1:1 zařazeni do obou ramen studie. Kriteriem
pro zhodnocení účinnosti léčby bude v obou ramenech
podíl pacientů s dosaženým určitým stupněm léčebné
odpovědi.
V rameni s medikamentózní léčbou bude tedy celkem
100 pacientů, z nichž všichni dodrží předepsané dávkování
a podstoupí všechny úkony dané protokolem studie, při
závěrečném zhodnocení bude u 50 (50 %) zjištěno dosažení požadovaného stupně léčebné odpovědi. V rameni
s chirurgickou léčbou však celkem 20 (20 %) pacientů poté,
co se dozvědí, že byli randomizováni do této skupiny
odmítne podstoupit operaci (např. z obavy z rizik výkonu
jako takového), operovaných bude tedy pouze 80 (80 %)
pacientů a z nich u 40 bude konstatováno dosažení požadovaného stupně léčebné odpovědi.
Pro srovnání účinnosti léčby v obou ramenech studie je
tedy zásadní, zda budeme úspěšnost léčby v rameni s chirurgickým zákrokem hodnotit jako 40 úspěchů z 80 operovaných (úspěšnost 50 % a tedy srovnatelná s druhým
ramenem) a nebo jako 40 úspěchů ze 100 plánovaných operací (tedy 40 % a tedy nižší účinnost než v kontrolním
rameni). Řešení tohoto problému není jednoduché, protože
oba přístupy nám podávají rozdílnou a vždy relevantní
informaci. Jeden přístup svědčí o úspěšnosti dané metody
jako takové a druhý o skutečné účinnosti metody při jejím
zavedení do klinické praxe (pokud 20 % pacientů odmítne
podstoupit operaci v průběhu studie, stejný, nebo spíše
vyšší podíl pacientů odmítne podstoupit tento výkon i v klinické praxi).
V případě, že pro hodnocení účinnosti a bezpečnosti
léčby použijeme pouze soubor pacientů, kteří dodrželi
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
str. 36
KM 4/09
12.11.2009 10:13
Stránka 37
léčebný protokol (tedy např. podstoupili daný chirurgický
výkon), hovoříme o Per protocol analýze, přístupu, nebo
populaci pacientů. V případě, že analýzu provedeme na
souboru pacientů plánovaných pro použití daného léčebného schématu bez ohledu na to, zda bylo aplikováno nebo
ne a v jaké míře, hovoříme o Intention to treat analýze, přístupu, nebo populaci pacientů.
Při analýze klinických studií je nutné uvádět vždy
výsledky zjištěné pro Per protocol i Intention to treat populaci a v ideálním případě se tyto výsledky zásadně neliší.
Ve výše uvedeném příkladu bylo v důsledku zjednodušení relativně snadné odlišit, který konkrétní subjekt by byl
zařazen do Intention to treat nebo jen do Per protocol populace (podle toho, zda podstoupil nebo nepodstoupil
operační výkon).
V praxi může být toto rozhodování komplikovanější,
jako příklad uveďme odchylky od plánované dávky chemoterapie např. z důvodu snížení dávky při projevech toxicity,
kdy je nutné stanovit určitou toleranci pro celkovou dávku
přípravku, kdy až po jejím překročení je subjekt vyloučen
z Per protocol populace.
Metaanalýza
Zřejmě každý, kdo sleduje v medicíně podrobněji určitou specifickou oblast, se již setkal s tím, že se stejným
léčivým přípravkem bylo provedeno několik nezávislých,
nicméně z hlediska designu, indikace a populace pacientů
velmi podobných klinických studií, které však měly odlišný
a někdy dokonce zcela protichůdný výsledek.
Metaanalýzou klinických studií rozumíme metodiku
sofistikovaného zobecnění výsledků dvou a více nezávisle
provedených experimentů. Tato metodika je založena na
definování vstupních a vylučujících kriterií pro jednotlivé
klinické studie a na aplikaci speciálních statistických technik, jejichž cílem je analýza heterogenity výsledků jednotlivých experimentů, v případě průkazu heterogenity je tato
interpretována a v případě potvrzení homogenity jsou výsledky zobecněny. Cílem metaanalýz je přinést ucelenou
a klinicky relevantní informaci na základě výsledků jednotlivých klinických studií, které mohou mít nejednotné závěry.
Protože technologie metaanalýz je relativně složitá,
není v tomto textu prostor zabývat se jí detailněji a uveďme
si pouze několik málo příkladů, kdy může dojít k nežádoucímu zkreslení výsledků metaanalýz.
Jedním ze základních problémů, se kterými se při
metaanalýzách musíme vyrovnat je problém tzv. „publication bias“. Jedná se o to, že pokud pro metaanalýzy použijeme pouze výsledky klinických studií publikovaných
v odborném tisku, můžeme snadno dojít k z hlediska pravdivé skutečnosti zkresleným závěrům, protože nezahrneme
provedené, ale nepublikované studie. Je prokázáno, že studie, kterých se zúčastnil relativně nízký počet subjektů hodnocení, a které měly negativní výsledek (např. neprokázaly
jednoznačný benefit nové léčby), mají menší šanci být
publikovány v odborném tisku a to i přesto, že pokud byly
provedeny metodicky správně, reprezentují pravdivou informaci.
Dalším, praktickým problémem při provádění metaanalýz, je problém vícenásobné publikace výsledků z ex-
perimentu provedeného na identické populaci subjektů
hodnocení, což je důsledek faktu, kdy autoři po provedení
náročné studie mají tendenci připravit z výsledků co nejvíce
publikací často nazvaných a koncipovaných tak, aby nebylo
jednoduché zjistit, že se jedná o tentýž projekt a tutéž populaci pacientů.
Zřejmě nejvýraznějším praktickým problémem metaanalýz je nejednotnost hodnocení účinnosti a bezpečnosti
léčby v jednolitých studiích, kdy např. přežití (celkové,
doba do progrese apod.) může být v jedné studii měřeno od
data diagnózy, v jiné od data randomizace nebo zahájení
léčby apod., což představuje naprosto odlišné a obtížně
srovnatelné údaje.
Jednoznačným přínosem metaanalýzy je tedy sumarizace informace o hodnoceném léčebném schématu v dané
indikaci z několika nezávisle provedených klinických studií
do jednoho jednoznačného výsledku.
Deskriptivní (popisná) statistika
Aritmetický průměr (průměr)
Nejčastěji používanou statistickou veličinou k vyjádření
„typické hodnoty“ většího souboru hodnot je aritmetický
průměr. Jedná se o prostý součet všech hodnot podělený
jejich počtem. Protože je průměr nejčastěji používanou veličinou deskriptivní statistiky, bývá často používán nesprávně
a může vést k dezinterpretaci dat. Nejčastější chybou je
použití průměru pro popis souboru hodnot, ve kterém se
vyskytuje několik málo extrémně vysokých nebo extrémně
nízkých hodnot a tyto potom ovlivní hodnotu vypočteného
průměru natolik, že přestává být „typickou hodnotou“ pro
daný soubor. Jako příklad si uveďme hodnoty určitého laboratorního parametru, které mohou nabývat čísel: 11; 12; 13;
14; 15; 20; 400, kde extrémní hodnota „400“ byla např.
naměřena u pacienta s určitou ojedinělou komplikací (např.
infekce). Průměrná hodnota tohoto souboru je v tomto případě „69,3“ a je evidentní, že se nejedná o „typickou hodnotu“ popisovaného souboru.
Medián
Druhou nejčastěji používanou statistickou veličinou
pro popis souboru je medián. Na rozdíl od aritmetického
průměru není hodnota mediánu tolik citlivá na výskyt
extrémních hodnot v souborech dat a představuje tzv. „frekvenční střed“. To znamená, že hodnota mediánu nám rozděluje soubor na dvě poloviny, kdy minimálně polovina
souboru leží pod mediánem a minimálně polovina nad
mediánem. Ve výše uvedeném příkladu pro výpočet průměru (hodnoty 11; 12; 13; 14; 15; 20; 400) by byl medián stanoven na hodnotu „14“ a znamená to, že polovina souboru
má hodnotu nižší než „14“ a polovina souboru hodnotu
vyšší. Výpočet mediánu se provádí seřazením všech hodnot
podle velikosti, kde v případě lichého počtu hodnot je mediánem právě prostřední hodnota a v případě sudého počtu
hodnot je mediánem průměr ze dvou hodnot prostředních.
Modus
Modus je hodnota, která se v popisovaném souboru
vyskytuje nejčastěji, je to tedy hodnota s nejvyšší relativní
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
str. 37
KM 4/09
12.11.2009 10:13
Stránka 38
četností. Pro deskriptivní popis analyzovaného souboru se
hodí jen ve výjimečných případech.
Interval spolehlivosti
Výpočet středových statistik (např. průměr) bývá často
doplněn intervalem, ve kterém s určitou pravděpodobností
očekáváme výskyt skutečné středové hodnoty v cílové populaci. Výpočet intervalu spolehlivosti vychází z předpokladu,
že stanovená hodnota např. průměru z hodnoceného vzorku pacientů v našem experimentu je odhadem v tom smyslu,
že skutečná hodnota v cílové populaci se nachází v blízkosti
našeho odhadu. Pokud je tedy např. průměrná hodnota
poklesu skóre bolesti u pacientů zařazených do studie stanovena na 6,5 a doplněna 95% intervalem spolehlivosti 95 %
IS: 5,8–7,2 znamená to, že s 95% pravděpodobností se skutečná hodnota poklesu skóre bolesti v cílové populaci vyskytuje v rozmezí 5,8–7,2.
Základní statistické pojmy
Inferenční statistika
Hladina významnosti (P-hodnota)
Představme si hypotetickou klinickou studii, jejímž
cílem bude zjistit, zda nový léčivý přípravek A je účinnější
než dosud standardně používaný přípravek B. Předpokládejme, že existující data z praxe ukazují, že při použití přípravku B je dosaženo požadované léčebné odpovědi u 50 %
pacientů a data ze studií na zvířecích modelech a klinických studií fáze I a II dávají naději, že při použití přípravku
A bude dosaženo léčebné odpovědi u 65 % pacientů.
Abychom zjistili, zda přípravek A přináší skutečně zvýšení
response u cílové populace pacientů o 15 %, museli bychom
teoreticky všechny pacienty na světě podrobit randomizovanému experimentu, kdy jedné polovině pacientů by byla
podána léčba A a druhé polovině léčba B. Následně by byl
vyhodnocen podíl dosažených léčebných odpovědí v obou
skupinách a bez nutnosti zaměstnávat statistika bychom
měli v rukou důkaz, zda nová léčba B je skutečně lepší než
léčba A (v této úvaze opomíjíme možnost interindividuálních rozdílů v odpovědích na léčbu mezi pacienty).
V praxi je však situace taková, že do podobného experimentu můžeme zařadit pouze desítky, stovky, výjimečně
tisíce pacientů, tedy objektivní pravdu o účinnosti obou
přípravků odhadujeme na základě analýzy dat pouze vzorku cílové populace.
Současný přístup k analýze dat klinických studií je
založen na testování hypotéz. Při klinických studiích srovnávajících účinnost a bezpečnost dvou nebo více léčebných
režimů (jako v případě uvedené studie s přípravky A a B)
bývá zpravidla definována tzv. nulová hypotéza (H0), která
reprezentuje teoretický předpoklad, že mezi oběma léčbami
ve skutečnosti (tedy té námi nikdy definitivně nepoznané)
není žádný rozdíl a účinnost je tedy stejná. Pokud je tato
hypotéza nepravdivá, cílem našeho experimentu je zamítnout tuto nulovou hypotézu a prokázat že s vyšší pravděpodobností platí hypotéza alternativní (HA), která reprezentuje
skutečnost, že účinnost obou léčeb je různá.
Představme si, že v našem případě je objektivní skutečnost taková, že léčba A je skutečně účinnější (65 % léč.
odpovědí) než léčba B (pouze 50 % léč. odpovědí). Tato
skutečnost však také znamená, že u velkého počtu pacientů
ani jeden typ léčby ve skutečnosti nefunguje. Tedy pokud
zařadíme do randomizované klinické studie např. pouze
dvacet pacientů, z toho deset na léčbu A a deset na léčbu B,
může se nám velmi snadno stát, že náš výběr pacientů bude
natolik nereprezentativní, že budou výsledky zcela mimo
realitu a dosáhneme v extrémním případě výsledku opačného, tedy např. pozorování 50% účinnosti u léčby A a 70%
účinnosti u léčby B. A to jen z toho důvodu, že při takto
malém vzorku jsme měli „smůlu“ a do ramene s léčbou
A jsme zařadili více „non-responderů“.
Je zřejmé, že čím větší počet subjektů do našeho experimentu zařadíme, tím menší šanci naší „smůle“ při výběru
dáme a výsledky budou více odpovídat realitě. Hladina
významnosti (P-hodnota) statistického testu nám v tomto
zjednodušeném případě říká pouze to, jaká je pravděpodobnost, že s daným počtem subjektů, které jsme zařadili
do studie (např. 20 pacientů) můžeme při náhodném výběru pacientů z cílové populace dosáhnout námi pozorovaného výsledku (tedy např. účinnost léčby A: 50 %
a účinnost léčby B: 75 %) při předpokladu, že platí nulová
hypotéza, tedy že mezi oběma léčbami skutečně není rozdíl. Logika výpočtu hladiny významnosti je tedy taková, že
při nižším počtu pacientů zařazených do studie a předpokladu, že mezi léčbami skutečně není rozdíl, máme relativně velkou šanci, že budeme pozorovat v experimentu
rozdíl v účinnosti obou léčeb, který bude způsoben pouze
náhodou („smůlou“) při výběru pacientů.
Čím vyšší počet subjektů budeme mít však zařazených
do studie, tím nižší bude pravděpodobnost, že budeme
pozorovat velký rozdíl v účinnosti mezi oběma rameny studie, při předpokladu že platí nulová hypotéza. Pokud tato
pravděpodobnost platnosti nulové hypotézy bude nižší než
arbitrárně stanovená hodnota 5 % (P<0,05), bude náš závěr
experimentu takový, že pravděpodobnost dosažení pozorovaného rozdílu v účinnosti mezi hodnocenými přípravky na
daném počtu pacientů zařazených v experimentu pouze
náhodou je tak malá, že nulová hypotéza zřejmě neplatí
a platí tedy hypotéza alternativní, tedy že mezi oběma léčbami rozdíl v účinnosti skutečnosti existuje. Hladina
významnosti se nejčastěji zapisuje ve formě „P=0,246“, kdy
po převedení této hodnoty na procenta (tedy po vynásobení
100) dostaneme přímo pravděpodobnost platnosti nulové
hypotézy při námi dosažených výsledcích v experimentu.
Pro shrnutí si tedy uveďme několik jednoduchých příkladů a jejich interpretaci. Pokud budeme v experimentu
s 500 subjekty pozorovat rozdíl v účinnosti mezi přípravky
o např. 20 % a patřičná hladina významnosti bude např.
P=0,030 znamená to, že pravděpodobnost neexistence rozdílu v účinnosti mezi léčbami je pouze 3 % a můžeme tedy
konstatovat, že mezi léčbami je s vyšší pravděpodobností
rozdíl. Pokud však budeme mít v experimentu zařazeno
pouze např. 50 pacientů a budeme pozorovat opět 20% rozdíl v účinnosti, patřičná hladina významnosti může být
např. P=0,356 což znamená, že i přes pozorovaný rozdíl
v účinnosti existuje stále vysoká pravděpodobnost, že mezi
léčbami rozdíl není a nulovou hypotézu tedy nezamítáme.
Pokud však ve skutečnosti rozdíl mezi léčbami skutečně
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
str. 38
KM 4/09
12.11.2009 10:13
Stránka 39
existuje, hovoříme v tomto případě o tzv. „underpowered“
studii, kdy z důvodu malého počtu pacientů měla tato studie malou „sílu“ na to, aby odhalila skutečnost.
Zjednodušeně tedy platí, že pokud je hodnota P<0.05,
konstatujeme, že mezi srovnávanými typy léčby je s vysokou pravděpodobností rozdíl, pokud je hodnota P>0.05,
konstatujeme, že mezi srovnávanými typy léčby nebyl rozdíl
pozorován. Tuto hladinu významnosti je však nutné vždy
interpretovat v kontextu absolutního rozdílu v účinnosti
pozorovaného mezi srovnávanými skupinami a s ohledem
na počet pacientů zařazených do studie.
Absolutní redukce rizika (ARR)
Tento parametr vyjadřuje rozdíl v absolutní hodnotě
rizika negativního výstupu léčby mezi srovnávanými skupinami. Pokud je tedy např. primárním cílem studie prodloužit pětileté celkové přežití pacientů s určitou diagnózou a ve
skupině A bude absolutní riziko úmrtí do pěti let 10 % a ve
skupině B 20 %, tak absolutní redukce rizika při použití
léčby A je 20 %–10 %, tedy 10 %.
Relativní redukce rizika (RRR)
Při výpočtu relativní redukce rizika se absolutní hodnoty negativního výstupu léčby neodečítají, ale dělí, tedy
při použití výše uvedeného příkladu je relativní redukce
rizika při použití léčby A 50 % (10 %/20 % = 0.5 = 50 %).
Number needed to treat (NNT)
Tento ukazatel je jen jinou formou vyjádření ARR
a počítá se jako převrácená hodnota ARR, tedy 1/ARR. Při
použití výše uvedeného příkladu by tedy hodnota NNT byla
1/0.1=10. Tato hodnota se interpretuje jako počet pacientů,
které je nutné léčit úspěšnější léčbou, abychom zabránili
jednomu negativnímu výstupu léčby ve srovnání s méně
efektivní léčbou. V našem případě to tedy znamená, že na
10 pacientů léčených léčbou A bude jeden pacient, u kterého zabráníme úmrtí do pěti let ve srovnání se situací, kdy
jsou všichni pacienti léčeni léčbou B.
grese, celkového přežití apod.) mezi dvěma skupinami pacientů, nejčastěji tedy mezi pacienty léčenými experimentální
léčbou a léčbou kontrolní (případně placebem). Hazard
ratio se počítá velmi jednoduše, a to jako podíl absolutního
rizika vzniku relapsu, úmrtí (nebo jiné události) v budoucím
čase u pacientů léčených experimentální léčbou ku absolutnímu riziku nastání téhož jevu v budoucím čase u pacientů
léčených kontrolní léčbou nebo placebem.
Pro správnou interpretaci hodnoty hazard ratio uvažujme následující možné situace:
• Hodnota hazard ratio = 1. Tento výsledek znamená, že
riziko vzniku hodnocených událostí (např. relaps, úmrtí)
je shodné ve skupině pacientů s experimentální i kontrolní léčbou, tedy mezi léčbami nebyl v daném parametru přežití prokázán rozdíl.
• Hodnota hazard ratio <1. Tato hodnota znamená, že
absolutní riziko relapsu nebo úmrtí apod. u pacientů
s experimentální léčbou je nižší než u pacientů s léčbou
kontrolní. Tento výsledek tedy svědčí o prospěchu pacientů z experimentální léčby.
• Hodnota hazard ratio >1. S tímto výsledkem se v klinických studiích setkáváme nejméně často. Tato hodnota
hazard ratio znamená, že riziko relapsu nebo úmrtí
u pacientů s experimentální léčbou je vyšší než u pacientů s léčbou kontrolní.
Jednoduchá interpretace hazard ratio je následující.
Pokud je hodnota hazard ratio např. 0,67, znamená to, že
absolutní riziko vzniku relapsu nebo jiného pozorovaného
jevu je o 33 % nižší při užívání experimentální léčby oproti
léčbě kontrolní.
Znamená to, že pokud žena bude užívat experimentální
léčbu, má o jednu třetinu nižší pravděpodobnost, že u ní
dojde v budoucnosti k relapsu ve srovnání s ženou s podobnými prognostickými charakteristikami onemocnění, která
užívá léčbu kontrolní.
Korespondenční adresa:
Adam Svobodník
ADDS s.r.o.
Jana Uhra 10
Brno 602 00
[email protected]
Hazard ratio
Hazard ratio je ve své nejzákladnější podobě jednoduchým číselným vyjádřením rozdílu v přežití (doby do pro-
Malá dávka vaginálního
estradiolu – velká pomoc zvyšující
kvalitu života v postmenopauze
a v séniu! – PR
R. Chmel
Gynekologicko-porodnická klinika UK 2. LF a FN Motol
Přednosta: prof. MUDr. L. Rob, CSc.
Lokální estrogenní léčba, tedy zejména vaginálně aplikované tablety s malou dávkou estradiolu, není v součas-
nosti podle mého názoru stále dostatečně využívána. Její
efektivita je prokázaná mnoha studiemi, bezpečnost také,
tak čeho se tedy obáváme? Nebo mají strach naše pacientky? Pravda bude asi někde uprostřed, pacientky neznají
výhody této terapie, málo se o nich píše, lépe řečeno vůbec
a my se stále trochu bojíme, ještě z nás nevyprchala vzpomínka na ne příliš šťastné zveřejnění a publicitu okolo WHI
studií z první poloviny právě končícího desetiletí. I díky jim
se dnes trápí, nebojím se říci, miliony žen na celém světě
v denních návalech a nočních poceních, nemluvě o dalších
život znepříjemňujících stavech a pocitech s klimakteriem
a postmenopauzou souvisejících.
Jednotlivá doporučení k využití lokální estrogenní terapie jsou odborně prověřená, ale ne všechna byla u nás
dosud dostatečně akcentována. Je na každém lékaři, aby
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
str. 39
Atrofická vaginitida...?
Proč neprolomit mlčení? Mluvte s ní...
n
Počet tablet za týden
Počáteční dávka
(po dobu 2 týdnů)
1 tableta denně
Udržovací dávka
(lze i dlouhodobě)
VAGIF STR A4 0109 k1.indd 1
2/2/09 11:20:45 AM
KM 4/09
12.11.2009 10:13
Stránka 41
sám v konkrétním případě zvážil použití vaginálně aplikovaných estrogenů v zájmu zvýšení kvality života každé jednotlivé pacientky.
Indikace k využití této léčby mohou zasahovat i do
kompetence jiných odborníků než gynekologů, mám na
mysli zejména urology, nefrology, geriatry, praktické lékaře
či sexuology. Konsultace gynekologa před započetím vaginální estrogenní terapie není vždy nutná, ale u pacientek,
které nedochází na pravidelné preventivní gynekologické
prohlídky či jsou nositelkami některého rizikového faktoru,
je vždy vhodná. Pokud vyloučíme obecně známé kontraindikace léčby, nebojme se tuto terapii kolegovi jiné specializace posvětit.
Možnosti vaginální estrogenní terapie jsou rozmanité,
převážná většina je nám známá z každodenní praxe. Jedním
z nejčastějších důvodů doporučení této terapie je bezesporu
atrofická vaginitída. Objektivní symptomy urogenitální
atrofie vidíme při gynekologickém vyšetření postmenopauzální žen již volným okem, přesto však mnoho z nich nemá
dosud žádné potíže. Jak to řešit? Jasný návod neexistuje.
Podle mého názoru je však prevence vždy lepší než léčba již
vzniklých potíží. Terapii se tedy neobávám doporučit i ženám, které dosud netrpěly typickými subjektivními symptomy (nejčastěji svědění a pálení v pochvě). Aplikace tablet
s estradiolem do pochvy je zpravidla dlouhodobá, za pravidelného sledování může trvat i léta. Mnozí z nás znají
takové kazuistiky z vlastní praxe.
Diagnostikoval někdo z nás karcinom endometria,
který prokazatelně vznikl po aplikaci minidávky estradiolu
do pochvy? Z literatury a ani praxe takový příklad naštěstí
neznám. A pokud byl takový případ zaznamenán, tak se
obávám, že před započetím léčby nebylo ultrazvukem změřeno endometrium a karcinom tam již byl před léčbou. To
by se nám stávat nemělo, a to mimo jiné proto, abychom
tuto léčbu zbytečně nezdiskreditovali a nezaseli do myslí
kolegů (ale i pacientek) zbytečné semínko pochybnosti
o její bezpečnosti. Vyvracení podezření trvá mnohdy až příliš dlouho, jen vzpomeňme na WHI studie, po nichž jsme,
z velké části zbytečně, udělali pomyslné „čelem vzad“
a popřeli vše (čest výjimkám), co jsme do doby před jejich
zveřejněním denně praktikovali, o čem jsme psali a na různých fórech přednášeli.
Vaginální estrogenní terapii je možné použít u předoperační přípravy poševní stěny u hypoestrinních žen před
vaginálními operacemi, zejména pro descensus a stresovou
močovou inkontinenci. Léčba se zpravidla podává 4–6
týdnů před plánovanou operací. Na tomto místě bych rád
zmínil kazuistiku sedmdesátileté pacientky, která se dostavila k vyšetření a zvážení operace pro stresovou inkontinenci moči. Klinickým a urodynamickým vyšetřením byla
prokázaná smíšená močová inkontinence (se stresovou
inkontinencí II. stupně a hyperaktivitou močového měchýře). Vzhledem ke kontraindikaci užívání parasympatolytik
byla doporučena vaginální estrogenní terapie v standardně
doporučených dávkách – jedna tableta do pochvy denně po
dobu 14 dnů, poté dvakrát týdně na dva měsíce. Předpokládali jsme, že po zlepšení trofiky pochvy pacientku objednáme k operaci pomocí transobturatorní pásky. Při
kontrole po uvedené léčbě však byly potíže jen velmi malé,
stresový únik se minimalizoval jen na únik při kýchnutí
a silném kašli, nykturie a frekvence mikce se rovněž významně zmírnily, subjektivní stav pacientky se podstatně zlepšil.
Důvod pro provedení operace vymizel a tato paní již několik let dochází na pravidelné kontroly a pro předpis na další
vaginální tablety s estradiolem. Původně jsme se domnívali,
že vaginální estrogenní terapie bude jen dobrou přípravou
k operaci a doufali jsme ve zmírnění symptomů hyperaktivního měchýře. Tento dnes již letitý příklad se stal impulsem
pro přípravu pacientek před operační léčbou stresové
inkontinence v postmenopauze a séniu pomocí vaginální
estrogenní terapie v trvaní dvou až třech měsíců. Po standardní měsíční estrogenní přípravě se příznivý efekt na
symptomy inkontinence zpravidla ještě nedostaví.
Zvýšení kvality života je cílem jakékoli naší léčebné
snahy, která je samozřejmě podložená i ekonomickými
možnostmi, a ty nejsou neomezené ani u nás. V této souvislosti je léčebné a preventivní podávání tablet s estradiolem v malých dávkách do pochvy nejen účinné a bezpečné,
ale také ekonomicky výhodné. Efektivita poševní estrogenní léčby je tak vysoká, že v konečném důsledku vede
k ušetření finančních prostředků (na antibiotika, antiinkontinentní pomůcky či operace), a to jak z pohledu plátců, tak
i z pohledu poskytovatelů zdravotní péče.
Estrogenní deficit a problémy s ním spojené – urogenitální atrofie, močová inkontinence či sexuální dysfunkce
v postmenopauze patří mezi velmi citlivé otázky, které vyžadují otevřenost a důvěru mezi lékařem a pacientkou. První
krok by měl být na straně pacientky, ta by se měla snažit
o vysvětlení svých potíží naslouchajícímu a dobře orientovanému lékaři, který má k dispozici spolehlivou léčbu.
Globule a krémy s relativně vysokými dávkami estriolu
a equinních estrogenů jsou stále více nahrazovány komfortními vaginálními tabletami s velmi nízkou exaktní dávkou
25 mikrogramů estradiolu. Publikované studie jednoznačně
prokázaly bezpečnost této léčby pro celý ženský organizmus a orgány malé pánve, včetně děložní sliznice.
Korespondenční adresa:
prim. MUDr. Roman Chmel
Gynekologicko-porodnická klinika UK 2. LF a FN Motol
V Úvalu 84, 150 06 Praha 5
e-mail: [email protected]
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
str. 41
KM 4/09
12.11.2009 10:13
Stránka 42
Zápis ze společné schůze výboru
Sekce pro otázky menopauzy
ČGPS a výboru České
menopauzální a andropauzální
společnosti ČLS JEP
dne 4. 9. 2009 v Praze
Přítomni:
Donát, Koliba, Jeníček, Zahrádková, Živný,
Fait, Burdová
Omluveni: Hořejší, Strnad, Unzeitig
Host:
ing. Lopour z agentury JS Partner
Program:
1. Zahájení schůze – prof. MUDr. J. Donát, který přivítal
členy výborů i hosta.
2. Příprava konference o menopauze, která proběhne
16.–18. 10. 2009 v hotelu Horal ve Špindlerově Mlýně –
referuje Dr. Jeníček: program je připraven, všichni přihlášení přednášející jsou potvrzeni. Program je rozložen
do jednotlivých odborných bloků, předsedající budou
upřesněni.
3. Předseda obou výborů prof. Donát děkuje Dr. Jeníčkovi
za práci, kterou odvedl v přípravě této konference po
stránce odborné i zajištění sponzorujících firem, zvláště
v době, kdy sehnat sponzory je obtížné. Posledním problémem konference je ještě menší účast posluchačů,
proto bylo přistoupeno k rozeslání přihlášek přímo na
adresy členů.
4. Další informace podává ing. Lopour z pořádající agentury: vše je připraveno, organizace bude na vysoké
úrovni, tak, jak je zvykem na odborných akcích. Bude
ještě oslovena Asociace sester, aby se zúčastnily i ženské sestry, kredity budou uděleny.
5. Doporučení pro HT v perimenopauze a menopauze:
návrh vypracoval Dr. Fait. Jde o velmi závažné informace, které by měly být každoročně inovovány a publikovány. HT má být indikována při estrogenním deficitu
a při prevenci osteoporózy. Některé kontraindikace HT
se postupně vytratily. Další postrádají skoro smysl, např.
kontraindikace: nevyjasněné vaginální krvácení. Proto
na připravované konferenci bude ustaven tým expertů,
kteří připraví odborný výstup z diskuze k doporučení
o HT. Závěry budou publikovány v časopisech Česká
gynekologie, Časopis lékařů českých a Klimakterická
medicína.
6. Dr. Jeníček informuje o slovenské konferenci v r.2010,
která se bude konat ve dnech 8.–9. 10. 2010 v hotelu
Patria ve Vysokých Tatrách.
7. Situace v ČMAS – referuje prof. Donát: volby do
výboru ČMAS proběhnou v příštím roce. Finanční situace ČMAS: příjmy v r. 2008: 34413 Kč z příspěvků
členů, celková suma na účtu: 87564 Kč. Ke dni 24. 6.
2009 má ČMAS 170 členů, z toho 100 žen a 70 mužů.
8. Rozpočet ČMAS na r. 2010:
Kancelářské potřeby a poštovné.........................1000 Kč
Cestovné, pohoštění, služby .............................20000 Kč
Osobní náklady ..................................................20000 Kč
Výbor schvaluje odměnu Dr. Burdové za rok 2008 ve
výši 1000 Kč/měsíc – suplování dosud nezajištěné sekretářky.
Dr. Fait se pokusí zajistit sekretářku.
Příspěvek na kolektivní členství členů výboru v IMS:
1400 USD.
Prof. Donát žádá vyúčtování drobných vydání, vystavení a proplácení faktur – vše do 1. 1. 2010.
Výbor ČMAS doporučí ČLS JEP zrušení členství
v ČMAS členům, dlouhodobě neplatícím příspěvky
(2 roky): MUDr. Čechová, MUDr. Petrenko, MUDr.
Hockeová, MUDr. Tesař. Dlužníci, kteří nezaplatili
členské příspěvky za 1 rok, budou vyzváni k zaplacení.
9. Přihláška za člena ČMAS: výbor souhlasí s podáním
přihlášky dr. Jeníčka a dr. Faita za člena ČMAS, bude
předneseno na plenární schůzi ČMAS k odsouhlasení.
10. Zrušení členství dr. A. Staré na její vlastní žádost, zrušení členství dr. Barbary Maliszové – totéž, výbor souhlasí.
11. Další pracovní setkání obou výborů proběhne v rámci
menopauzální konference v Krkonoších. Tam bude též
upřesněn termín další výborové schůze.
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
Zapsala: Burdová
str. 42
12.11.2009 10:13
Klimakterická Medicína 4, 14, 2009
Hotel Patria Štrbské Pleso
8.–9. 10. 2010
Další společná konference v příštím roce
KM 4/09
Stránka 43
str. 43
HRT S DROSPIRENONEM
snižuje krevní tlak u žen s mírnou hypertenzí 1
neovlivňuje krevní tlak u normotenzních žen 5
mohou užívat i ženy léčené antihypertenzivy 2,3,4
12-07-0130-CZ
Zkrácený souhrn údajů o přípravku
Složení: Každá potažená tableta obsahuje: 1mg estradiolu (ve formě hemihydrátu estradiolu) a 2 mg drospirenonu. Terapeutické indikace: Hormonální substituční terapie pro ženy s nedostatkem
estrogenu u žen více než 1 rok po menopauze. Prevence postmenopauzální osteoporózy u žen s vysokým rizikem budoucích fraktur, které netolerují nebo mají kontraindikovánu jinou preventivní léčbu
osteoporózy. Dávkování a způsob podání: Denně se užívá jedna tableta. Každý blistr je určen na 28 dní léčby. Užívá se kontinuálně, tj. jedno balení bezprostředně za druhým bez přerušení; každý den
přibližně ve stejnou dobu. Při léčbě postmenopauzálních symptomů je třeba použít co nejnižší účinnou dávku. Kontraindikace: Nediagnostikované krvácení z genitálií, maligní nádorové onemocnění
prsu i podezření na něj, maligní estrogen dependentní tumory i podezření na ně (např. endometriální karcinom), neléčená endometriální hyperplazie, venózní tromboembolie (hluboká žilní trombóza,
plicní embolie), arteriální tromboembolické onemocnění (např. angina pectoris, infarkt myokardu), akutní onemocnění jater nebo anamnéza onemocnění jater se změnou jaterních funkcí, porfyrie,
těžká insuficience ledvin, akutní ledvinové selhání, známá přecitlivělost na léčivé nebo pomocné látky. Důvody pro okamžité přerušení léčby: žloutenka i zhoršení funkce jater, významné zvýšení
krevního tlaku, bolest migrénového typu, těhotenství. *Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití: U žen se zvýšeným krevním tlakem může při léčbě přípravkem Angeliq dojít k jeho snížení.
Angeliq nemá být používán pro léčbu hypertenze. Ženy, které mají hypertenzi, musí být léčeny dle doporučených postupů pro léčbu hypertenze. *Interakce Angeliq s jinými léčivy: Na základě studií
inhibice in vitro a na základě studií interakce in vivo u dobrovolnic dostávajících rovnovážné dávky 3 mg drospirenonu denně a omeprazol, simvastatin nebo midazolam jako markerový substrát, jsou
nepravděpodobné klinicky významné interakce drospirenonu s ostatními léčivy, které jsou metabolizovány prostřednictvím cytochromu P450. Není pravděpodobné, že by kombinace užívání přípravku
Angeliq a nesteroidních antirevmatik (NSAID) nebo ACE inhibitorů/antagonistů angiotensin II receptorů zvyšovala koncentraci draslíku v séru. Současné užívání všech těchto tří typů léčiv může způsobit
mírné zvýšení sérového draslíku, více vyjádřené u žen diabetiček. Hypertenzní ženy užívající Angeliq spolu s antihypertenzívy mohou zaznamenat další snížení krevního tlaku.*Nežádoucí účinky časté:
břišní bolesti, nauzea, zvětšení břicha, astenie, bolesti hlavy, emoční labilita, deprese, nervozita, benigní novotvary prsu, zvětšení prsou, zvětšení děložních fibroidů, benigní nádory děložního hrdla,
menstruační poruchy, výtok z genitálií. Méně časté: změna hmotnosti, trávicí potíže, poruchy spánku, snížení libida, parestézie, porucha koncentrace, oční poruchy, migréna, žilní trombóza, povrchová
tromboflebitida, varixy, abnormální jaterní testy, generalizovaný nebo lokalizovaný edém, hyperlipémie, svalové křeče, artralgie (bolest kloubů), zvýšené pocení, úzkost, sucho v ústech, alopecie , potíže
s vlasy nebo pokožkou, hirsutismus, karcinom prsu, endometriální hyperplazie, benigní novotvary dělohy, bolest v pánvi, vulvovaginitida, endometriální nebo cervikální porucha, vaginální kandidóza,
infekce močového ústrojí nebo inkontinence. Vzácné: anémie, závrať, ušní šelest, cholelithiáza, myalgie, zimnice, salpingitis. Balení: 1 × 28 potahovaných tablet a 3 × 28 potahovaných tablet. Držitel
registračního rozhodnutí: Schering AG, D-13342 Berlín, Německo, Registrační čísla: 56 / 102 / 05 - C. Datum první registrace: 20. 4. 2005. Datum revize textu: 14. 11. 2007. Další informace naleznete
v úplné informaci o přípravku. Přípravek je vázán na lékařský předpis. *Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku
1)
White WB et al.: Effects on a new hormone therapy, drospirenone and 17-ß estradiol in postmenopausal women with hypertension. Hypertension 2006;48:246-53. 2) Preston RA et al.: Additive effects of drospirenone/17ß estradiol in hypertensive
postmenopausal women receiving enelapril. AmJ Hypertens 2002;15:816-22. 3) Preston RA et al.: Effects of drospirenone/17ß estradiolon on blood pressure and potassium balance in hypertensive postmenopausal women.AmJ Hypertens 2005;18:797-804.
4)
Preston RA et al.: Randomized, placebo-controlled trial of the effects of drospirenone-estradiol on blood pressure and potassium balance in hypertensive postmenopausal women receiving hydrochlorothiazide. Menopause 2007,14: in press. 5) Archem DF et al.:
Efficacy and safety of Drospirenone-estradiol for hormone therapy: a randomized multicenter trial. menopause 2005;12(6):716-727.
Bayer Schering Pharma, BAYER s.r.o., Šafaříkova 17, 120 00 Praha 2, tel.: +420 271 730 661, fax: +420 271 730 657