1. No category

Ñïåöèàëèçèðàíî èçäàíèå çà ïðîôåñèîíàëèñòè
Rp./
1/2011
Година 9/март 2011
Диабет и метаболизъм
Тема на броя
Профилактиката
на диабета като
съвместно усилие
стр. 6
Фетуин A
стр. 4
СЪДЪРЖАНИЕ
Rp./
Диабет и метаболизъм 1/2011
НОВОСТИ
© UNIVERS IMED ®
Влияние върху обмяната на веществата
Фетуин A
Биомаркер за метаболитен синдром
4
Фетуин A
Фетуин А
Макрофаги
Биомаркер за
метаболитен синдром
ТЕМА НА БРОЯ
стр. 4
Профилактиката
на диабета като съвместно усилие
Пренасяне на инсулиновия сигнал
субклинично възпаление
Диабет тип 2
сърдечно-съдови заболявания
6
КЛИНИЧЕН ОПИТ
Понижаване на
постпрандиалната хипергликемия –
Намаляване на риска
от късни усложнения
на захарния диабет
Глюкозен статус
8,7
ЗД
8,2
10
Профилактиката
на диабета като
съвместно усилие
Новоизявен ЗД
16,4
IFG – нарушена
гликемия на гладно
NGT – нормален
глюкозен толеранс
Липидопонижаваща терапия
Целеви стойности
и тяхното постигане
IGT – нарушен
глюкозен толеранс
59,5
7,2
16
стр. 6
РЕФЕРАТИ
Трайно отслабване:
Защо то е толкова трудно
12
Данни за структурата на тялото
6
Тема с продължение
5
Лечение на диабетното стъпало –
част 3
4
25
Трайно
отслабване:
Защо то е
толкова трудно
3
2
Но
рм
ал
но
те
гл
о
но
рм
ал
но
те
гл
о
На
дн
ор
ме
но
те
гл
о
За
тл
ъс
тя
ва
Бо
не
ле
ст
но
за
тл
ъс
тя
ва
не
21
Ви
со
ко
Бо
ле
ст
но
ни
ск
о
Захарен диабет и рак
Ел
ег
ан
Ни
тн
ск
и
он
ор
ма
лн
от
ег
ло
0
ДИСКУСИЯ
те
гл
Ни
о
ск
от
ел
ес
но
те
гл
о
1
стр. 12
Редакционен съвет
Издател: “Пролидиабет”; UNIVERSIMED – Австрия; Директор: Лидия Христова;
Главен редактор: Доц. д-р Владимир Христов; Отговорен редактор: Доц. д-р Михаил Боянов;
Редактор: Евдокия Лазарова;
Реклама: д-р Антоанета Гатева – 089 996 11 40; Мариана Александрова – 089 674 68 23.
Дизайн и предпечатна подготовка: “НЕО АРТ”
Разпространение: изд. “Пролидиабет”
Тираж: 4000 бр. ISSN 1312-1774
Списанието излиза 4 пъти в годината.
Адрес на редакцията:
1612 София, ул. “Ами Буе” № 72, ет. 4, офис 18
Тел. 02 / 953 05 23, 02 / 953 07 97, факс: 02 / 950 57 51
e-mail: [email protected]; www.imessa.net
Експертен съвет
Доц. д-р Владимир Христов, проф. д-р Дамян Дамянов, доц. д-р Калинка Коприварова, проф. д-р Камен Цачев,
проф. д-р Дора Цветкова, доц. д-р Даниела Попова, доц. д-р Здравко Каменов, доц. д-р Михаил Боянов
3
Rp./
НОВОСТИ
Диабет и метаболизъм 1/2011
Фетуин A
Биомаркер за
метаболитен
синдром
д-р Норберт Щефан
Неалкохолната чернодробна стеатоза е много разпространена в развитите
страни – сред 15-30% от общата популация. При хората с наднормено тегло
и при пациенти с диабет тип 2 честотата й достига до 70-90%. Докато при
стеатозния черен дроб са широко известни механизмите за появата на специфичните за него заболявания, ролята на нискостепенното затлъстяване
за патогенезата на диабет тип 2 и сърдечно-съдовите заболявания все още
е недостатъчно изследвана.1
© UNIVERS IMED ®
нови данни от нашите проучвания, с името гликопротеин α2 на ХереЧернодробната стеатоза
които доказват, че стеатозният че- манс-Шмид, блокира предаването
като определящ фактор за
рен дроб е по-важен фактор за раз- на инсулиновия сигнал в инсулинпредиабет
В Тюбинген, по финансиран от гер- витие на предиабет от висцерално- чувствителните органи ин витро,
а при мишки и ин виво.1 При жиманската фондация за изследвания то затлъстяване.3
вотни е установено, че при чернопроект на клинична изследователдробна стеатоза експресията на
ска група, начело с д-р Ханс-Улрих Протеинът фетуин A
Херинг, в тясно сътрудничество с Като пример за причинно-следстве- фетуин A е повишена.4 При участотдела по експериментална ради- ната връзка на стеатозния черен ниците в проучването концентраология (директор д-р Фриц Шик), дроб с диабет тип 2 и сърдечно- цията на фетуин A в плазмата е
се проучва дали стеатозният черен съдовите заболявания е идентифи- свързана положително с отлаганедроб има влияние върху обмяната циран протеинът фетуин A. Фету- то на мазнини в черния дроб, коена веществата. Ние наскоро пока- ин А, който при хората е известен то е изследвано количествено чрез
магнитно-резонансна спезахме, че стеатозният чектроскопия. С подкрепата
рен дроб е много важен и
Влияние върху обмяната на веществата
на данните от опитите с
вероятно играе по-значиживотни това показва пома роля в патогенезата на
вишено производство на
диабет тип 2 и сърдечнофетуин A в стеатозния чесъдовите заболявания, отрен дроб. Установихме
колкото висцералното заФетуин А
още, че при промяна в натлъстяване. Разбрахме,
чина на живот намаляваче, особено при затлъстянето на концентрацията на
ване, той е най-важният
Макрофаги
фетуин A в кръвта е тясно
фактор, определящ инсусвързано с намаляването
линовата резистентност и
на отлагането на мазнини
дебелината на интима-мев черния дроб. Ние също
дията на каротидната артака показахме, че концентерия, ранен маркер на
трацията на фетуин A в
атеросклерозата.2 ОтносПренасяне на инсулиновия сигнал
субклинично възпаление
кръвта е тясно свързана
но въвлечените механизс инсулиновата резистентми установихме нарушена
ност и идентифицирахме
сигнализация от страна на
Диабет тип 2
сърдечно-съдови заболявания
фетуин А като индикатор
адипонектина.2 Тези конза успеха и подобряването
статации са подкрепени от Фиг.
4
НОВОСТИ
Rp./
Диабет и метаболизъм 1/2011
на действието на инсулина по време на промяната в стила на живот.4
Показано е още, че фетуин A предизвиква повишена експресия на
цитокини, както ин витро в човешки моноцити, така и ин виво при
мишки. В съответствие с тези данни е установено, че концентрацията на фетуин A в кръвта при хората
е свързана положително с концентрацията на С-реактивния протеин,
който е маркер за субклинично възпаление.5
3
4
5
6
bolically Benign Obesity in Humans. Arch
Intern Med 2008; 168(15): 1609-1616
Kantartzis K, Machann J, Schick F et al: The
impact of liver fat vs visceral fat in determining categories of prediabetes. Diabetologia
2010; 53(5): 882-889
Stefan N, Hennige AM, Staiger H et al:
Alpha2-Heremans-Schmid Glycoprotein/
фетуин-A Is Associated with Insulin Resistance and Fat Accumulation in the Liver in
Humans. Diabetes Care 2006; 29(4): 853-857
Hennige AM, Staiger H, Wicke C et al:
фетуин-A induces cytokine expression and
suppresses adiponectin production. PLoS
ONE 2008; 3(3): e1765
Stefan N, Fritsche N, Weikert C et al: Plasma
фетуин-A Levels and the Risk of Type 2
Diabetes. Diabetes 2008; 57(10): 2762-2767
Сърдечно-съдов риск
В сътрудничество с колеги от германския Институт за изследване на
храненето в Потсдам (DIfE) показахме, че независимо от възрастта
си хората с много високи стойности
на фетуин A в кръвта имат 75% повисок риск от диабет в сравнение с
лицата с ниска стойност.6, 7 Освен
това установихме, че съществува
силна зависимост между нивата на
фетуин A и сърдечно-съдовите заболявания и това е независимо от
познатите рискови фактори като високо кръвно налягане или тютюнопушене. Независимо от такива фактори хората с много висок фетуин
A в кръвта имат 3,3-кратно увеличение на риска от инфаркт или 3,8 пъти – на риска от инсулт в сравнение
с тези с ниска стойност.8 И накрая с
помощта на рандомизация по Менделян доказахме, че тези причинноследствени връзки са наистина такива с висока вероятност.9
8
9
Stefan N, Häring HU, Schulze MB: Association of фетуин-A Level and Diabetes Risk.
JAMA 2008; 300(2): 2247
Weikert C, Stefan N, Schulze MB et al:
Plasma фетуин-A Levels and the Risk of
Myocardial Infarction and Ischemic Stroke.
Circulation 2008; 118(24): 2555-2562
Fisher E, Stefan N, Saar K et al: Association of
AHSG gene polymorphisms with фетуин-A
plasma levels and cardiovascular diseases
in the EPIC-Potsdam study. Circ Cardiovasc
Genet 2009; 2(6): 607-613
Автор:
Д-р Норберт Стефан,
Университетска клиника
в Тюбинген
Център
за образна
диагностика
Mедицински
център
за клинична
ии превантивна
медицина
образна диагностика
Здравето
въпрос
въпрос на
на избор
избор
Един
Един профилактичен
профилактичен преглед
преглед сега
сега -години
години пълноценен
пълноценен ии щастлив
щастлив живот!
живот!
Лесно
Лесно е...
е... Направете
Направете своя
своя избор
избор СЕГА!
СЕГА!
Извод
Тези данни доказват, че в бъдеще
чернодробната стеатоза и концентрацията на фетуин A в кръвта могат да се използват като рисков маркер за диабет и сърдечно-съдови
заболявания и че стеатозният черен
дроб е нов отправен момент в интервенцията върху начина на живот
и разработването на нови лекарства
за профилактика и лечение на диабета и неговите усложнения.
Литература:
1 Stefan N, Kantartzis K, Häring HU: Causes
and Metabolic Consequences of Fatty Liver.
Endocr Rev 2008; 29(7): 939-960
2 Stefan N, Kantartzis K, Machann J et al:
Identification and Characterization of Meta-
7
Те
Те се
се промъкват
промъкват тихичко
тихичко ии бавно
бавно вв живота
живота ни
ни ии настойчиво
настойчиво
крадат
крадат от
от нашето
нашето здраве...
здраве... Те
Те са
са “тихата
“тихата епидемия”,
епидемия”, която
която всяка
всяка
година
покосява
хиляди
нищо
неподозиращи
хора...
година покосява хиляди нищо неподозиращи хора...
Те
Те са:
са:
Остеопороза
Рак на гърдата
Рак на простатата
Диабет
...време
...време ее да
да ги
ги спрем!
спрем!
Центърът
Центърът работи
работи сс НЗОК
НЗОК
Health
AA matter
matter of
of choice
choice
Have
Have aa medical
medical check-up
check-up now.
now. Enjoy
Enjoy aa happy
happy and
and fulfilled
fulfilled life
life later.
later.
It’s
easy!
Make
your
choice
NOW!
It’s easy! Make your choice NOW!
5
1632
1632 София,
София, кв.“Овча
кв.“Овча Купел”,
Купел”, ул.“Монтевидео”
ул.“Монтевидео” 66,
66, тел.
тел. за
за записване:
записване: 02
02 93
93 79
79 579;
579; факс:
факс: 02
02 93
93 79
79 575,
575, моб.:
моб.: 0897
0897 813
813 717,
717, www.provita-bg.net
www.provita-bg.net
Rp./
ТЕМА НА БРОЯ
Диабет и метаболизъм 1/2011
Профилактиката
на диабета като
съвместно усилие
Търсене по определени
критерии
През последните десетилетия са
започнати проучвания, които разглеждат под микроскоп ползата
от предотвратяването и забавянето на диабет тип 2. Станаха известни проучванията, като например Diabetes Prevention Program,
доказали намаление до 60% на
относителния риск от диабет в
резултат на промяна в начина на
живот. Стойностите на всички
участници в тези проучвания са
били вече патологични (нарушен
глюкозен толеранс, ИТМ>30kg/
m2 и др.).
Потенциални кандидати за скрининг за предиабет са мъже и жени на възраст над 45 години, особено ако техният ИТМ е 25kg/m2
или повече. Младите хора с такъв
ИТМ и други рискови фактори
също трябва да бъдат взети предвид. При наличие на нормогликемия е необходим контрол след интервал от три години.
Не е проучена пригодността на
HbA1c като параметър за бъдещо
развитие на диабет тип 2. За раз-
лика от него, сравнително полезни се оказват кръвната захар на
гладно и ОГТТ. Не е необичайно
при скрининг да бъде открит вече
изявен диабет. Необходимо е да
се проверят отново в друг ден положителните резултати.
За да се хвърли светлина върху
въпроса дали предиабетът трябва
да се лекува, трябва предварително да се изясни, кой е в „предиабетно състояние”. В най-широк
смисъл това е всяко лице, при което все още не е диагностициран
диабет. В по-тесен смисъл това
са всички хора, които имат нарушения във въглехидратната обмяна обмяна.
Кой е в предиабетно
състояние
Във всеки случай то включва изолираната нарушена глюкоза на
гладно (NPG 5,55-6,94 mmol/L),
изолирания нарушен глюкозен толеранс (2 часова ПГ при ОГТТ
7,77-11,04 mmol/L) или комбинацията от двете. Също така към
този комплекс може да се смята
и „диабетът след обременяване”
(КЗГ <6,99 и КЗ на 2-рия час ПГ
Рискови фактори
● Роднини от първа степен с диабет
● Недостатъчна физическа активност
● Анамнеза за гестационен диабет или тегло при раждането на дете >3,6 kg
● АН ≥140/90 mmHg
● HDL 0,91 mmol/L и/или Tg 2,83 mmol/L
● PCOS (Синдром на поликистозните яйчници)
● Анамнеза за съдови заболявания
Табл. Рискови фактори, при които е оправдан скрининг за диабет тип 2 и при пациенти
под 45 години
6
при ОГТТ ≥ 11,10 mmol/L), тъй
като обикновено тази форма на
диабет не се диагностицира като
такава и най-често не е обхваната
достатъчно в насоките за лечение
на диабет. На фигура 1 е показано разпределението на случаите
в немското проучване KORA, при
което приблизително 32% от изследваните лица имат недиагностицирано нарушение на метаболизма на глюкозата.
Лечение с каква цел?
Защо сега и как след това трябва да се лекуват хората в предиабетно състояние? Предиабетът
е свързан с два съществени риска: от една страна – с прогресията си до изявен диабет и всички последици от него, а от друга
страна – с вече значително повишен риск от атеросклероза. На
първо място нивото на глюкозата след нахранване обуславя този
риск, както показват голям брой
проучвания. На фигура 2 е показана базата данни от проучването DECODE. Така двете цели на
лечението са ясно определени:
предотвратяване на бъдещ изявен
диабет и профилактика на атеросклерозата във високо-рискова
група пациенти.
Промените в стила на
живот – ефективни, но
досадни
Според препоръките на ADA наличието на повишена кръвна захар на гладно или нарушен глюкозен толеранс трябва да бъде
Rp./
ТЕМА НА БРОЯ
Диабет и метаболизъм 1/2011
Глюкозен статус
Проучването DECODE
4
4.000
8,7
IGT – нарушен
глюкозен толеранс
16,4
IFG – нарушена
гликемия на гладно
NGT – нормален
глюкозен толеранс
59,5
Брой на участниците
Новоизявен ЗД
3.000
3
2.000
2
1.000
1
0
0
7,2
0
Фиг. 1: Глюкозен статус на населението на Германия. Проучването
KORA – 1 485 мъже и жени на възраст от 55 до74 години (Rathmann и
сътр., Diabetologia, 2003)
повод да се потърси съвет относно регулирането на телесното тегло и да се повиши физическата
активност. От съществено значение за успеха на мерките е пациентът да не бъде оставен сам на
себе си и своите усилия, а да бъде под непрекъснато наблюдение.
Рискът от развитие на изявен диабет изисква контрол през интервали от една до две години. При
тези пациенти се препоръчва специално внимание по отношение
на допълнителните сърдечно-съдови рискови фактори като тютюнопушене, дислипидемия и хипертония.
Няколко изследвания са проучили
ефекта от промяната в начина на
живот върху развитието на диа-
Относителен риск
Y=0,71179 + 0,20777X
ЗД
8,2
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
2-часовите нива на плазмената глюкоза (mmol/L)
Фиг. 2: Проучването DECODE показва, че сърдечно-съдовата заболеваемост нараства линейно с 2-часовите нива на плазмената
глюкоза (The DECODE study group, Lancet 1999; 354:617)
бет при пациенти с нарушен глюкозен толеранс. Във финландското изследване на профилактиката
на диабета е избран следният терапевтичен подход:
● >4 часа на движение/спорт на
седмица;
● >5% редукция на теглото;
● <30% прием на мазнини;
● <10% наситени мазнини;
● >15 грама фибри на ден.
Това позволява да се намали с
58% появата на диабет тип 2.
Превантивният ефект е толкова
по-голям, колкото повече от тези
цели са постигнати. Съществува
допълнителен анализ към американското проучване DPP, който показва, че само 150 минути бързо ходене седмично може
да намали риска от диабет с около 40%. Тази цел е постигната от
около 70% от участниците в проучването, докато целите относно храненето обаче са постигнати
само от около 45% от тях. Това показва, че движението/спортът представлява очевидно добре
приложима, високо ефективна намеса. Проведени са няколко проучвания при пациенти с нарушен
глюкозен толеранс с фармацевтични интервенции. В таблицата
са обобщени резултатите в сравнение с намесата в начина на живот. Трябва да се отбележи обаче,
че не става дума за превенция в
тесния смисъл на думата, а за отложена изява по време на лечението. След спиране на лекарствата
Кумулативна обща смъртност (%)
Физическа активност и смъртност
100
Промяна на физическата активност между 50 и 60 години.
Смъртност, сравнена с трайно висока активност:
80
40
Проследяване 0-5 години
Проследяване 5-35 години
Редукция на смъртността:
Преустановяване на пушенето:
20
Физическа активност:
60
0
50
60
70
Възраст (години)
Възраст
50
60
70
Рискови
пациенти
2205
1905
1406
80
77
90
Край на
82 проучването
1123 933
876
RR 2,64 (1,32-5,27)
RR 1,10 (0,87-1,38)
RR 0,51 (0,26-0,97)
RR 0,64 (0,53-0,78)
Ниска: n=325
Без движение
Умерена: n=802
Активни, но без редовно движение
Всяка седмица движение през свободното
време в продължение най-малко на 180
минути
Висока: n=1 078
Източник: Byberg et al BJ 2009
Фиг. 3: Кохортно проучване, базирано на популацията, с 35-годишно проследяване показва общата смъртност след промяна на физическата активност в свободното време при мъже на 50 години
8
ТЕМА НА БРОЯ
Rp./
Диабет и метаболизъм 1/2011
Превенция на диабета при нарушен глюкозен толеранс
● Промяна в стила на живот 52-58%
Същинска превенция
● Акарбоза 25-33%
● Метформин 31%
Забавяне на изявата, породено от лечението
● Розиглитазон 62%
● Орлистат 52%
Табл.: Редукция на риска в клинични проучвания
честотата на случаите се увеличава до нивото на плацебо групите.
Проучванията показват, че промяната в начина на живот е по-важна
за профилактиката на диабета от
фармакологичната терапия. За да
се намали значително рискът от
диабет, е достатъчна умерена редукция на теглото с 5-10% и физическа активност до 30 минути/
дневно.
Не бива да се забравя обаче, че
тези промени в поведението могат да се постигнат само с големи усилия – и от страна на лекуващия екип. Дори ако пациентът е
консултиран на няколко нива (относно храненето, индивидуална
тренировъчна програма), промяната в начин на живот е възможна
само в някои от случаите. В едно
проучване само 43% от участниците успяват да достигнат предварително зададената цел на теглото, а едва 36% са увеличили
своята физическа активност. Също така, постигнатите ефекти не
винаги са били дълготрайни, така
че по-късно, въпреки продължаването на интензивните усилия,
отново се стига до увеличаване на
теглото. Видът на стратегията за
намаляване на теглото не е от значение за постигнатия успех. От
друга страна е възможно пациентът да промени начина си на живот дълготрайно и без програма
за интервенция.
Фармакологични аспекти
Медикаментозно лечение се из-
ползва в три проучвания на профилактиката на диабета. Във
всички случаи са доказани значителни намаления на инцидентите от диабет (с 31% при прием на метформин в Програмата за
превенция на диабет, с 32% при
прием на акарбоза в проучването
STOP-NIDDM и с 56% при прием на троглитазон в проучването
TRIPOD).
Ползите от метформин се изявяват по-скоро при по-младите пациенти и при тези със затлъстяване, отколкото при по-възрастни
и с по-малко затлъстяване. За лицата на възраст от 24-44 години,
или ИТМ = 35kg/m2 медикаментът е толкова ефективен, колкото
и промените в начина на живот, а
при възраст над 60 години и ИТМ
под 30kg/m2 обаче почти не може
да се отбележи ефективност.
В момента обект на изследване
е дали други вещества в същите класове съединения или други антидиабетни средства могат
да забавят появата му. С оглед
на нежеланите странични действия трябва да се обръща специално внимание, че лечението е превантивно.
Как трябва да се третира
предиабетното състояние
Първата стъпка естествено е да се
идентифицират хората в предиабетно състояние. От съществено
значение за това е пероралният
глюкозо-толерансен тест. Поради това той следва да се изпълня-
ва за оценка на риска при всички
лица с повишен сърдечно-съдов
риск. Това са предимно следните
групи от хора:
● Състояние след гестационен
диабет;
● Затлъстяване;
● Метаболитен синдром;
● Изявено съдово заболяване;
● Фамилна обремененост (роднини от първа степен);
● Нарушена кръвна захар на гладно.
С първата стъпка трябва да се цели промяна в начина на живот
според финландския модел с конкретен фокус върху физическата активност. Целта е да се сведат
до минимум глюкозните екскурзии след хранене. След 3-6 месеца трябва да се направи проверка
с ОГТТ. След това при продължаваща постпрандиална хипергликемия евентуално може да се добавят медикаменти. Успоредно с
това целенасочено трябва да се
лекуват всички останали сърдечно-съдови рискови фактори. Следователно, като цяло, контролът
на лицата в предиабетно състояние до голяма степен зависи от
личната отговорност на заинтересованите лица, а от медицинска
страна на преден план са адекватното им обучение и разяснителната работа.
Автор:
Д-р Фелиситас Фарнгрубер,
Проф. д-р Томас Вашер
9
Rp./
КЛИНИЧЕН ОПИТ
Диабет и метаболизъм 1/2011
Понижаване на постпрандиалната
хипергликемия –
Намаляване на риска от късни
усложнения на захарния диабет
По-висока осведоменост
В продължение на много години
стойността на HbA1c се е утвърдила като стандарт за метаболитния
контрол на диабета, тъй като отразява средното ниво на кръвната захар за период от 90 дни. HbA1c обаче позволява само ограничено да
се правят изводи относно гликемичните колебания: пациентите със
сходни нива на HbA1c често имат
различни вариации на гликемията,
която е силно зависима от стойностите на глюкозата след нахранване.
Постпрандиалната хипергликемия,
отразяваща покачванията на кръвната захар, които не се отчитат от
плазмената глюкоза на гладно или
HbA1c, дълго време е била подценявана като рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания при лицата
с диабет с изолирана постпрандиална хипергликемия, като и в общата популация.
Постпрандиална хипергликемия
(ППХ) въпреки добрите
стойности на HbA1c:
68,3% от амбулаторните пациенти имат ППХ
[>8,88 mmol/L*], въпреки HbA1c <7% [n=371]
68,3%
*В това проучване ППХ е дефинирана като
>8,88 mmol/L. Директивите на Австрийското
дружество по диабет и IDF препоръчват
стойност на глюкозата 2 часа след нахранване
под 8,88, респ. 7,77 mmol/L.
Адаптирано по Бонора и сътр. 2001
Нивото на кръвната захар
след нахранване като
съществен параметър в
контрола на хода на диабета
Проучванията показват, че хипергликемията след нахранване увеличава риска от поява на късни усложнения. Тя се появява при двама от
10
всеки трима души с диабет със стойност на HbA1c <7% и заедно с другите неща, може да бъде причина за
1. сърдечно-съдови усложнения и
2. атеросклероза.
При пациентите с диабет тип 2 макросъдовите заболявания и по-специално коронарна болест на сърцето, са
основна причина за заболеваемост
и смъртност. Освен традиционните
рискови фактори като затлъстяване,
тютюнопушене, дислипидемия и артериална хипертония, тук съществено значение има и гликемичният
контрол със всичките му аспекти –
кръвна захар на гладно и постпрандиално и HbA1c.
Връзката между постпрандиалната
кръвна захар и сърдечно-съдовите
инциденти персистира дори когато HbA1c е в недиабетните граници.
Освен това проучването Funagata
Diabetes Study демонстрира, че преживяемостта по отношение на сърдечно-съдови заболявания при пациенти с нарушен въглехидратен
толеранс и захарен диабет е значимо
намалена за разлика от тази при нарушена гликемия на гладно. Това потвърждава хипотезата, че постпрандиалната хипергликемия е по-важен
сърдечно-съдов рисков фактор от
нарушената гликемия на гладно.
Много специалисти и пациенти все
още се фокусират върху плазмената
глюкоза на гладно и HbA1c, когато
оценяват индивидуалния сърдечносъдов риск. Независимо от това, има
все повече епидемиологични данни,
че подобно на острата хипергликемия, която влошава прогнозата при
тежко болни пациенти, постпрандиалната хипергликемия е предиктор
на сърдечно-съдова заболеваемост
и смъртност не само при вече доказан диабет, но и в общата попула-
ция. Има нарастващ брой доказателства, че хипергликемията упражнява
своите негативни ефекти чрез оксидативния стрес. Освен това, проведените до момента интервенционални проучвания демонстрират, че
терапевтичните стратегии, насочени
към редукцията на постпрандиалната хипергликемия, намаляват сърдечно-съдовия риск и подобряват
клиничните резултати.
В светлината на тези данни, Американската диабетна асоциация, Канадската диабетна асоциация и Световната здравна организация вземат
отношение и към постпрандиалната
хипергликемия в своите становища.
Така например, Американската диабетна асоциация препоръчва целева
стойност за плазмената глюкоза на
втория час след ОГТТ <10,0 mmol/l
и предлага постпрандиалните стойности да бъдат изследвани при пациенти, които достигат целевите
стойности за кръвна захар на гладно, но не и тези за HbA1c. Канадските ръководства предлагат като
оптимална кръвна захар 2 часа постпрандиално между 5,0 и 10,0 mmol/l
и нормалните стойности от 5,0 до
8,0 mmol/l за тези от тях, които могат да ги достигнат без допълнителен риск. И не на последно място,
най-новите препоръки на Международната диабетна федерация посочват нуждата от поддържане на
постпрандиална хипергликемия възможно най-близка до 7,8 mmol/l като важна част от общата стратегия
за лечение на захарния диабет. Директивите на австрийското дружество по диабет (ÖDG) препоръчват
стойностите на кръвната захар 2 часа след хранене да бъдат под 8,88
mmol/l (самостоятелно измерване с
плазмено калибрирани системи).
Rp./
РЕФЕРАТИ
Диабет и метаболизъм 1/2011
Трайно отслабване:
Защо то е толкова
трудно
Е. Арделт-Гатингер
Как може да се разбере, че хората от всички възрасти, които страдат значително от наднорменото си тегло и знаят за възможните свързани рискове,
са изложени на дискриминация, както и че са готови да дадат почти всичко,
за да отслабнат – не просто да ядат по-малко и да се движат малко повече?
Кои капани на психиката затрудняват толкова много засегнатите и хората
около тях?
Затлъстяването е хронично заболяване с много усложнения. Възможностите за намаляване на телесното тегло при възрастни с
консервативно (не хирургично)
лечение са в тесните граници до
5 кг, които могат да бъдат задържани за повече от четири години.
По-голямо намаление на килограми би било реалистично само
при все по-малък брой заболели
(Даниелс 2006 г.). Според мета-анализа на предишни програми за отслабване на Eблинг, Павлик и Лудвиг [Eb-beling, Pawlik
& Ludwig] (2002), публикуван в
Lancet, противно на всички очак-
Контролна скала за възрастни
Трябва ли хората със затлъстяване от всички възрасти просто
повече да се „вземат в ръце”? Дали наистина са твърде контролирани? Факт е, че според собстве-
Контролна скала за деца и юноши
20
ег
но
ло
рм
ал
но
На
те
дн
гл
ор
о
ме
но
т
ег
За
ло
т
лъ
Бо
ст
ле
ст
яв
но
ан
за
е
тл
ъс
тя
ва
не
ло
т
но
т
рм
Но
Ви
со
ко
о
ск
ал
но
рм
но
т
о
ск
ег
ни
т
ан
ег
т
ег
но
т
Фиг. 1a: Разлики в стойностите на „контролната скала” (ArdeltGattinger & Meindl, 2010) за групи според BMI (възрастни)
Ни
ст
ле
Бо
Разпределение в шест групи според BMI
ес
ВМI>40
ел
30<ВМI≤35 35<ВМI≤40
ск
о
25<ВМI≤30
ни
ВМI≤25
но
ВМI<19
ал
ло
0
0
ло
10
ег
10
30
Ел
20
Ни
Средна контрола
Средна контрола
„Малко повече контрол ..."
40
30
12
които го обземат при това, а накрая тези опити често завършват
с отчаяние и отказ.
Някои резултати от по-нови изследвания показват капаните,
които превръщат в мъчение дори това „... яж по-малко” за и
без това силно дискриминираните възрастни, деца и юноши.
вания за трайно намаляване на
теглото, отслабването при деца/
юноши със затлъстяване до голяма степен е неефективно.
Опитите на професионалните помощници и най-близките на децата, младежите и възрастните, с
призива „просто яж (!) малко помалко и се движи редовно", за да
ги мотивират, засега не дават задоволителни резултати. Проблемът във втората част на изречението може лесно да се разбере.
Всеки, който някога е опитвал
джогинг, изкачване на стълби или
дори движение по алеите на парка, знае за трудностите и яда,
Фиг. 1b: Разлики в стойностите на „контролната скала” (ArdeltGattinger & Meindl, 2010) за процентни класове (деца/юноши)
РЕФЕРАТИ
Rp./
Диабет и метаболизъм 1/2011
търът, нито неговият обра40
зец, нашият
мозък, не мо30
же да „не мисли за ...” без
20
да извика това
съдържание.
10
Когнитивният
контрол на по0
ведението при
Маратонци
Бегачи за
ЗатлъстяБолни от
Затлъстяудоволстване от I-ва
алкохоливане от IIIхранене на ховие
степен
зъм ICD 10
та степен
Категория
рата със заФиг. 2: Разлики между различните зависимости – свързани и
тлъстяване и
несвързани със субстанции
при лицата с
ните им данни от анкетите, както нарушения в храненето обаче се
възрастните, така и децата/юно- характеризират на първо място с
шите, сами се контролират твър- прекомерно много мисловни заде много, като така се различават нимания относно НЕ-ядене.
значително от другите групи по На основата на „Theory of Ironic
тегло: възрастни: F(5,798)=3,48, Pro-cesses of Mental Control"
p<0,01, r|2<0,07; деца/юноши: (Wegner 1989, 1994) Щрьобе
F(8,1889)=94,34, p<0,01, η2=0,29, [Stroebe] (2002) успява да докаже
(сравн. фиг. 1a и 1b).
в експерименталното си проучваНо какво означава контрол върху не, че този вид контрол води до
приема на храна? От тренировки- парадоксален ефект, т.е. до загуте ни е известно, че въздържани- ба на контрол, не само по физиоето от мисълта за "розовия слон", логични причини, но и на базата
за който не бива да мислим в про- на когнитивни процеси.
дължение на поне 30 секунди, е Възможно е единствено времендоста трудно да бъде последвано. но потискане на мислите. Това
В най-добрия случай успяваме да се случва с т. нар. "операционен
мислим за лилав слон или за ро- процес", млад според историязов заек. Точните причини са яс- та на човечеството процес, койни на базата на неврологичните то изисква много памет. Ако чрез
изследвания:
отклоняване на вниманието, умоНа първо място, нито компю- ра, стрес и др. паметта е запълСума: Зависимост от/непреодолимо желание
за храна/алкохол/двигателна активност
Разлики в пристрастяването
Скала на зависимостите - възрастни
Затлъстяването – това
е пристрастяване към
преяждане, от което
човек не може да се
отърве
До преди няколко години беше
много спорно да се говори за зависимост във връзка с прекомерно хранене. Опитът на лекарите
и клиничните интервюта с около 1000 възрастни със затлъстяване показват, че за диагнозата
зависимост са необходими минимум три критерия (най-често развитие на толеранс, загуба
Скала на зависимостите - деца и юноши
30
20
10
0
ВМI<19
ВМI≤25
25<ВМI≤30
30<ВМI≤35 35<ВМI≤40
ВМI>40
Разпределение в шест групи според BMI
Фиг. 3a: Различия в групите според BMI (възрастни) по отношение
на страстта към прекомерно ядене
25
20
25
10
5
0
Бо
ле
ст
но
ни
ск
от
Ни
ск
ег
от
ло
ел
ес
но
те
гл
о
Ел
ег
Ни
ан
ск
тн
он
и
ор
ма
лн
от
ег
ло
Но
рм
ал
Ви
но
со
те
ко
гл
но
о
рм
ал
но
те
На
гл
дн
о
ор
ме
но
те
гл
о
За
тл
Бо
ъс
ле
тя
ст
ва
но
не
за
тл
ъс
тя
ва
не
30
Средна стойност на непреодолимото
желание и зависимост
40
Средна стойност на непреодолимото
желание и зависимост
нена, потискането не може да се
задържи. След това настъпва втори процес, наречен "Мониторинг
процес", който търси потиснати
съдържания и ги извиква в съзнанието по-силно отпреди. Това
означава, че негативното фиксиране върху съдържанието води
до увеличаване тяхното наличие,
което излиза от контрол по други причини, които ще бъдат показани по-долу. Краткосрочните
диети са изключения, при които
почти винаги се отслабва. Между другото това се постига поради факта, че се концентрираме не
върху патогенното потискане, а
върху това, което трябва и е разрешено да се яде – като част от
диетата.
Фиг. 3b: Разлики в процентния дял (деца/юноши) по отношение на
страстта към прекомерно ядене
13
Rp./
РЕФЕРАТИ
Диабет и метаболизъм 1/2011
Стойности на зависимостите и загубата на тегло
Данни за структурата на тялото
Загуба на тегло
Малка загуба на тегло
Голяма загуба на тегло
10
5
4
3
2
1
Средна
Бо
ле
ст
но
ни
ск
от
Ни
ег
ск
ло
от
ел
ес
но
те
гл
о
Ел
ег
Ни
ан
ск
тн
он
и
ор
ма
лн
от
ег
ло
Но
рм
ал
Ви
но
со
те
ко
гл
но
о
рм
ал
но
те
На
гл
дн
о
ор
ме
но
те
гл
о
За
тл
ъ
Бо
ст
ле
яв
ст
ан
но
е
за
тл
ъс
тя
ва
не
Estimated Marginal Means
20
скала за структурата
на тялото
6
30
0
0
1
2
Време
Фиг. 4: Значими различия между групите: „Отслабващи" спрямо
„Пълнеещи" преди и след лечение
на контрол, продължаване на потреблението – в случая на прекомерното хранене) от международната схема на диагнозата
ICD-10 или на DSM-IV. При около 75% от 160 деца/юноши между 8-18 години (група пациенти
– потенциални клиенти), които
интервюирахме сами или техните родители, се установи подобна картина. Въпреки това възниква въпросът дали прекаленото
преяждане е "истинско" пристрастяване. Възрастни с болестно
Фиг. 5: Данни за идеалната картина и за оценката, коя фигура е
най-хубавата и коя – най-грозната
наднормено тегло и тези от групата с BMI 35-40 (N = 30 души,
съпоставени по възраст и пол),
не се различават в сравнителното изследване с адаптирани към
съответната субстанция, но иначе еднакви анкети, по възприетата интензивност на потребността от прекомерен прием на храна
от онези, които страдат от алкохолна или никотинова зависимост, патологична склонност към
хазарт или спорт. Но те се отличават значително (F(2/99)=18,62,
Процентен дял на предклиничните и клинични хранителни разстройства
ПХР*
BED**
булимия
50
45
40
35
30,1
Процент
30
25,2
25
20
15
10
5
0
5,9
2,8
3,7
Високо нормално
тегло
4,8
3,7
3,3
Наднормено
тегло
6,9
9,2
7,5
2,6
Затлъстяване
Болестно
затлъстяване
Фиг. 6: Процентен дял на децата/юношите (момчета и момичета), страдащи от клинични
хранителни разстройства по процентни групи „високо нормално тегло", „наднормено
тегло", „затлъстяване" и „болестно затлъстяване"
*Предклинично хранително разстойство
** BED - Binge Eating Disorder (склонност към преяждане)
14
p<0,001, η2=0,44) от спортуващите за хоби и групата на BMI 30—
35 (фиг. 2). Проучванията, които
проведохме сред 6 600 възрастни и 4 483 деца, показват още,
че размерът на пристрастяването отличава изключително много
и по субстанции групите по BMI
(възрастни: (F(5/ 1868)=156,18;
p<0,01; ^2=0,30), и по процент
(деца/юноши: F(8/4428)=41,85,
p<0,01, η2=0,07) (фиг. 3).
Тази пристрастеност към преяждане също е ключов фактор за
повишаване и намаляване на теглото, както след хирургически
интервенции, така и при консервативни болнични и извънболнични програми за намаляване
на теглото при възрастни и деца/
юноши. Един пример от посочените по-горе изследвания може
да поясни това. На фиг. 4 е показано, че успелите да намалят теглото си (ученици между 10 и 14 г.,
N = 55) променят значително своите стойности на пристрастяването за период от три седмици (F
(1,19) = 6,23, р <0,05, η2 = 0,25),
докато неуспелите имат приблизително същите стойности, както
и преди проучването. В последно време тези изследвания, проведени с помощта на паралелни
въпросници, се подкрепят от неврофизиологичните проучвания.
Хората с наднормено тегло имат
РЕФЕРАТИ
Rp./
Диабет и метаболизъм 1/2011
подобен недостиг на допаминови рецептори, като например зависимите от хероин и алкохол
(Wang 2004 г.). В неотдавнашно проучване тази зависимост е
представена още по-изразително.
Поведението на пристрастяване е
представено във връзка не само
с невротрансмитери като допамин, но е показано и, че очевидно и инсулинът играе решаваща
роля при свързано със затлъстяването непреодолимо желание за
хранене (Mangge 2010 г.). Драмата на затлъстяването може временно да бъде обобщена така, че
именно децата се намират в безнадеждна ситуация – в общество,
богато на излишък от реклама на
неподходящи храни.
Мечтата за тяло на
модел – клинични и
предклинични нарушения в
храненето
Като съпътстващо заболяване възрастните с наднормено тегло имат
значително повече нарушения в
режима на хранене, отколкото тези с нормално тегло. Binge Eating
Disorder (BED) се явява при около 30%, булимия – при 7% от възрастните с болестно затлъстяване
(Hilbert и Szaja 2007 г.).
Затлъстелите деца/юноши (N =
1 758) показват значителни и съществени процентни различия (F
(8,1756) = 112,96, р <0,01, η2
= 0,34) в предклиничните хранителни разстройства. Техните силно повишени стойности в
под-скалите „булимийно пробно
поведение” (повръщане без предварителна склонност към преяждане, но при субективно твърде
голяма консумация на хранителни стоки, например „непозволено
парче шоколад”) и „свръхзагриженост за фигурата и външния
вид” са свързани с предпочитание към диети, с последващи йо-
йо-ефекти. Често възрастните
споделят, че при съответната генетична предразположеност това
е основополагащият камък за затлъстяването.
Тези факти не трябва да се разглеждат отделно от настоящия
слаб идеал за красота. Фигура 7
показва, че деца и юноши с всякакво тегло (N = 4 537) – анкетирани с приложената скала за силуета на тялото – са единодушни
за едно (разликите между процентите не са значими): Идеалът
и най-хубавата/ият е елегантната/
ният, а най-грозната/ният са дебелата/ият (средните стойности са
изчислени за момичета и момчета, но момичетата имат дори още
по-тънък идеал и образ за „найкрасивата”).
Но при децата със затлъстяване
и с болестно затлъстяване равнището на клиничните хранителни разстройства, булимия и
склонност към преяждане (BED),
е тревожно високо и отличава отделните групи помежду им (булимия: F(1/1224)=18,77, p<0,01,
BED: F(1/1224)=10,11, p<0,01,
η2=0,07, фиг. 6).
Обобщение и бъдещи
перспективи
Предвид останалите успехи в отслабването новата парадигма гласи "Здраве във всякакъв размер"
(Милър и Яков 2001 г.), което значително облекчава, но не заобикаля необходимостта от промени в начина на живот. Полезна и
необходима подкрепа по тежкия
път на хората със затлъстяване
са точната диагностика и психотерапията на пристрастяването
и на хранителните разстройства,
както и строгият контрол на храненето. Нарушеното самочувствие на хората със затлъстяване и
тренингът на тяхната самоувереност не допринасят за и без то-
ва трудното намаляване на теглото или промяна в стила на живот,
а за повишаване на качеството на
живот, което според СЗО е важна
част от "Здраве във всякакъв размер". Обикновено това е трудно
да се приеме, разбере, "проумее",
тъй като затлъстелите хора често са безпомощни, претоварени,
критикувани от заобикалящите
ги и се нуждаят не само от добре
обучени специалисти по здравна комуникация (2010 Weghuber
и др.). Зад собствените им отново и отново натрапващи се мисли
- "Вие би трябвало просто само
... да ядете малко по-малко и да
правите малко повече... " - често
изчезва съзнанието за драмата на
тези изложени на подигравки хора, а при децата – на техните родители, които случайно спадат
към групите в неравностойно положение.
Още повече в общество на свръхконсумация и недостатъчна двигателна активност следва да се
изисква от всички тежестта на
наднорменото тегло да не се поставя само върху раменете на засегнатите или на техните лекуващи лекари, психолози, експерти
по хранене и спорт. Необходими
са превантивни мерки на национално и глобално ниво, които да
започват колкото е възможно порано (по време на или преди бременността). "Фундаменталният
парадокс" на разделната превенция на хранителните нарушения
и затлъстяването трябва да бъде
отстранен със специфични превантивни мерки. Защото, особено ако те протичат кампанийно в
училищата, всяко послание за дадено нарушение противодейства
на другото.
Литература:
при авторите
Автори:
Арделт-Гатингер, Майндл М.,
Демон С., Ринг-Димитриу С.,
Тун-Хоенщайн Л.,
Милер К., Вегхубер Д.
15
Rp./
КЛИНИЧЕН ОПИТ
Диабет и метаболизъм 1/2011
Липидопонижаваща терапия
Й. Хьофлер
Ф. Хопихлер
Целеви стойности
и тяхното
постигане
Липидите имат основно място в патогенезата на атеросклерозата: сърдечно-съдовите заболявания са силно и независимо свързани със стойностите на
LDL-C и могат да бъдат намалени значително чрез последователна терапия,
понижаваща LDL-C.
Водеща причина за смърт в целия
свят са сърдечно-съдовите заболявания, предизвикани от атеросклероза.
Заедно със захарния диабет, артериалната хипертония и никотина, нарушенията на мастната обмяна са най-важният рисков фактор за атеросклероза,
върху който може да се влияе. Тук съществува причинно-следствена, пряка и линейна зависимост между нивото на LDL-холестерола (LDL-C) и
сърдечно-съдовия риск. На тази база през последните години различните професионални дружества намаляват многократно целевите стойности
за липидопонижаващата терапия. В
препоръките на различните дружества
за клиничната практика няма съществени различия.
Първичната цел в терапията на нарушенията на мастната обмяна е понижаването на LDL-C. Водещата роля
на LDL-C в патогенезата на атеросклерозата е доказана в редица епи-
демиологични и проспективни интервенционни проучвания. Въпреки ясно
дефинираните на международно и национално ниво целеви стойности на
LDL-C, в Австрия само 30-40% от лекуваните пациенти достигат целевите
стойности на LDL-C. Целевата стойност на LDL-C трябва да се определи
преди да се въведе липидопонижаваща терапия, заедно със стратифицирането на индивидуалния риск.
Кои са целевите стойности на
LDL-C?
В австрийския консенсус на липидите
целевите стойности на LDL-C са определени в съответствие с категорията
на сърдечно-съдовия риск.
Стратифициране на риска:
Извършва се след определяне на цялостния липиден профил (общ холестерол, LDL-C, HDL-C, триглицериди,
липопротеин [a]) след период на гладуване от най-малко дванадесет часа.
1. Изясняване наличието на изявена
Австрийски консенсус за липидите 2010
Пациенти с висок риск: Целева стойност на
Пациенти с много висок риск: Целева
LDL-C < 2,59 mmol/L
стойност на LDL-C < 1,81 mmol/L
ССЗ
Акутен коронарен синдром (ACS)
Екстракоронарна атеросклероза (cAVK, ХАНК, ССЗ + диабет тип 2
TIA ...)
Диабет тип 2
ССЗ + метаболитен синдром
Диабет тип 1 с нефропатия
ССЗ (с LDL-C <2,59 mmol/L) с прогресия на
заболяването или рецидив
Висок риск по схемата на риска
Табл. 1
Рискова
категория
Рискови категории
Целева стойност на Прагова стойност на LDL-C за
въвеждане на медикаментозна терапия
LDL-C
Много висок
Висок
Умерен
Нисък
<2,59 mmol/L
<3,37 mmol/L
<4,14 mmol/L
<1,81 mmol/L
>1,81 mmol/L
>2,59 mmol/L
>3,37 mmol/L
>4,92 mmol/L
Австрийски консенсус за липидите 2010
Табл. 2
16
атеросклероза:
Наличие на коронарно заболяване
(ССЗ), клинично изявена екстракоронарна атеросклероза или захарен
диабет?
a. ССЗ: Състояние след инфаркт на
миокарда (MI, стент/PTCA, операция за поставяне на байпас, ангиографски верифицирано ССЗ),
доказана исхемия на миокарда
(ергометрия, сцинтиграфия на
миокарда);
b. Клинично изявена екстракоронарна атеросклероза: мозъчно-съдово заболяване (Състояние след
исхемичен инсулт или TIA с доказателство за атеросклеротични
изменения на каротидите, хемодинамично релевантна стеноза на
каротиса), ХАНК или абдоминална аневризма на аортата;
c. Диабет: Диабет тип 2 или диабет
тип 1 с микроалбуминурия.
2. Определяне на класическите рискови фактори
5 класически рискови фактори,
които влияят на сърдечно-съдовия
риск:
● Възраст (жени >55 г., мъже >45 г.);
● Фамилна анамнеза за преждевременно ССЗ;
● Тютюнопушене;
хипертония
(АН
● Артериална
>140/90mmHg или антихипертензивна терапия);
● HDL-C <1,04 mmol/L; HDL-C >1,55
mmol/L се смята за негативен рисков фактор; при наличието му може
да се изведе наличен позитивен рисков фактор.
3. Лицата с най-много един класически рисков фактор се причисляват
към най-ниската категория на риска.
4. При наличие на 2 или повече (2+)
рискови фактора без ССЗ или ек-
Rp./
КЛИНИЧЕН ОПИТ
Диабет и метаболизъм 1/2011
вивалент на ССЗ се прави оценка
на риска посредством таблици със
SCORE или като алтернатива – Фрамингам.
5. Принадлежност към дадена рискова
категория с определяне на целевата
стойност на LDL-C и вземане на решение за медикаментозна терапия.
Фактори, модифициращи риска:
При лицата с нисък или умерен риск
следните признаци на субклинична
атеросклероза, респ. органни увреждания, оправдават причисляването
към по-високата категория на риска.
Как се достигат целевите стойности
на LDL-C?
Целта на всяка терапия на нарушенията на мастната обмяна е намаляване на сърдечно-съдовия риск. Както е
описано по-горе, нейните цели се ориентират спрямо общия индивидуален
риск за пациента.
Като основополагащ принцип в нея се
посочва промяната на хранителните и
житейските навици. За целта следва
да се прилагат съответните професионални диетологични и хранително-научни, респ. медицински консултации.
Намаляване на теглото и диета: Ключовите точки на диетичната терапия
за подобряване на дислипопротеинемията, които обаче се прилагат трудно
в амбулаторната практика, са негативният енергиен баланс, нискомаслените храни и модифицираните мазнини.
В мета-анализа на 70 проучвания се
показва, че при намаление на теглото
с един килограм нивото на триглицеридите в плазмата може да се понижи
с 0,68 mmol/L, а HDL-C – да се повиши с 0,15 mmol/L. Въпреки че вследствие намалението на теглото може да
се влияе условно върху LDL-C, броят на LDL-частиците с ниска плътност
намалява, а заедно с това – и атерогенността на LDL-C. Клиничният опит
показва, че дори тежките хипертриглицеридемии – значително над 11,30
mmol/L, които в амбулаторни условия
изглеждат терапевтично резистентни,
при стационарни условия се подобряват само за няколко дни.
Принципи на медикаментозната терапия:
Ако в първичната превенция след 3
месеца на последователна промяна на
хранителните и житейски навици не
бъдат достигнати определените целеви стойности, е необходимо да се приложи фармакотерапия за понижаване
на липидите. Промяната в хранителния режим трябва да продължи и след
18
въвеждане на липидопонижаващата
фармакотерапия. При пациенти с остри сърдечно-съдови инциденти или
вече изявени атеросклеротични изменения, незабавно трябва да започне агресивна липидопонижаваща терапия,
ориентирана към целевите стойности.
Могат да се прилагат следните медикаменти: статини, фибрати, никотинова киселина и деривати, езетимиб, както и смоли от обмяната на жлъчната
киселина и омега-3-мастни киселини.
Статини:
Въз основа на многобройните проучвания на крайни целеви точки, доказващи значителната редукция на
сърдечно-съдовата заболеваемост
и смъртност, статините са златният
стандарт в терапията на повишените
нива на LDL-C при лицата с повишен
съдов риск. Вече е доказана и значимата редукция на сърдечно-съдовите инциденти и смъртните случаи при пациенти с „нормални" нива на LDL-C
и субклинично възпаление (повишени стойности на hs-CRP), постигана
от високоефективен статин. В зависимост от прилагания медикамент и до-
зата му статините намаляват нивата на
LDL-C между 28 и 53%. Те понижават
също и триглицеридите и влияят незначително върху HDL-C. Освен липидопонижаващите свойства статините имат и т.нар. „плейотропни ефекти"
с благоприятно действие върху функцията на ендотела, възпалителните реакции и кръвосъсирването.
Оказва се, че при терапия със статини
в основна доза и след първото й титриране много пациенти не постигат целевите стойности. При това съотношението доза-действие не протича
линейно, така че удвояването на дозата статини върви единствено с допълнителна редукция на LDL-C от около
6%. Едновременно с това при увеличаване на дозата на статините се установяват все по-често непоносимост
и нежелани лекарствени реакции. При
добавяне на блокера на резорбцията
на холестерола езетимиб може да се
постигне допълнително понижаване
на LDL-C средно с 24%.
Освен нарушенията на чернодробната
функция към най-важните нежелани
странични реакции спадат миопатии-
Рискови категории
Липопротеин (a)
hsCRP
Lp-LPA2
Хомоцистеин
>30mg/dl
>3mg/l
>200ng/ml
>1,6mg/l
Дебелина на интима-медиа
Коронарен калциев скор
Индекс глезен-ръка
Левокамерна хипертрофия
Метаболитен синдром (NCEP/ATP-III)
Нарушен глюкозен толеранс (IGT)
>0,08mm
>75 персентил
<0,9
Австрийски консенсус за холестерола 2010
Табл. 3
Възможности за оценка на сърдечно-съдовия риск
Категория на риска Рискови
Score
Фрамингам Сърдечно-съдова заболеваемост
фактори
Много висок
Висок
>2
>5%
> 20%
Умерен
Нисък
2
0-1
3-4%
0-2%
10-20%
<10%
ACS
Стабилно ССЗ +ЗД тип 2
Стабилно ССЗ и
метаболитен синдром
ХАНК
Прогресивно ССЗ въпреки
LDL-C <2,59 mmol/L
ССЗ
Мозъчно-съдово заболяване
Диабет тип 2
Диабет тип 1 + възраст >40 г.
Нефропатия
Австрийски консенсус за холестерола 2010
Табл. 4
Rp./
КЛИНИЧЕН ОПИТ
Диабет и метаболизъм 1/2011
Очаквана редукция на LDL-C при терапия със статини
Статин, дозировка
Аторвастатин, 10mg
Понижаване на LDL-C (%)
-37
-33
-37
-29
-43
-37
Флувастатин, 80mg
Ловастатин, 40mg
Правастатин, 40mg
Розувастатин, 10mg
Симвастатин, 40mg
Висока доза
Симвастатин, 80mg
Аторвастатин, 80mg
Розувастатин, 40mg
-42
-55
-53
Law et al, BMJ 2003; 326: 1423
Табл. 5
те; много рядко се появява рабдомиолиза. В идеалния случай параметрите
на черния дроб и мускулните функции
трябва да се контролират след 4 седмици и 6 месеца.
Фибрати:
Фибратите са активатори на пероксизом-пролифератор-активирания рецептор a (PPAR-a) и влияят върху
различни механизми на клетъчната обмяна. Фибратите понижават леко LDLC (10-25%) и повишават слабо HDL-C.
В сравнение с превъзходните доказателства за ефективността на статините състоянието на проучванията на фибратите е незадоволително. Този факт,
както и по-малкото доказателства за
намаляване на сърдечно-съдовия риск
в сравнение със статините, говорят
против прилагането на този клас медикаменти като първи избор. В проучването Veterans Affairs High-Density
Lipoprotein Cholesterol Intervention
Trial (VA-HIT) гемфиброзил действително довежда до 22%-на редукция на
сърдечно-съдовите инциденти, но не
и до промяна в общата преживяемост.
Проучването Helsinki Heart Study показва 34%-на редукция на сърдечносъдовите инциденти. Актуален метаанализ на 10 проучвания с почти 40
000 участници показва, че фибратите
понижават триглицеридите с 30%, повишават HDL-холестерола с 9% и успяват да намалят дела на нефаталните сърдечни инфаркти с 22%. Не се
влияят сърдечно-съдовата смъртност
и другите крайни точки. За комбинацията със статини няма проучвания с
важни крайни точки. Най-важните нежелани странични действия са гастроинтестиналните оплаквания.
Никотинова киселина:
Никотиновата киселина и нейните производни блокират освобождаването на мастни киселини от мастната тъкан, като точният механизъм
на действие все още не е напълно изяснен. Освен че се понижават LDLC (15-25%), триглицеридите (20-50%)
и липопротеин(a), се повишава с до
30% преди всичко HDL-C. Доскоро
използването на никотинова киселина в комбинация със статини бе лимитирана от появата на флъш. От 2009
г. се предлага фиксираната комбинация с простагландиновия рецепторен
антагонист ларопипрант, благодарение на което значително се намалява
флъш-симптоматиката. Особено подходяща индикация за пациенти с комбинирана дислипидемия и първична
хиперхолестеролемия е комбинацията от никотинова киселина и статини.
Факти
● Всяка година в ЕС 2 милиона души умират вследствие на сърдечно-съдови заболявания.
Монотерапия се прилага само при пациенти, при които статините се смятат
за неподходящи или не биват понасяни. В различни проучвания съществуват признаци за позитивно повлияване
на сърдечно-съдовия риск. В две големи текущи проучвания на крайните
точки (AIM-HIGH и HPDS-2-THRIVE)
се изследва допълнителната полза от
никотиновата киселина при пациенти
на статинова терапия, а резултатите се
очакват през 2013 г.
Езетимиб:
Езетимиб блокира селективно резорбцията на холестерола в тънкото черво.
Той се използва като монотерапия или
в комбинация със статини. От гледна
точка на патофизиологията и фармакологията ефективно изглежда прилагането на двойния принцип, преди всичко когато при комбинираната терапия
не се достигне оптималното ниво на
LDL-C. Езетимиб може да постигне
подобна или дори още по-силна редукция на LDL-C в комбинация със
стандартен статин, отколкото високоефективните статини. На базата на съвременните данни е обект на противоречива дискусия дали и в какъв размер
езетимиб намалява сърдечно-съдовите
крайни събития. Резултатите от проучването IMPROVE-IT при пациенти с
ACS се очакват в края на 2012 г.
Резервен медикамент при непоносимост към статини или в комбинация с
тях са смолите от обмяната на жлъчната киселина. Нейните комплексни образуватели са по-слабо приети поради
профила на своите нежелани странични действия и негативния ефект върху
витаминната обмяна. Най-благоприятен профил има колезевелам.
Омега-3-мастните киселини имат
доказан благоприятен ефект при
хиломикронемия,
фамилна
хипертриглицеридемия и фамилна дисбеталипопротеинемия. Основното им
действие е понижаването на триглицеридите, а четири големи интервенционни проучвания доказват и кардиопротективно действие.
● В патогенезата на атеросклерозата централно място имат нарушенията на мастната обмяна, като е доказана каузалната роля на LDL-C.
● В много проспективни проучвания сърдечно-съдовите инциденти се
свързват с LDL-C, а много от инцидентите могат да се предотвратят
с последователна терапия, насочена към целевите стойности.
● Освен статините, на разположение са и фибрати, езетимиб и никотинова киселина. Размерът на понижаване на LDL-C зависи от медикамента и дозата.
● В Австрия въпреки добрите терапевтични възможности само 30-40%
от пациентите достигат своите целеви стойности на LDL-C.
20
Литература:
при авторите
Автори:
Д-р Юрген Хьофлер1, 2, проф. д-р
Фридрих Хопихлер1, 2
1
Болница на милосърдните братя в
Залцбург, отделение по вътрешни
болести
2
SIPCAN save your life (Special
Institute for Preventive Cardiology And
Nutrition)
ДИСКУСИЯ
Rp./
Диабет и метаболизъм 1/2011
Захарен диабет и рак
Отдавна се знае, че затлъстяването и диабет тип 2 са свързани с повишен риск от рак. За
диабет тип 2 връзката е особено изразена по отношение на рака на панкреаса, карцинома на
дебелото черво и карцинома на
млечната жлеза. Знае се също
така, че инсулинът може да стимулира растежа на ракови клетки от млечна жлеза в клетъчни
култури. Много студии изучават връзката между сигналните пътища на инсулина и инсулино-подобния растежен фактор
и неопластичните процеси, обусловена от свързването с рецептора за IGF-1.
Връзката между злокачествените заболявания и захарния диабет е сложна и хетерогенна, като
комбинацията от двете заболявания се среща по-често при възрастното население. От друга
страна диабетът е независим
рисков фактор, който увеличава смъртността от рак, след като диагнозата вече е поставена. Останалите фактори, които
имат значение са затлъстяването
и по-малката честота на провежданите мамографии при жени
с диабет. Вероятно роля имат и
хипергликемията, хиперинсулинемията и начинът на живот. Лечението, което води до повишено освобождаване на инсулин,
може да повиши риска от рак.
Връзката между затлъстяването
и злокачествените заболявания
е обусловена от няколко фактора
като засилената ароматазна активност, повишената продукция
на естрогени, повишената андрогенна синтеза от яйчниците
и на намалените нива на SHBG,
които имат директен пролиферативен и антиапоптотичен ефект
върху епителните клетки в ендометриума и млечните жлези. Повишените нива на лептин и лептин-рецепторното ниво водят
до стимулиране на пролиферацията на неопластични клетки в
дебелото черво и ендометриума.
От друга страна, свръхпродукцията на инфламаторни цитокини – TNFα, IL-6, IL-1 и PAI-1
Инсулин ?
също имат отношение към засилените пролиферативни процеси.
Целта на едно скорошно проучване е да направи обзор на епидемиологичните проучвания,
които описват връзката между
диабета, затлъстяването и злокачествените заболявания, експерименталните изследвания при
животни и някои терапевтични
подходи, които подлежат на разработване. Резултатите сочат, че
инсулинът, IGF-1 и IGF-2, както и рецепторът за IGF-1 имат
отношение към туморогенезата.
Инсулиновата резистентност,
която е характерна за захарен
диабет тип 2, също допринася за повишения риск от неоплазми. Това е демонстрирано
чрез животински модел, който
изследва тежка инсулинова резистентност и развитие на захарен диабет, но без затлъстяване.
Така затлъстяването не модифицира (променя) ефекта от други фактори. Установено е, че нехиперинсулинемичните мишки
Гликемичен
контрол ?
Други медикаменти ?
Метформин?
Затлъстяване
Захарен
диабет
тип 2
Злокачествени
заболявания
Фиг. 1
21
Rp./
ДИСКУСИЯ
Диабет и метаболизъм 1/2011
развиват тумори с един фокус
след туморна присадка, докато хиперинсулинемичните мишки развиват по-разпространени
и агресивни тумори. Лечението с експериментален инсулинов
рецептор (тирозин-киназен инхибитор) потиска туморния растеж. Така авторите стигат до
извода, че ендогенната хипергликемия, като че ли е важен
фактор за генезата на тумори.
Митогенният ефект на инсулина
при инсулинова резистентност
и хиперинсулинемия се свързва с активиране на IGF-1, който
има 80% хомоложност с инсулиновия рецептор, но и по-потентна митогенна активност. При
хиперинсулинемия се наблюдава супресия на IGF-1-свързващите протеини
(IGF-BP-1 и 2), което повишава нивата на свободния
IGF-1.
Многобройни
ракови
клетки имат повишено инсулинрецепторно ниво
с предимно експресия на изоформа А на тези рецептори, с което
се активира предимно митогенен
ефект. Митогенната активност се повишава и чрез
пострецепторни молекулярни
механизми.
В едно популационно-базирано канадско кохортно проучване при 10 309 пациенти, започващи терапия с метформин или
СУП, със среден период на проследяване от 5,4 години, се установява, че пациентите с диабет тип 2, които са изложени на
действието на СУП или екзоге-
22
нен инсулин, имат значително
по-висока смъртност, свързана
със злокачествени заболявания,
в сравнение с пациентите, приемащи метформин (4,9% /162
от 3 340/ за СУП, 3,5% /245 от
6 969/ за метформина и 5,8% /84
от 1 443/ за инсулина). Не е изяснено дали този повишен риск
се дължи на негативния ефект
на СУП и инсулина или на протективен ефект от страна на метформина или пък е резултат на
фактори, които не са взети под
внимание в хода на проучването.
Подобни резултати са получени,
обаче, и в контролирано проучване, проведено в Шотландия,
което предполага, че употребата на метформин е свързана с
намален риск от злокачествени
заболявания. В духа на тези наблюдения нови експериментални данни сочат, че метформинът
е АМФ-киназа зависим растежен инхибитор на злокачествените клетки при карцином на
млечната жлеза.
На 26 юни 2009 г. Европейската асоциация за изучаване
на диабета (EASD – European
Association for the Study of
Diabetes) изнесе на своя уеб-
сайт и в списание Diabetologia
серия от публикации, уводна статия, прес-съобщение, видео изявление и информация за пациента, всяко едно от които засягат
“възможната връзка между инсулин гларжин и рака”. Много организации, включително
Американската диабетна асоциация, Американската асоциация
на клиничните ендокринолози и
Международната диабетна федерация излизат със становища,
допълващи оригиналното становище на EASD. Най-общо всички те поддържат тезата, че има
само непотвърдена връзка между употребата на инсулин гларжин и риска от рак и съветват
пациентите да се консултират
със своите лекари преди да сменят инсулина, който използват в
момента. Те настояват за допълнителни проучвания
по въпроса. Регулаторните агенции на САЩ и ЕС,
FDA и EMA, публикуваха становища, отхвърлящи
промяна в обичайното приложение
на инсулин гларжин. Две години
по-късно няма изисквания за промени в разрешението за употреба на инсулин
гларжин. Две от четири проучвания, публикувани онлайн в списание Diabetologia предполагат
повишен риск от развитие на
рак при приложение на инсулин гларжин спрямо NPH-инсулина. Всички тези проучвания
имат сериозни проблеми с методологията, свързани предимно с
липсващи данни и неподходящо
ДИСКУСИЯ
Rp./
Диабет и метаболизъм 1/2011
изчисляване спрямо инсулиновата доза.
Оригиналната статия предложена за публикуване е базирана на
проучване осъществено от Института за качество и ефективност на здравните грижи (The
Institute for Quality and Efficiency
in Health Care – IQWiG) в Германия – организация, която прави
препоръки в областта на здравеопазването и която по-рано е
поддържала тезата, че инсулиновите аналози нямат предимства
пред конвенционалния човешки
инсулин. На първо място трябва
да се вземе предвид, че средната възраст на пациентите в проучването е 69,5 години. Поради методиката на събиране на
информацията, няма данни за
давността на диабета, степента
на гликемичен контрол (HbA1c)
или индекса на телесната маса
при пациентите, вземащи участие в него, а всичко това представлява изключително важна
информация. Освен това не се
съобщават типовете на наблюдаваните злокачествени новообразувания. В това проучване се наблюдава голям дисбаланс между
групите, получаващи високи дози инсулин. Повишеният риск от
злокачествени заболявания при
инсулин гларжин се появява само при някои пациенти, които са
на най-високата доза. Математическата екстраполация значимо
повишава влиянието на групата
с по-висока доза в статистическия анализ.
Редакторите на списанието обясняват, че след като са получили
смесени отзиви за германското
проучване, те са поискали още
три групи учени да анализират
техните бази данни, за да се опитат да потвърдят тези резултати.
Тези три групи са от Швеция,
Шотландия и Англия. За разлика
от неточния анализ в германското проучване, тези три проучвания следват правилата за надлежен анализ на данните.
В шведското проучване изследователите правят анализ на
множество бази данни, включващи Prescribed Drug Register,
The Swedish National Diabetes
Register, The Cancer Register и
The Causes of Death Register,
които са насочени към определени групи пациенти. Когато
сравняват диабетиците, употребяващи инсулин гларжин, с тези на обикновен инсулин, те установяват, че релативният риск
за всички видове рак е 1,07, което показва, че практически няма разлика в риска. Независимо
от това, във вторичен анализ, когато изучават риска от карцином
на млечната жлеза, правят някои
изненадващи наблюдения. Пациентите, лекувани само с инсулин гларжин (без
комбиниране с други
видове инсулин) имат
повишен риск от карцином на млечната
жлеза, а именно релативен риск от 1,99,
докато при комбинация на инсулин гларжин с други видове
инсулин не се наблюдава повишаване на
риска – релативен
риск 1,10. Освен това, въпреки привидно повишения риск от
карцином на млечната жлеза при самостоятелната употреба
на инсулин гларжин,
сред жените (които
по правило са най-за-
сегнати от карцинома на млечната жлеза), които са само на
инсулин гларжин, се наблюдава намаление на общата смъртност с 17%. Такова понижение
на общата смъртност се наблюдава и при жени, при които инсулин гларжин се комбинира с
друг вид инсулин, с релативен
риск от 0,87. Авторите на проучването остават изненадани от
получените резултати и посочват, че “кратката продължителност от време от началото на
употребата на инсулин гларжин
до повишаването на честотата
на карцинома на млечната жлеза предполага, че резултатите
биха могли да са резултат на
случайни вариации”. Те твърдят
също така, че “нямат доказателства дали разликата в честотата
на карцинома на млечната жлеза
сред лекуваните с монотерапия
с инсулин гларжин в сравнение
с комбинацията му с други видове инсулин, се дължи на слу-
23
Rp./
ДИСКУСИЯ
Диабет и метаболизъм 1/2011
чайни вариации, взаимодействия между инсулин гларжин и
другите инсулини, или наличието на все още неидентифициран модифициращ фактор в групата на монотерапия с инсулин
глажин. Всяко предположение
или обяснение би било спекулативно.” Освен това намалената
обща смъртност предполага, че
привидно повишената честота
на карцином на млечната жлеза
не води до смъртен изход.
Шотландската Scottish Diabetes
Research Network (SDRN)
Epidemiology Group също изследва своята диабетна база данни, за да получи информация
за връзката между приложението на инсулин гларжин и честотата на рака. Най-общо те откриват, че за всички видове рак,
когато се имат предвид всички
използващи инсулин гларжин,
не се наблюдава повишение на
риска с HR от 1,02. Освен това
и за карцинома на мечната жле-
24
за при употребяващите инсулин гларжин
не се наблюдава повишен риск.
През 2010 г American
Diabetes Association
и American Cancer
Society публикуват
обединено експертно становище, в което посочват, че няма
данни дали връзката
между захарния диабет и злокачествените
заболявания е директна поради хипергликемията или зависи от допълнителни
фактори като инсулиновата резистентност
или хиперинсулинемията. Значението на
продължителността на диабета
за този процес е неясно, макар че дългогодишното антидиабетно лечение усложнява тези
връзки. По тази причина пациентите със захарен диабет трябва да бъдат съветвани да спазват
здравословен начин на живот
и да провеждат редовни скринингови прегледи за ракови заболявания, които отговарят на
пола и възрастта им. Що се касае до антидиабетните медикаменти, рискът от злокачествени
новообразувания не съществува
като критерий за избор на терапия. Доказателствата, че някои
медикаменти могат да предизвикат рак са ограничени, като
резултатите от различните проучвания се компрометират от някои допълнителни фактори (възраст, затлъстяване, метаболитен
синдром) и могат да се дължат
на комбинация от хиперинсулинемията и фармакотерапията.
В обобщение може да се каже,
че няма данни, които да доказват връзката на инсулин гларжин
със случаите на рак от обобщените анализи от рандомизирани
клинични проучвания. In vitro,
инсулин гларжин действително
има по-голям афинитет към IGF1 рецептора от човешкия инсулин , но той продължава да е 100
пъти по-нисък от този на ендогенния IGF-1. In vivo, след инжектиране гларжин се разпада в
човешкия организъм до няколко различни активни метаболити, които имат по-малък афинитет към IGF-1 рецептора. Така
че студиите, които използват инсулин гларжин и друг инсулинов
вид в една и съща концентрация
за изследване на рецепторната
стимулация или канцерогенност,
са заблуждаващи и неверни.
Литература:
1 Giovannucci E, Harlan DM, Archer MC,
Bergenstal RM, Gapstur SM, Habel LA,
Pollak M, Regensteiner JG, Yee D. Diabetes
and cancer: A Consensus Report. Diabetes
Care. 2010 Jul;33(7):1674-85.
2 Gallagher EJ, Fierz Y, Ferguson RD, Leroith
D. The pathway from diabetes and obesity
to cancer, on the route to targeted therapy.
Endocr Pract. 2010 Sep-Oct;16(5):864-73.
3 Hemkens LG, Grouven U, Bender R, Günster
C, Gutschmidt S, Selke GW, Sawicki PT.
Risk of malignancies in patients with diabetes treated with human insulin or insulin
analogues: a cohort study. Diabetologia.
2009;52:1732-44.
4 Jonasson JM, Ljung R, Talbäck M, Haglund
B, Gudbjörnsdòttir S, Steineck G. Insulin
glargine use and short-term incidence
of
malignancies-a
population-based
follow-up study in Sweden. Diabetologia.
2009;52:1745-54.
5 Colhoun HM; SDRN Epidemiology Group.
Use of insulin glargine and cancer incidence
in Scotland: a study from the Scottish
Diabetes Research Network Epidemiology
Group. Diabetologia. 2009;52:1755-65.
6 Currie CJ, Poole CD, Gale EA. The influence of glucose-lowering therapies on
cancer risk in type 2 diabetes. Diabetologia.
2009;52:1766-77.
Автор:
Издателство "Пролидиабет"
РЕФЕРАТИ
Rp./
Диабет и метаболизъм 1/2011
Тема с продължение
Лечение на диабетното
стъпало – част 3
Е. Грьохениг
В третата и последна част от поредицата ни за диабетното
стъпало става дума за лечението му. При него е важно приложението на катетеризационна или хирургична реваскуларизация. В
случай на инфекция винаги има повишен риск за крака и за живота на пациента. За да бъде успешна антибиотичната терапия,
често е необходимо да се извърши хирургична ревизия.
Ранно идентифициране на
рисковите пациенти
По-добре е да се провежда профилактика, отколкото да се лекува!
Диабетиците имат много по-голям
риск да заболеят от атеросклероза,
която се отразява значително на продължителността на живота им. Комбинираните сърдечно-съдови рискови
фактори, като хипертония или дислипидемия, трябва да се третират агресивно и ефективно. По отношение на
липидопонижаващата терапия рискът
за диабетиците е еднакъв с този при
пациентите след миокарден инфаркт.
Колкото по-нисък е LDL-холестеролът, толкова по-изразено е намаляването на сърдечно-съдовата смъртност
и заболеваемост.
За ранното откриване са необходими
редовни прегледи със стандартизирано изследване на стъпалото от специалист. Самостоятелният контрол от
страна на самия пациент не е оптимален, тъй като не позволява да се направи надеждна оценка вследствие
намалената острота на зрението му и
на ограничената му подвижност. Всеки пациент с диабет трябва да бъде консултиран веднъж годишно
от съдов специалист. Появата на лезия на стъпалото е спешна ситуация,
която изисква медицински преглед от
специалист в най-кратък срок. И не
трябва да се заблуждаваме от липсата
на симптоми или привидно малката и
локализирана лезия.
Перфузия
Хронично запушване на периферните артериални съдове (ХАНК) се открива при 50% от всички пациенти с
диабет. Почти всички пациенти с диабетна язва имат полза от лечение, което предотвратява развитието на атеросклероза. Затова при невропатната
язва диагнозата периферна артериал-
на оклузивна болест има особено висок приоритет.
Характерна при диабетиците е периферната локализация на атеросклерозата с дифузно въвличане на A.
profunda femoris и на съдовете на подбедрицата. Често се среща запушване
на лумена на подбедрицата с множество частични дифузни стенози или
частично запушване на трите съда.
Диабетното стъпало е индикация за
реваскуларизация. От първоначалните данни зависи дали тази операция
ще се извърши хирургично, с катетеризация или чрез комбинация от двата метода.
Инфекция
Не всички невропатни язви са инфектирани. Но ако е налице инфекция,
съществува повишен риск за крака и
за живота на пациента. Всички открити рани са колонизирани с вирулентни организми. Диагнозата инфекция
не може да се направи микробиологично, а трябва да се поставя клинично.
Клинично се диагностицира инфекция, когато има наличие на гной или
най-малко на два класически признака на инфекция (зачервяване, затопляне, напрежение, болка, уплътнение). Исхемията и невропатията
могат да имитират тези признаци на
възпаление, но и да ги скриват. В такъв случай наличието на гноясала тъкан по ръбовете на раната и лошата
миризма насочват към наличието на
инфекция.
При повечето невропатни язви няма
системни признаци на инфекция като повишена температура или левкоцитоза. Ако се появят обаче, обикновено е налице тежка инфекция в
напреднал стадий. Инфектираните язви при пациентите с диабет трябва да
бъдат третирани много сериозно и да
се лекуват незабавно. Първоначалните мерки са почистване на раната,
дебридман, костна биопсия и подходящо вземане на материал за микробиологично изследване. Това може да
стане с тампон, напоен от основата на
раната, аспирация, биопсия от раната
или анализ на дебридмана.
Трудни са въпросите дали раната е
колонизирана или инфектирана и дали откритите микроби са причина за
инфекция или са само повърхностно
колонизираща селективна флора. Въпросът, по кое време и какъв материал е необходим за микробиологичната диагноза, няма ясен отговор, а след
началото на антибиотичната терапия
значението на тази терапия намалява.
Стафилококус ауреус, като част от незадължителната флора на кожата, се
установява по-често при диабетици,
отколкото при здравите контролни
лица. Затова първоначално на преден план заедно със стрептококите е
С. ауреус. Раната се колонизира бързо от грам-отрицателни и анаеробни
бактерии. Така че повърхностна находка (тампон, напоен с чиста култура от С. ауреус), е напълно показателен за лечението, докато смесената
флора с грам-негативни бактерии се
тълкува по-скоро като колонизираща
флора. Култури от тъканите в дълбочината на раната или от костни биопсии, взети по време на хирургични
ревизии по възможност без антибиотично лечение, са златен стандарт за
микробиологичната диагностика на
инфекцията. Надеждни са резултатите и от гнойта, аспирирана от дълбочина. Широко използваният метод на
повърхностно взетата намазка е труден за интерпретиране и при прилагане на антибиотична терапия не
трябва му се отдава особено голямо
значение.
25
Rp./
РЕФЕРАТИ
Диабет и метаболизъм 1/2011
Инфекцията на диабетното стъпало
не е причината, а е вече усложнение
вследствие невропатия, съдово заболяване или травма. Тя е резултат от
повърхностно увреждане, но застрашава стъпалото или долния крайник
като цяло.
Поради ограничената перфузия, която
отслабва по-специално локалната защита, инфекцията може да се разпространи много бързо. Проникне ли
в дълбочина и след това се увеличи в
резултат на оток и повишаване на вътрешното налягане, капилярният приток на кръв може да бъде компрометиран. Заплахата е за настъпване на
некроза или диабетна гангрена.
Поради биологията на инфекцията на
диабетното стъпало, лечението е наложително. Още по-добре е язвите,
исхемията и невропатията да се предотвратяват като най-ефективна профилактика на инфекцията. Диабетната рана на крака може да се излекува,
само когато лезията е облекчена, лекувана и/или ревизирана с хирургична операция. Антибиотиците самостоятелно без покой или облекчаване
не водят до успех, а селектират устойчива флора в кожата, която може
да стане инвазивна в хода на болестта. Това обяснява и големия брой на
хоспитализациите и високия риск от
неуспех на извънболничната антибиотична терапия.
За успешна антибиотична терапия
често е необходима хирургична ревизия. Тя е полезна и за поставянето на диагноза. Запазва се материал
за микробиологично изследване и така може да се оцени разпростирането
на инфекцията. По принцип цялата
исхемична тъкан трябва да се резецира, защото в противен случай инфекцията не може да се контролира. Не
винаги може да се съхрани стъпалото.
Тъй като микробиологичната диагноза е трудна, за лечението на инфектираното диабетно стъпало се прилага
следната стратегия: когато се докажат С. ауреус или стрептококи като
чиста култура от някакъв материал,
може да се прилага перорално клиндамицин. Клиндамицинът е активен
както срещу грам положителни, така
и срещу анаеробни бактерии. Ако не
може да се постави микробиологична диагноза или се докаже трудна за
интерпретиране смесена флора, е полезна комбинацията от хинолон (цип-
26
рофлоксацин или офлоксацин) срещу
грамотрицателните микроорганизми
в съчетание с клиндамицин.
Продължителността на лечението зависи от степента на инфекцията и
клиничния отговор. Чистите инфекции на меките тъкани трябва да се
лекуват около 2 седмици, при костно
съучастие са необходими най-малко 6
седмици, а при продължителна лезия
с хронично възпаление на костите –
12 седмици.
Пероралният амоксицилин/клавулонова киселина е подходящ само за
инфекции на меките тъкани, а за ауреус С. обаче, дозировката обикновено е недостатъчна. Класическите
хинолони (ципрофлоксацин и офлоксацин) не са подходящи за монотерапия, тъй като те не са активни срещу
стрептококи и клиничната им ефикасност срещу S.ауреус, също не е достатъчна.
При тежки инфекции, причинени от
смесена флора, в допълнение към хирургичната ревизия е показано използване на широкоспектърен антибиотик. Използват се Piperacillin/
Tazobactam или карбапенем. Няма индикации за аминогликозиди, тъй като те се йонизират в киселата среда
на инфектираната тъкан и нямат антибактериално действие. Обикновено
те не са подходящи и поради наличната латентна бъбречна недостатъчност.
При метицилин-резистентни S. ауреус (MRSA) са допустими различни
възможности (гликопептиди, линезолид, рифампицин в съчетание с хинолон). Тези медикаменти са токсични, но по епидемиологични причини
е по-важна ерадикацията на патогена.
За консултация следва да се привлече
специалист по инфекциозни болести
или болнична хигиена.
Терапия на диабетното стъпало
● Установяване на пациентите с риск;
● Бързо лечение на инфекцията
(дебридмънт, антибиотици, покой);
● Премахване на исхемията;
● Премахване на щетите от хроничния натиск;
● Адекватна терапия на раните: почистване на раната, премахване на
мазолите;
● Септична/асептична хирургия;
● Хирургия за коригиране скелета на
стъпалото;
- продължаващо лечение за запазване
на крака в състояние, годно да понася натоварвания.
Извод за практиката
● Нихилизмът в терапията не е оправдан;
● При диабетиците лезията на стъпалото е спешен случай и следва незабавно да бъде консултирана от съдов специалист;
● Лечението на диабетното стъпало е
предизвикателство за интердисциплинарното сътрудничество между
ангиолози, специалистите по инфекции и заразни болести, интернисти, ортопеди, рентгенолози и
съдови хирурзи (по азбучен ред);
● 50 % от диабетиците още при диагностицирането на диабета вече
имат периферна артериална оклузивна болест (ХАНК), по-голямата
част от която е безсимптомна. Дори
и наличието на всички пулсови амплитуди и нормален индекс глезенръка не изключват периферната артериална болест;
● Съществуват мащабни индикации
за реваскуларизация (интервенционална, хирургична);
● Наличието на инфекция е най-големият риск за ампутация;
● Клиничните или лабораторни признаци на инфекция не са надеждни,
те често отсъстват;
● Основното лечение се състои в
имуностимулираща терапия, подобрение на кръвообращението, премахване на хроничните увреждания от натиск и адекватен контрол
на раната. Терапията на инфекцията следва да се провежда достатъчно дълго (седмици до няколко месеца);
● По-добре е да се прилага профилактика, отколкото лечение: увреждания на стъпалата при диабетици се
откриват не от самия пациент, а от
негови роднини, педикюристи или
семейния лекар. Всеки диабетик
трябва да се подлага веднъж годишно на рутинна проверка;
● Проверката на обувките е задължителна! Вече сме виждали пациенти,
които ходят настъпили пирон, без
да са го забелязали.
Литература:
при автора
Автор:
Д-р Ернст Грьохених, ръководител
на отделението по ангиология,
болница в Аарау
ǬȈ ȗȘȖȔȍȕȐȔ
ȓȍȟȍȕȐȍȚȖ ȕȈ ȌȐȈȉȍȚȈ*
* ǩȢȓȋȈȘȐȧ ȍ ȕȈ ȗȖșȓȍȌȕȖ ȔȧșȚȖ Ȋ ǭȊȘȖȗȈ ȗȖ ȒȈȟȍșȚȊȖ ȕȈ ȓȍȟȍȕȐȍ ȕȈ ȏȈȝȈȘȕȐȧ ȌȐȈȉȍȚ (www.healthpowerhouse.com)
dzȍȒȈȘșȚȊȍȕȐ ȗȘȖȌțȒȚȐ. ǶȚȗțșȒȈȚ șȍ ȗȖ ȓȍȒȈȘșȒȖ ȗȘȍȌȗȐșȈȕȐȍ.
Ǹȍȋ. ȹ EU/1/99/119/003, DzǽǷ: 12/2009; Ǹȍȋ. ȹ EU/1/04/278/002, DzǽǷ: 12/2009; Ǹȍȋ. ȹ EU/1/00/142/004, DzǽǷ: 10/2009;
Ǹȍȋ. ȹ EU/1/02/230/006, DzǽǷ: 10/2009; Ǹȍȋ. ȹ EU/1/02/233/006, DzǽǷ: 11/2009; Ǹȍȋ. ȹ EU/1/02/231/012, DzǽǷ: 11/2009;
Ǹȍȋ. ȹ EU/1/09/529/002, EU/1/09/529/003, DzǽǷ: 06/2009
A 550/16.12.2010; D - 155/1/2010
ǯȈ ȗȖȊȍȟȍ ȐȕȜȖȘȔȈȞȐȧ: ǵȖȊȖ ǵȖȘȌȐșȒ ǼȈȘȔȈ ǭǨǬ, ǹȖȜȐȧ 1407, țȓ. “ǯȓȈȚȍȕ ȘȖȋ” 20, Țȍȓ.: (02) 962 74 71/72