Topiramate - โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์

Epilepsy guideline
พ.ญ.พรรณปพรโคนพันธ์
ประสาทแพทย์
โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์
Outline
การวินิจฉัยอาการชัก
การจาแนกประเภทของอาการชักและโรคลมชัก
แนวทางการสืบค้ นในผู้ป่วยที่มีอาการชักและโรค
ลมชัก
การวินิจฉัยแยกอาการชักและโรคลมชักจากภาวะ
อื่นๆ
Outline
การส่งต่อผู้ป่วยเพื่อการรักษา
แนวทางการรักษาผู้ป่วยชักครัง้ แรกและชักซ ้า
แนวทางการบริ หารยากันชัก
แนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคลมชักชนิดไม่ตอบสนอง
ต่อการรักษา
การวินิจฉัยอาการชัก
History taking
• Preictal symptoms
– prodomes
– aura
• Seizure symptoms
– level of consciousness
– abnormal movement
– automatism
– respiration
History taking
• Seizure symptoms
– Phonation
– ANS dysfunction
•
ลักษณะของอาการชัก
– Sudden onset, paroxysm
– Brief duration
– Involuntary
– Stereotype
– Spontaneous remission
History taking
• Postictal symptoms
– Alteration of consciousness: confusion,
drowsiness, sleepiness
– Psychosis: visual/auditory hallucination
– Headache
– Todd, s paralysis
• Precipitating/provoking factors
– Alcohol
– Medications
– infection
History taking
• Underlying disease
– Previous CNS infection
– Brain trauma
– Diabetes, hypertension
• Psychosocial history
– Occupation
• Family history
– Epilepsy
– Genetic disease
Tuberous sclerosis complex
Sturge-Weber syndrome
Physical examination
• General examination
– Vital signs: atrial fibrillation, hypertension
– Head contour
– Skin
• Neurological examination
– Consciousness
– Focal neurological deficit
– Meningeal irritation sign
การจาแนกประเภทของอาการชัก
และโรคลมชัก
Seizure
• Definition
– อาการที่เกิดจากภาวะที่มีการเปลีย
่ นแปลงอย่าง
เฉียบพลันของการทางานของเซลล์สมอง โดยมีการ
ปลดปล่อยคลื่นไฟฟ้าที่ผิดปกติ (epileptiform
activity) ออกมาจากเซลล์สมองจานวนมากพร้ อมๆกัน
จากสมองจุดใดจุดหนึง่ หรือทังหมด
้
Seizure classification (ILAE1981)
1. Partial seizure
 Simple partial seizure
 Complex partial seizure
 Partial seizure evolving to secondarily
generalized clonic tonic seizure
2. Generalized seizure
 Absence seizure
 Generalized tonic-clonic seizure
 Generalized tonic seizure
Seizure classification (ILAE1981)
2. Generalized seizure





Absence seizure
Generalized tonic seizure
Generalized clonic seizure
Atonic seizure
Myoclonic seizure
3. Unclassified seizure
 Absence seizure
 Generalized tonic seizure
Epilepsy (โรคลมชัก)
• Definition
– โรคที่ผ้ ป
ู ่ วยมีอาการชักซ ้า> 1 ครัง้ ที่ไม่ได้ เกิดใน
ช่วงเวลาเดียวกันโดยไม่มีปัจจัยกระตุ้น (provoking
factor) ที่ชด
ั เจน
Epilepsy classification (ILAE1989)
1. Localization related (focal) epilepsy
 partial seizure
2. Generalized epilepsy
 Absence seizure
3. Undetermined epilepsy
 Absence seizure
4. Special syndrome
 Febrile convulsion
Classification by etiology and
pathology
1. Idiopathic
2. Symptomatic
 Brain tumor
 Stroke
3. Cryptogenic
Acute symptomatic seizure
Cerebral venous sinus thrombosis with venous infarction
and hemorrhagic transformation
Acute symptomatic seizure
Viral encephalitis
Acute symptomatic seizure
Cerebral abscess
Neurocysticercosis
แนวทางการสืบค้ นในผ้ ูป่วยที่มี
อาการชักและโรคลมชัก
วัตถุประสงค์ในการสืบค้ น
1.
2.
3.
4.
ช่วยการวินิจฉัยอาการชักและโรคลมชัก
ช่วยจาแนกชนิดของอาการชักและโรคลมชัก
หาสาเหตุของการชัก
ติดตามการดาเนินโรคและผลการรักษา
การสืบค้ น
1.
การตรวจทางห้ องปฏิบตั ิการ
 CBC, blood sugar, BUN/Cr, electrolyte, LFT,
Ca, Mg,toxicology screening, AEDs level
 LP: meningitis, SAH, leptomeningeal
metastasis
2.
การตรวจการทางานของสมอง
 EEG
3.
การตรวจกายภาพของสมอง (brain imaging):
 CT brain or MRI brain
ข้ อบ่งชี ้ของการส่งตรวจ brain imaging
1.
2.
3.
4.
Localization related epilepsy
Adult onset epilepsy
Intractable epilepsy
Evaluate for epilepsy surgery
การวินิจฉัยแยกอาการชักและโรค
ลมชักจากภาวะอื่นๆ
การวินิจฉัยแยกอาการชักและโรคลมชักจาก
ภาวะอื่นๆ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Migraine headache
Syncope
Hyperventilation syndrome
Movement disorder
Transient ischemic attack (TIA)
Transient global amnesia (TGA)
Psychogenic disorder
Migraine versus temporal lobe epilepsy
Clinical feature
Migraine
Temporal lobe
epilepsy
Aura duration
2-5min
5-30sec
Aura type
Visual phenomenon
most common
Aura often difficult to define
and consists of fear,
detachment, or abdominal
sensation
Impairment of
consciousness
None
Impaired consciousness in
complex partial seizure
Postictal
impairment
No
Postictal impairment in
complex partial seizure
Seizure versus syncope
Clinical feature
Syncope
Relation to posture Common
Seizure
No
Muscle tone
Flaccid
Increased in tonic-clonic and
complex partial seizure
Duration
10sec
1-2min (tonic-clonic)
Sleep
Rarely occurs in sleep
May occur during sleep
Incontinence
Rarely
Often
Tongue biting or
injury
Not likely
May occur
Skin color
Pale
Flushed
Diaphoresis
Common
Rare
แนวทางการรั กษาผ้ ูป่วยชักครั ง้
แรกและชักซา้
Seizure recurrence rate in a
population-based study
Seizure
recurrence rate
Fourth seizure
76%
73%
33%
Third seizure
Second seizure
First unprovoked seizure
Factors predicting a higher recurrence risk
following a single unprovoked seizure
Abnormal neurologic examination
Abnormal electroencephalogram
Abnormal brain imaging
Partial seizure
Status epilepticus
Remote symptomatic etiology
Family history of epilepsy
ควรพิจารณาเริ่มยากันชักตัง้ แต่ ชักครั ง้ แรก
แนวทางการบริหารยากันชัก
หลักการบริหารยากันชัก
1.
2.
3.
เริ่ มยาเมื่อแน่ใจว่าผู้ป่วยเป็ นโรคลมชักจริ ง
เลือกใช้ ให้ เหมาะสมกับชนิดของอาการชัก
การเริ่ มให้ ยากันชัก
เริ่มด้ วยยาตัวเดียวก่อน
กรณีผ้ ปู ่ วยชักแบบstatus epilepticus ควรให้ ยาทาง
หลอดเลือดดา
หลักการบริหารยากันชัก
4.
การปรับยากันชัก
เริ่มขนาดน้ อยๆค่อยๆปรับขึ ้นทีละน้ อยจนกระทัง่
ควบคุมอาการชักได้ ในขนาดยาที่ผ้ ปู ่ วยทนต่อ
ผลข้ างเคียงได้ (maximal tolerated dose)
5.
ควรอธิบายแนวทางการรักษา
หลักการบริหารยากันชัก
6.
บริ หารยาตามคุณสมบัติทางเภสัชวิทยา
Half life
Steady state
preparation
7.
การตรวจระดับยากันชักในเลือด
ให้ ยาในขนาดและปริมาณที่เหมาะสมแล้ วแต่ยงั
ควบคุมอาการชักไม่ได้
ผู้ป่วยมีอาการที่สงสัยว่ายาเกินขนาด
Half-life (hours)
Short:≤10
Intermediate:>10 to<30
Long:≥30
AED
Phenobarbital
long
Phenytoin
Intermediate
Valproate
Intermediate
Carbamazepine
Intermediate
Gabapentin
Intermediate
Topiramate
Intermediate
Levetiracetam
Short
หลักการบริหารยากันชัก
7.
การตรวจระดับยากันชักในเลือด
ประเมินความสม่าเสมอในการรับประทานยาของ
ผู้ป่วย
เฝ้าระวังระดับของยากันชักในภาวะที่มีการ
เปลี่ยนแปลงของโปรตีนในเลือด เช่น ตังครรภ์
้
เฝ้าระวังระดับยา กรณีได้ รับยาหลายชนิดที่อาจจะมี
ปฏิกิริยาระหว่างยา
Partial-onset seizure
Generalised-onset seizure
Absence Myoclonus Tonic-atonic
Primary
tonic-clonic
Simple
partial
Complex
partial
Secondary tonic-clonic
Restricted-spectrums AEDs
Ethosuximide
Carbamazepine
Phenytoin
Vigabatrin
Gabapentin
Broad- spectrums AEDs for all seizure types
Valproic acid
Lamotrigine
Topiramate
Levetiracetam
Zonisamide
Phenobarbital
Benzodiazepines
Lancet Neurol 2004;3: 729-35.
Seizure type
Initial choice
Second line
Valproate,
Phenytoin
Carbamazepine
Lamotrigine,
Oxcarbazepine
Myoclonic
Valproate
Topiramate,
Levetiracetam,
Zonisamide
Partial
Carbamazepine,
Phenytoin
Tonic-clonic
Valproate,
Lamotrigine,
Oxcarbazepine,
Levetiracetam
Absence
Valproate
Ethosuximide,
Lamotrigine
Unclassifiable
Valproate
Lamotrigine
Special population
1. Elderly patients
Gabapentin
Lamotrigine
Topiramate
Avoid enzyme inducing AEDs: Phenytoin,
Carbamazepine, Phenobarbital
2. Women of childbearing age
Avoidance of highly teratogenic AEDs:
Valproate have major congenital
malformation rate 10% esp. at high dose
Comorbid conditions
1. Depression
Lamotrigine
2. Bipolar disorder
Valproate
3. Kidney stone/ Glaucoma
Avoid topiramate
4. Migraine headache
Topiramate
Valproate
Comorbid conditions
5. Chronic pain
Gabapentin
Pregabalin
Carbamazepine
6. Obesity
Topiramate
Zonisamaide
Avoid Valproate, Pregabalin, Gabapentin
Administration of AEDs in adults
AEDs
Starting
Maintenance
dose (mg/d) dose (mg/d)
Carbamazepine 100-200
Frequency of
administration
400-1600
2-3 times daily
Clobazam
10
10-40
Once or twice daily
Ethosuzimide
250
500-1500
2-3 times daily
Gabapentin
300-900
900-1800
2-3 times daily
Lamotrigine
25
100-300
Twice daily
Levetiracetam
500
1000-3000
Twice daily
Lancet Neurol 2011; 10: 446–56
Administration of AEDs in adults
AEDs
Starting
Maintenance
dose (mg/d) dose (mg/d)
Oxcarbamazepi 300
ne
Frequency of
administration
600-2400
2-3 times daily
Phenobarbital
30-50
50-200
Once daily
Phenytoin
100
200-400
Once daily
Pregabalin
50-75
150-600
2-3 times daily
Topiramate
25
100-400
Twice daily
Valproate
500
500-2500
Once or twice daily
Lancet Neurol 2011; 10: 446–56
แนวทางการดแู ลผ้ ูป่วยโรคลมชัก
ชนิดที่ไม่ ตอบสนองต่ อการรั กษา
โรคลมชักที่รักษายาก (Difficult-to-treat
epilepsy)


ผู้ป่วยลมชักที่รักษามานานแต่ยงั ไม่สามารถ
ควบคุมอาการชักได้
โดยผู้ป่วยได้ รับยาพื ้นฐานได้ แก่ CBZ, PHT,
VPA, PB อย่างน้ อย 2ชนิด ในขนาดและ
ระยะเวลาที่เหมาะสมแต่ยงั ควบคุมอาการชัก
ไม่ได้
Questions to ask when things are not
going well: the 8C
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Correct diagnosis?
Correct classification?
Correct drug/dosage?
Correct lesion?
Compliance?
Comorbidity?
Clarifying triggers?
Consistent with the truth?
Pract Neurol 2009; 9: 27–32
การรักษาด้ วยยากันชักรุ่นใหม่(Novel AEDs)

ข้ อบ่งชี ้
–
–
–
โรคลมชักที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้ วยยากันชัก
พื ้นฐาน
ผู้ป่วยแพ้ หรือมีผลข้ างเคียงรุนแรงต่อยากันชักพื ้นฐาน
เพื่อหลีกเลี่ยง drug interaction กรณีผ้ ปู ่ วย
รับประทานยาหลายชนิด
Factor influencing choice of add-on
treatment
1.
2.
3.
4.
Epilepsy classification
Drug interaction (AEDs, oral pill, etc)
Adverse effects
Side benefits
Adverse effect and unexpected benefit of AEDs
Aggravated
No effect
Helpful
Weight gain
Carbamazepine Lamotrigine
Pregabalin
Levetiracetam
Gabapentin
Oxcarbamazepine
Valproate
Levetiracetam
Topiramate
Zonisamide
Anxiety
Levetiracetam
Oxcarbamazepine
Valproate
Pregabaline
?Carbamazepine
?Lamotrigine
Depression
Topiramate
?Levetiracetam
Oxcarbamazepine
Pregabaline
?Lamotrigine
?Carbamazepine
Lamotrigine
Oxcarbamazepine
Gabapentin,Pregabalin
Topiramate
Valproate
Migraine
Excitatory synapse
Nature review 2009;10:68-82
Excitatory synapse
หลักการเลือกยากันชักรุ่นใหม่
1.
ผู้ป่วย partialและgeneralized tonic clonic
seizure
–
–
–
–
–
–
–
Gabapentin, pregabalin
Lamotrigine
Levetiracetam
Oxcarbamazepine
Topiramate
Zonisamide
Vigabatrin
หลักการเลือกยากันชักรุ่นใหม่
2.
ยาที่ใช้ เป็ น monotherapyได้
–
–
–
–
3.
Gabapentin
Oxcarbamazepine
Topiramate
Lamotrigine
ยาที่เป็ น broad spectrum
– Lamotrigine
– Topiramate
– Levetiracetam, Zonisamide
การส่ งต่ อผ้ ูป่วยเพื่อการรั กษา
การส่งต่อผู้ป่วยไปยังร.พ.ที่มีศกั ยภาพสูงกว่า
1.
2.
3.
4.
ไม่แน่ใจการวินิจฉัยว่าเป็ นโรคลมชัก
จาเป็ นต้ องตรวจค้ นหาสาเหตุเพิ่มเติม
ไม่สามารถควบคุมอาการชักได้
ผู้ป่วยที่จาเป็ นต้ องได้ รับยารักษาที่เฉพาะ
หลักการหยุดยากันชัก
Should AEDs be discontinued in
seizure-free patients?
 Might be considered after at least 2-4
years of seizure freedom
 Discussion with the patient about
 associated risk versus potential benefit
 possibility of relapse
หลักการหยุดยากันชัก
1.
2.
ลดขนาดลงช้ าๆทุก 4-8 สัปดาห์ ต่อยากันชัก 1
ชนิดต่อครัง้ จนกว่าจะหมด
กรณีรับประทานยากันชักหลายชนิด ให้ หยุดที่ละ
ชนิดโดย



หยุดยาเสริมก่อนยาหลัก
หยุดยาที่มีผลข้ างเคียงสูงก่อน
หยุดยาที่มีราคาแพงก่อน
หลักการหยุดยากันชัก
3.
หากชักระหว่างลดหรื อหยุดยา ควรพิจารณาเลือก
ยาเดิมที่ใช้ ได้ ผลในขนาดต่าสุดก่อนที่จะลดหรื อ
หยุดยา
Conclusions
 AED monotherapy is indicated after 2
seizures
 Considered initiation of AED in high risk
patients after one seizure
 AED choice is determined by
 Seizure type
 Adverse-effect profile
 Patient-specific features (age, sex and
comorbidities)
Conclusions
 Dose titration and dosing regimens need
to be carefully individualised
 Failure to achieves seizure freedom
should prompt diagnostic reassessment
 Discontinuation of AEDs after at least2-4
years of seizure freedom should be
considered