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岡山医 誌
(1993)
105,
681∼693
肥大 型心 筋症 にお ける肥大様 式 と
ベ ク トル心電 図の対 比検 討
岡 山 大 学 医 学 部 第 一 内科 学 教 室(指
白
木
照
(平 成5年5月7日
Key
words:ベ
ク トル 心 電 図,肥
緒
大 型 心 筋 症,心
夫
受 稿)
臓 超 音 波 ,magnetic
異 常Q波
に よ り心 室 中 隔
resonance
imaging
な ど様 々 な 所 見 が 認 め られ て い る.さ
らに 肥 厚 形 態 に 関 連 し て胸 部 誘 導 の 巨大 陰 性T
の 非 対 称 性 肥 大 を有 す る こ とが そ の 形 態 的 特 徴
で あ る と さ れ て き た が,近
孝 夫 教 授)
心 電 図 の 変 化 に 関 す る報 告 は 多 く,左 室 肥 大 や
言
肥 大 型 心 筋 症 で は,Henry1)ら
導:辻
波 は,心
年 諸 家 に よ り心 尖 部
尖 部 肥 大 の特 徴 的 所 見 で あ る と さ れ て
き た2)4).し か し標 準12誘 導 法 は 心 起 電 力 を歪 ん
肥 大2)や左 室 後 壁 肥 大3)な どの 亜 型 が 報 告 さ れ る
だ 形 で 捕 ら え る た め,定
よ うに な り,多 彩 な 肥 厚 形 態 を と る こ とが 明 ら
考 え られ る.心 起 電 力 の 変 化 を正 確 に 分 析 す る
か と な って き た.し
た め に は,体
か し従 来 の 報 告 の 多 くは そ
量 的 な解 析 に 不 向 き と
表 面 か ら心 起 電 力 を歪 み な く捉 え
の 肥 厚 形 態 の 評 価 に 心 臓 超 音 波 を 用 い て い るが,
る こ とが 必 要 で あ り,こ の た め に はFrank法
骨 や 空 気 を含 ん だ 肺 内 で は 減 衰 が 大 き い.そ
ク トル 心 電 図 が 最 も適 し て い る.そ
の
ベ
の ためベ ク
結 果 症 例 に よ っ て は左 室 の 側 壁 や 心 尖 部 の 情 報
トル 心 電 図 上 の 特 徴 に つ い て も多 くの 報 告 が な
を得 る こ とが 困 難 で,実
さ れ て き た が,肥
際 に は こ れ らの 部 位 に
肥 厚 を有 し て い て もそ の 評 価 が 不 十 分 と な り,
大 部 位 別 に そ の 特 徴 を検 討 し
た報 告 は 少 な く,5)6)7)現
在 までの ところそれぞれ
結 論 を 間 違 っ た 方 向 に 修 飾 す る場 合 が あ る と考
の 指 標 に 関 す る定 量 的 な検 討 もほ とん ど行 な わ
え られ る.一 方,近 年 心 臓 領 域 にお け るmagnetic
れ て い な い.そ
resonance
え,MRIを
imaging(以
下MRI)は
心 電 図同期
こ で 今 回 著 者 は心 臓 超 音 波 に 加
用 いて肥大 型心 筋症 にお け る肥厚 形
法 の 導 入 に よ り,心 内 腔 と心 室 壁 が 明 瞭 に 区 別
態 をで き る だ け 正 確 に 評 価 す る と と もに,肥
大
し て 抽 出 で き る よ うに な り,任 意 の 傾 斜 断 面 を
部 位 別 に ベ ク トル 心 電 図 の特 徴 を検 討 し,さ
ら
設 定 し て 像 を得 る こ とが で き る点 や,骨
に 心 電 図 に よ り肥 大 部 位 の推 定 が 可 能 か 否 か を
や 気体
に よ る ア ー チ フ ァ ク トが な い 点 等 と相 ま っ て,
検 討 し た.
超 音 波 に よ り抽 出 困 難 な 症 例 に お け る 肥 大 部 位
の 評 価 に 有 用 で あ る と考 え ら れ る.ま
た,肥
対
大
型 心 筋 症 に お け る こ う した 形 態 学 的 な変 化 は 当
対 象 は,岡
象
山大 学 医 学 部 第 一 内 科 お よ び 関 連
然 電 気 生 理 学 的 な 変 化 を生 じ,こ れ が 心 機 能 の
病 院 に て 肥 大 型 心 筋 症 と診 断 さ れ た43例(男36
異 常 や 不 整 脈 の 発 生 と も 関 連 して 病 態 や 予 後 に
例,女7例,平
重 要 な 影 響 を 与 え る こ と が 考 え ら れ る.従
って
型心 筋症 の診 断は 厚生 省特定 疾 患特発 性心 筋症
肥 大 型 心 筋 症 の 肥 大 部 位 と心 臓 電 気 生 理 学 的 変
調 査 研 究 班 に よ る 診 断 の 手 引8)を参 考 と して行 な
化 と の 関 係 を 明 ら か に す る こ とは,単
有 無 や 程 度 の み な らず,肥
っ た.即
に肥大 の
位,異
大 型 心 筋 症 の病 態 を
把 握 す る上 で きわ め て 重 要 と考 え られ る.こ
均 年 齢53±10歳)で
ち,心 電 図 上ST-T変
常Q波
化,左
室側 高電
な ど の 所 見 を有 し,心 臓 超 音 波 で
心 筋 の 肥 厚 を 認 め,病
の
た め 従 来 か ら肥 大 型 心 筋 症 に お け る 標 準12誘 導
あ る.肥 大
歴 や 心 臓 超 音 波,心
臓カ
テ ー テ ル,冠 動 脈 造 影 な ど に よ り二 次 性 心 筋 疾
681
682 白
木
照
夫
患や リウマ チ性 心疾 患,心 奇形,高 血圧 性心 疾
も13mm以 上 の もの と し た.尚,標
患 等 の左室 肥 大 を来 たす 可能性 の あ る疾 患 を除
いた もの と した.心 臓超 音波 に よ る左室 肥大 の
図 の 所 見 か ら,脚
ブ ロ ッ ク,心 房 細 動,房
ロ ッ ク,WPW症
候 群 を 有 す る例 は 除 外 し た.
基 準 は,厚 生 省特 定疾 患特 発性 心 筋症 調査研 究
方
班 の超音 波検 査 法に よる特 発性 心筋 症の診 断9)を
参 考 と し,左 室壁 の いず れか の部分 が少 な くと
準12誘 導 心 電
室ブ
法
43例 全 例に,同 一 日に心臓 超音 波検 査 及 びべ
図1 左 室 壁分 割 法
Feigenbaumら
の方 法 をmodifyし,左
室 心 基部 か ら心 尖 部 まで を,3つ に区 分 し,さ らに心 基部 側 の
2断 面 を 中隔,前 壁,後 壁,側 壁 の4つ に 区分 し左 室 全体 を計9つ に分 割 した.
表1 対
象
(mean±SD)
※ p<0.01
※ ※ p<0.001
LVH:左
室 高 電 位(SV1+RV5ま
abnormalQ:異
常Q波(Q/R≧1/4か
たはRV6≧3.5mV)
つQ≧40msec)
肥大 型 心筋 症 にお け る肥大様 式 とベ ク トル心 電 図の対 比検 討 Frontal
図2 Sagittal
683
Horizontal
初 期 ベ ク トル の 方 向
S:
Septal
type,
A:
Anterior
type,
PL:
Posterolateral
type,
AP:
Apical
type
表2 初期 ベ ク トル の大 き さ
Frontal
単 位:
plane
mV
mean±SD
※ p<0.05
ク トル 心 電 図 検 査 を施 行 し た.心
に は 東 芝 社 製SSH65Aを
左 室 長 軸 像,短
※ ※ p<0.01
臓超 音波検 査
用 い,傍 胸 骨 部 か ら の
軸 像 お よび心 尖部 か らの 四腔 断
層 像 を記 録 した.次 に,Feigenbaumら10)の
波 法 に よ る壁 分 割 法 をmodifyし
て,図1の
超音
ご
と く,左 室 心 基 部 か ら心 尖 部 まで を3つ の 断 面
に わ け た.心
中 隔,前
基 部 側 の2断
壁,側
全 体 を 計9つ
壁,後
面 につ いて は さ らに
壁 の4つ
に 分 割 し,左 室
の 部 分 に 分 割 した.心
尖部 以外 は
Bモ ー ド左 室 短 軸 像 に よ り そ れ ぞ れ の 壁 厚 を計
684 白
木
照
夫
測 し,心 尖 部 につ いて は短 軸像 の みか らは正 確
に 超 音 波 に よ る評 価 に 限 界 の あ る例 につ い て は,
な像 を得 る こ とが 困難 なため,長 軸 像 お よび 四
MRIに
腔 断層像 に よ る計 測 を加 味 して評価 した.さ ら
河 メ デ ィ カ ル シ ス テ ム 社 製RESONA(超
よ る壁 厚 の 評 価 を用 い た.MRIは,横
型0.5テ
表3 QRS環
ス ラ)を 用 い,43例
つ い て,心
の 回転 方 向
電導
中14例(33%)に
臓 超 音 波 検 査 な ら び に ベ ク トル 心 電
図 検 査 施 行 後 少 な く と も一 ヶ 月 以 内 に 行 っ た.
撮 像 条 件 は,ス
ピ ン エ コー 法 に よ りエ コ ー 時 間
を35∼45msec,繰
り返 し 時 間 は 各 症 例 毎 に
600∼1000msecと
10msec後
し,計 測 に はR波
の頂 点か ら
に 撮 像 し た左 室 長 軸 像 及 び 左 室 短 軸
像 を用 い た.そ
れ ぞ れ の 軸 の 決 定 は,胸
部横 断
断 層 像 に よ り僧 帽 弁 中 央 と心 尖 部 を結 ぶ 直 線 を
設 定 して 平 面 を決 定 し,こ の 平 面 で の 断 層 像 を
撮 像 し,こ れ を左 室 長 軸 像 と し た.次
長 軸 像 に 直 交 し,最
い でこの
も著 しい 肥 大 を認 め る と思
わ れ る部 位 を通 る断 面 を左 室 短 軸 像 と し た.こ
れ らの 計 測 の 結 果 に 基 づ き,前 述 の9つ
CW:時
計 回 転,CCW:反
Frontal
planeで
時 計 回 転,F8:
typeで
8の 字 型 回転.
は 反 時 計 回 転 を 呈 す る 比 率 がapical
最 も 少 な く,Posterolateral
typeで
Anterior
typeで
最 も 多 か っ た.一 方,Septal
は8の 字 型 や その 他 に 含 まれ るBizzare
type,
typeの4型
configurationを
Posterolateral
Sagittal
type,
type,
Apical
に 分 類 し た.ベ ク トル 心 電 図 は フ ク
ダ電 子 社 製Vectorcardiograph
示 す 例 が 多 か っ た.
Frontal
の部 分
の う ち最 も 肥 厚 が 強 い 部 分 に よ りSeptal
VA-3Gを
用 い,
Horizontal
mean±SD
* p<0.05
p<0.01
p<0.001
**
***
図3 最 大Tベ ク トル の大 き さ
略語:図2参
照
肥大 型心 筋症 に おけ る肥大 様 式 とベ ク トル心 電図 の対 比検 討 た 独 立 性 の 検 討 に はChi-2乗
Frontal
率 が5%以
685
検 定 を用 い,危
険
下 を有 意 と判 定 し た.
結
果
1. 左 室 の 肥 厚 形 態
超 音 波 及 びMRIを
は,Septal
用 いた肥 厚形 態 の評価 で
typeが43例
Apical
type,
typeの
順 で,中
中16例
Posterolateral
に あ っ た.標
type,
準12誘
Anterior
導 心 電 図 の 所 見 で は,ST-T
で 左 室 高 電 位,異
中39例
常Q波
と最 も 多 く,次
い
の 順 で あ っ た.そ
れ ぞ
れ の 所 見 を 各 群 に つ い て み る と,ST-T変
Anterior
type及
びApical
高 電 位 はApical
terolateral
typeに
typeに
typeに
化 は
多 く,異
多 く,左
常Q波
肥 厚 が 強 く,Apical
type及
室
はPos
多 い 傾 向 に あ っ た.各
左 室 最 大 壁 厚 を 比 較 す る とSeptal
typeの
下
隔 を 中 心 と し た肥 大 が 多 い傾 向
変 化 を 示 す も の が43例
Sagittal
と最 も 多 く,以
群 で の
typeで
最 も
びPosterolateral
間 に 有 意 差 を 認 め た(表1).
2. 初 期 ベ ク トル の 方 向 と 大 き さ
Horizontal
心 室 中 隔 の 最 初 の 興 奮 は,QRSの
24±4msecで
終 了 す る と さ れ て い る11).そ
こ の 間 を 検 討 す る た め,各
10msecか
QRSベ
ら30msecま
群 のQRS環
で は,一
た 後,右
で の 間 で の5msec毎
planeで
はApical
typeを
厚 に対 す る心 尖部 壁 厚 の 比 との関 係
Apex/IVS:心
基 部 心 室 中 隔壁 厚 に 対す る心
尖部壁厚の比
typeで
は 既 に15msecベ
は20msecま
typeで
は,最
向 か っ た 後 に 左 下 方 へ 向 か っ て い た.Sagittal
は 多 少 の バ ラ ツ キ は あ る も の の,4群
と も に 前 方 に 向 か っ て い た.Horizontal
フ ク ダ 電 子 社 製Vectoranalyzer
で は 初 期 ベ ク トル の 前 半 部 分 は,Apical
VAC-3を
ク トル 心 電 図 はQRS環
期 ベ ク トル の 大 き さ と方 向,最
ル の 大 き さ と方 向,QRS環
間 を,T環
用い
に つ い て は,初
除 く3群
大QRSベ
に 向 か う が,後
ク ト
の 回転 方向 お よび
に つ い て は最 大Tベ
ク トル の
は 右 前 方 に,Apical
異 な りAnterior
lateral
type,
type,
Apical
typeの
前 方 に 分 布 し て い た.ま
さ ち にQRS/T比
及 びQRST夾
ル の 方 向 で はAnterior
計 処 理 に は 一 元 配 置 分 散 分 析 を,ま
か う 傾 向 に あ り,次
い でSeptal
は左前 方
type,
postero
順 に 右 前 方 か ら左
と め る と,初
typeで
plane
typeを
群 で 方 向が大 き く
Septal
び 長 径 と短 径 の 比 を 計 測 し,
角 につ いて検
typeで
半 部 分 は,各
大 き さ と方 向,及
討 した.統
typeで
初右 下方 に
フ ラ ン ク誘 導 法 に よ り記 録 し,定 量 的 解 析 に は
QRS時
で
ク トル は 右 下 方 に 向 か っ て い た.
こ れ に 対 し,Apical
planeで
た.ベ
除 く
旦 右 方 な い し右 や や 上 方 に 向 か っ
ほ ぼ 右 方 に 向 い 続 け る の に 対 し,Septal
ク トル の大 き さ と心 基部 心 室 中 隔壁
の
下 方 な い し左 下 方 に 向 か っ た がAnterior
typeとPosterolateral
図4 最 大Tベ
こ で
の開始
ク トル の 方 向 と 大 き さ を検 討 し た(図2,
表2).Frontal
3群
開始 か ら
期 ベ ク ト
最 も右 前 方 に 向
type,
Postero
686 白
木
照
夫
Sagittal
Frontal
Horizontal
mean±SD
*
**
図5 QRS/T比
の大 き さ
略 語:図2参
lateral
type,
Apical
typeの
p<0.05
p<0.01
照
順 に左 方 向に 向か
Horizontal
う 傾 向 に あ っ た.初
期 ベ ク トル の 大 き さ に つ い
て み る と,Frontal
planeで
typeが
意 差 を 認 め た が,Sagittal
planeで
は,Septal
でApical
で,さ
はPosterolateral
最 も 大 き く,30msecで
plane及
typeが
typeと
各群 との問 に有
びHorizontal
最 も 小 さ く,30msec
の 問 に 有 意 差 を 認 め た.そ
ら にSeptal
typeに
の 方 向 と 大 き さ を,心
こ
つ い て 初 期 ベ ク トル
室 中 隔 の 厚 さ及 び 左 室 拡
張 末 期 径 に 対 す る 心 室 中 隔 厚 の 比 と対 比 し た が,
い ず れ も 一 定 の 関 係 は 得 ら れ な か っ た.
3. QRS環
図6 水 平 面 に於 け るQRS/T比
と心基 部 心 室 中隔
壁 厚 に 対 す る心 尖部 壁 厚 の 比 との関係
の 回転 方向
Horizontalお
よ びSagittal
planeで
常 回 転 の 反 時 計 回 転 が 殆 ど で あ っ た.こ
し,Frontal
planeで
も 少 な く,Septal
lateral
typeの
れ に 対 し8の
type,
Anterior
typeで
type,
は最
postero
順 に 多 く な る 傾 向 に あ っ た.こ
字 型 や,回
い わ ゆ るBizzare
呈 す る 例 が,Septal
転 方 向 の 表 現 の 困 難 な,
configuration(以
typeで50%と
照
れに対
は 肥 大 部 位 に よ り反 時 計
回 転 を 呈 す る 比 率 は 異 な り,Apical
略 語:図4参
は,正
typeで19%,自
2群 に は1例
いで
ク トル の 大 き さ
各 平 面 で4群
がFrontal及
さ く,森
由 壁 肥 大 を 呈 す る残 り
も 認 め な か っ た(表3),
4. 最 大QRSベ
もSeptal
下BC)を
多 く,次
Apical
間に特 に有意差 は認め なか った
びHorizontal
typeは
planeで
他 群 に 比 しvoltageが
は いずれ
や や小
らの ベ ク トル 心 電 図 に よ る左 室 肥 大 の
肥 大 型心 筋症 に おけ る肥大 様 式 とベ ク トル心電 図 の対 比検討 **
***
図7 最 大QRSベ
NS:
表4 水 平 面最 大QRSベ
687
p<0.01
p<0.001
ク トル の 方 向
ク トル の方 向 と肥大 部 位
not significant
か っ た が,最
大Tベ
ク トル の 大 き さ と心 基 部 心
室 中 隔 壁 厚 に 対 す る心 尖 部 壁 厚 の 比 の 間 に は,
各 平 面 と も に 有 意 な正 相 関 を認 め た(図4).
6. QRS/T比
Frontal
planeで
は,ば
らつ きが 大 き く,各
群 と もに 一 定 の傾 向 を認 め なか っ たが,Horizon
S:
Septal
A+AP:
type,
PL:
Anterior
Posterolateral
type及
type,
びApical
tal plane及
type.
びSagittal
planeで
で 小 さ く,Septal typeと
(図5).そ
診 断 基 準12)で あ る水 平 面 最 大QRSベ
2.0mVを
ク トル ≧
満 足 し な い 例 が16例 中9例(56%)と
多 か っ た.一
方,逆
にPosterolateral
typeは
T比
こ で,Apical
は,Apical
type
の 問 に有 意 差 を 認 め た
typeに
つ い て,QRS/
と心 尖 部 の 壁 厚 及 びQRS/T比
と心 基 部 心
室 中 隔 壁 厚 に 対 す る 心 尖 部 壁 厚 の 比 との 関 係 を
検 討 し た.QRS/T比
と心 尖 部 壁 厚 との 間 で は 有
他 群 よ り も大 き い傾 向 に あ っ た.
意 な相 関 は 得 られ な か っ たが,QRS/T比
5. 最 大Tベ
部 心室 中隔壁厚 に対 す る心尖部 壁厚 の比 につ い
Septal
ク トル の 大 き さ
typeは 各 平 面 共 に 最 大Tベ
も小 さ く,逆 にApical
typeは
ク トルが 最
各平 面共 に最 も
大 き く,両 群 間 に は い ず れ の 平 面 で も有 意 差 を
認 め た(図3).さ
最 大Tベ
ら にApical
typeに
つ いて
ク トル の 大 き さ と心 尖 部 の 壁 肥 厚 の 程
度 との 関 係,及
び 最 大Tベ
ク トル の 大 き さ と,
て はHorizontal
planeに
と心 基
お いて 有意 な逆相 関
関 係 を 認 め た(図6).
7. 最 大QRSベ
Frontal
向 は,平
planeで
ク トル の 方 向
は最 大QRSベ
ク トル の 方
均 値 では各 群 間に有 意 な差が 認め られ
な か っ た.し か し,Septal
typeで
は16例 中 の 半
心 尖 部 と心 基 部 心 室 中 隔 の 壁 厚 の 比 との 関 係 に
数,8例
が 上 方 へ 向 か うの に 対 し,他 の 群 で は
つ い て 検 討 し た.最
Anterior
typeとPosterolateral
大Tベ
ク トル の 大 き さ と心
尖 部 壁 厚 との 間 に は 有 意 な相 関 関 係 は得 られ な
typeで
各1例
が 上 方 に 向 か っ て い る に す ぎ な か っ た.Sagittal
688 白
木
照
夫
* p<0.05
図8 最 大Tベ
NS:
planeで
はSeptal
Apical
typeは
typeは
や は り最 も 後 方 へ,
最 も 前 方 へ む か い,残
そ の 中 間 に 位 置 し,Septal
は
type
との 間 に 有 意 差 を 認 め た.各 群 の 違 い はHorizon
tal planeで
最 も 明 ち か で,Septal
左 後 方 へ,ま
たAnterior
typeは
は 逆 に 左 前 方 に 向 い,Posterolateral
こ の 両 群 の 中 間 に 位 置 し た.そ
typeとPosterolateral
及 びApical
7).そ
typeと
こ で,全
最 大QRSベ
typeは,
の 結 果,Septal
type
の 間 に 有 意 差 を 認 め た(図
∼0°をtypeⅡ,0°
の タ イ プ に わ け,肥
布 を 検 討 し た.Apical
はAnterior
lateral
typeで
planeとHorizontal
planeで
下Posterolateral
type,
平 均118° と 小 さ く,以
Anterior
type,
Apical
にApical
環 が お よ そQRS環
10. T環
type
typeで
typeと
い て そ の3平
Anterior+Apical
な り 最 大QRSベ
に,
は86%がtypeⅡ
typeで
に
は80%がtypeⅢ
と
ク トル の 方 向 に よ り,あ
る程
Frontal
ク トル の 方 向
planeとSagittal
に有 意 差 を 認 め な
の 開 始 か ら終 了 ま で
間 と し 各 群 毎 に 比 較 し た が,特
考
planeで
れ を
間
各 平 面 に つ い て,QRS環
をQRS時
の 長 径 と幅 につ
に有
意 差 を 認 め な か っ た.
度 肥 大 部 位 の 推 定 が 可 能 で あ っ た(表4).
8. 最 大Tベ
11. QRS時
比
面 中 の 最 大 値 の 比 を と り,こ
る と,Septal
は63%がtypeⅠ
は 平 均173° と,T
方 法 に よ り,T環
か っ た.
typeで
順 に大 き
の 間 に 有 意 差 を 認 め た.
のlength/widthの
Chouら13)の
typeの
はSeptal
の 対 側 へ 向 か っ て お り,Septal
各 群 に つ い て 検 討 し た が,特
typeで
は有 意
typeで
をtype
大部 位別 にその分
planeで
差 を 認 め な か っ た が,Frontal
の 各群 間 には有 意差 を認め なか っ たため 一括 す
Posterolateral
typeは
typeとPostero
角
Sagittal
typeとApical
typeとAnterior
びApical
は 左 前 方 へ 向 か う 例 が 多 く,各
9. QRST夾
∼-60°
∼+90°
type及
左 後 方 に 向 っ て い た が,Septal
く な り,特
症 例 の ベ ク トル 心 電 図 を 水 平 面
ク トル の 方 向 に よ り-180°
をtypeⅠ,-60°
Ⅲ の3つ
type
typeはAnterior
significant
群 間 に 有 意 差 を 認 め た(図8).
最 も
typeとApical
ク トル の 方 向
planeで
り2群
typeはApical
not
案
は各 群 間
に 特 に 有 意 差 を 認 め な か っ た が,Horizontal
心 室 に 肥 大 を 有 す る 肥 大 型 心 筋 症 で は,肥
大
肥大 型 心筋 症 に おけ る肥大 様 式 とベ ク トル心電 図の 対 比検 討 689
部 位 に 応 じて 起 電 力 の 増 加 や 伝 導 障 害 が お こ り
体 像 を俯 瞰 す る こ と が 可 能 な 点 で 超 音 波 よ り も
そ の 結 果 当 然 ベ ク トル 環 に も何 ら か の 影 響 を 与
優 れ た 手 段 と考 え ら れ,少
え る こ と が 考 え ら れ る.従
強 い 部 位 を判 定 す る 目的 で 用 い る場 合 に は 最 も
って 肥大 型心 筋症 の
な く と も最 も肥 厚 の
ベ ク トル 心 電 図 を解 析 す る こ と に よ り,肥 大 の
適 切 な 方 法 と考 え ら れ る.今
様 式 や 電 気 生 理 学 的 な 病 態 を 把 握 し う る こ とが
音 波 に よ り描 出 が 比 較 的 容 易 な 中 隔 肥 大 に つ い
期 待 され るが,ベ
て はMRIに
ク トル 心 電 図 と肥 大 型 心 筋 症
回 の 検 討 で も,超
よ る 評 価 と 同様 で あ り超 音 波 の み
の 病 態 の 関 係 に つ い て は ほ とん ど明 らか に さ れ
で も十 分 評 価 が 可 能 と思 わ れ た.し
て い な い.肥 大 型 心 筋 症 の 診 断 基 準 に つ い て は,
ま た は 後 側 壁 に 肥 大 を 有 す る もの で は,MRIに
本邦 では厚生 省 特定 疾 患特発 性 心筋 症調 査研 究
よ りは じめ て 肥 大 の 有 無 が 描 出 可 能 な症 例 が 少
班 に よ る診 断 の 手 引8)が汎 用 され て い る ため,本
な くな く,著 者 の 対 象 の う ち,心 尖 部 や 後 側 壁
研 究 で は そ の 定 義 に 従 い,原
に 肥 大 の 中 心 が あ る もの の 頻 度 が,他 の 報 告17)よ
因不 明の心 筋疾 患
か し心 尖 部
で か つ 除 外 疾 患 を 除 い た もの を対 象 と し て選 択
り も,比 較 的 多 く な っ た の は こ の た め と も考 え
した.対
象 症例 の 平均 年齢 が 中高年 であ るこ と
ら れ る.
か ら,高
血圧性 心 疾 患の合 併 や異 同が 問題 とな
る た め,今
外 した.心
これ らの 形 態 評 価 法 を用 い,肥
大 型心 筋症例
回の検 討 で は高血圧 症 の合 併例 は 除
を そ の 最 も 肥 大 の 強 い 部 位 に よ り,4つ
臓 超 音 波 を 用 い た 壁 厚 の 評 価 で,何
プ に 分 類 した.Feigenbaumら
のタイ
の 壁 分 割 法 は,
mm以 上 の も の を肥 大 型 心 筋 症 と考 え る か に つ い
本 来虚 血性心 疾 患の 局所 壁運動 の表 示 に用 い ら
て は 未 だ 統 一 見 解 が な い が,こ
れ,こ
れに つ いて も同
研 究 班 に よ る全 国 ア ン ケ ー トの 集 計 中 最 も 多数
れ を 肥 大 型 心 筋 症 に 適 応 した 場 合,複
数
の 区 域 に ま た が っ て 肥 大 して い る例 が ほ とん ど
意 見 で あ る壁 厚13mm以 上 が,現
時 点 で は最 も 妥
で あ り,4つ
当 で あ る と考 え ら れ る た め,こ
れ を採 用 し た.
Septal typeに
の タ イ プ に わ け た も の の,例
えば
お い て も 当 然 側 壁 や 後 壁 に も肥 大
肥 大 型 心 筋 症 に お け る超 音 波 を 用 い た 形 態 評 価
を有 す る例 が 含 ま れ る.し か し,ベ
の 報 告 は 多 く,Marronら14)15)に
よ る形 態 分 類 が
図 に表 示 さ れ る起 電 力 は 心 筋 の 各 部 の あ る 時 間
か し彼 ら 自 身 が 述 べ て い
に お け る起 電 力 の 総 和 で あ り,後 述 す る よ う に
室 心 尖部や 側 壁 は肺 内の含 気 に よ
壁 厚 の 絶 対 値 よ り もむ し ろ相 対 的 な差 の 方 が 重
広 く知 ら れ て い る.し
る よ うに,左
る 影 響 に よ り明 瞭 な 像 を描 出 す る こ とが 困 難 な
音 波 に よ る描 出 が 困 難
る こ と は,妥
併 用 す る事 に よ り,超 音 波 検 査 の 盲 点 を補 い な
1. QRSベ
が ら形 態 学 的 評 価 を行 な っ た.心
Septal
い て は,Higginsら16)に
つ
よ り1985年 に は じめ て
肥 大 型 心 筋 症 例 に お い て 心 電 図 同 期 法 を用 い て
心 臓 超 音 波 と比 較 し た 検 討 が 行 な わ れ,超
当 で あ る と考 え た.今
回の検 討 で
明 らか とな っ た 点 は 以 下 の ご と くで あ る.
な 心 尖 部 や 自由 壁 に 肥 大 を有 す る例 に はMRIを
臓MRIに
回の検 討 の ご と
く最 も肥 厚 の 強 い 部 分 で 代 表 す る分 割 法 を 用 い
例 が 少 な く な く,そ の 評 価 に は 限 界 が あ る.そ
こ で 今 回 の 検 討 で は,超
要 で あ る と考 え ら れ る た め,今
ク トル心 電
音波
に 劣 らぬ 解 像 力 が 得 られ る こ とが 報 告 され て 以
来,各 種 の 心 疾 患 に つ い て 形 態 評 価 の み な らず,
ク トル に つ い て
typeで
は 最 大QRSベ
ク トル の 大 き さ
が 他 群 よ り小 さ い傾 向 に あ り,8の
字型 等の奇
異 な 回 転 方 向 を呈 す る例 が 多 く,さ らにQRS環
自体 が 最 も左 後 方 へ 偏 位 し,そ の 結 果 最 大QRS
ベ ク トル の 方 向 も最 も左 後 方 へ 向 か っ て い た.
一方
,Anterior
typeで
は,最
大QRSベ
ク ト
病 理 学 的 検 討 に も広 く用 い ら れ る よ う に な っ て
ル は 左 前 下 方 す な わ ち 前 壁 方 向へ,ま たApical
き た.し
typeは
か し,現 在 な お 心 電 図 同期 に よ り撮 像
す る 際 に1ス
ラ イ ス に つ き長 時 間 を要 し,多
の 像 を得 る に は 時 間 的 制 約 が あ る た め,今
検 討 で は,計
く
回の
測 用 の 左 室 長 軸 像 お よび 左 室 短 軸
心 尖 部 に 相 当 す る左 下 方 に 向 い,い ず れ
も肥 大 の 顕 著 な方 向 に 向 か っ て い た 。 自由 壁 に
肥 大 を有 す るPosterolateral
QRSベ
ク トル はSeptal
typeで
typeとAnterior
は,最
大
type
ラ イ ス ず つ を撮 像
の 中 間 の 方 向 を と る傾 向 に あ り,そ の 回 転 方 向
す る に と どめ た.本 法 は,非 観 血 的 に 心 室 の 全
も高 血 圧 な ど圧 負 荷 疾 患 に 伴 う左 室 肥 大18)と 同
像 は払 張 末 期 に 最 も近 い1ス
690 白
様 の 傾 向 を示 した。した が ってHorizontal
に お け る 最 大QRSベ
木
plane
ク トル の 方 向 を検 討 す る
こ とに よ り肥 大 部 位 が 中 隔,心
尖 部,前
壁,後
照
夫
の 比 と初 期 ベ ク トル の 方 向 及 び 大 き さ と を 比 較
検 討 し た が,有
意 な相 関 は 得 られ なか っ た 。 す
なわ ち中隔 肥大群 では他 の群 が それ ぞれ解 剖 学
側 壁 の どの 部 位 に 存 在 す る か を か な り の程 度 推
的 な 肥 大 部 位 の 方 向 に ベ ク トル 環 が 偏 位 し て い
定 で き る こ と が 明 らか と な っ た。久 能6)の 報 告 で
る と考 え ら れ る の に 対 し,中 隔 厚 の 絶 対 値 そ の
は,著
者 と超 音 波 に よ る壁 の 分 割 方 法 が 若 干 異
な る た め,そ
の結 果 を直接 比較 す るこ とはで き
な い が,最 大QRSベ
planeで
はSeptal
Posterolateral
た 。 そ の 理 由 と し て は,1)形
ク トルの 方 向 はHorizontal
typeで
typeが
最 も後 方 に 偏 位 し,
こ れ に 次 ぐ傾 向 は著 者 と
同 様 で あ っ た 。 ベ ク トル 心 電 図 に お い て,高
もの や 相 対 的 な 肥 厚 の 程 度 とベ ク トル 環 の 大 き
さ や 方 向 の 間 に は 一 定 の 関 係 が 成 り立 た な か っ
血
厚 して い る も の の,従
うに,中
来 よ り報 告 さ れ て い る よ
隔 の 線 維 化 が 進 行 して 起 電 力 を 失 う こ
とに よ り,相 対 的 に 自 由 壁 等 他 の 部 位 に む か う
圧 や 弁 膜 疾 患 に起 因 す る左 室 肥 大 で はFrontal
ベ ク トル が 増 大 し た結 果,中
planeで
ン セ ル を うけ,QRS環
最 大QRSベ
ク トル は 水 平 位 と な り,
態 的 には最 も肥
隔 の起電 力 が キャ
が 偏 位 し た こ とや,2)
そ れ に つ れ て 回 転 も反 時 計 回 転 と な る こ とが 特
中 隔 の伝 導 障 害 に よ りむ し ろ 中隔 の 興 奮 が他 の
徴 と さ れ て い る 。 肥 大 部 位 別 のQRS環
部 位 の 興 奮 よ り も遅 延 し,時 間 的 な キ ャ ン セ ル
の 回転
方 向 に つ い て 報 告 し た もの は 少 な く,沼 ら5)は,
を 受 け た こ と も考 え られ る。 今 回 の 検 討 で,中
Apical
隔 肥 大 群 で は,他
typeで
はFrontal
planeで
反 時 計 回転
群 に 比 し て 最 大QRSベ
ク ト
を 呈 す る者 が 多 く,こ の 形 態 の特 徴 で は な い か
ル の 大 き さ が 小 さ い傾 向 に あ り,伝 導 障 害 を表
と述 べ て い る 。し か し,今 回 の 検 討 で はApical
わ す8の
字 型 や 奇 異 な 回 転 が 多 い こ とは,上
記
typeで
は 逆 に 反 時 計 回 転 は 少 な い 傾 向 を示 し,
の 理 由 を示 唆 す る所 見 と考 え ら れ る。 ま た今 回
Septal
typeで
検 討 し た 中 隔 肥 大 群 の う ち,標 準12誘 導 心 電 図
は,8字
型 や 複 雑 な形 態 を 示 す も
の が 多 く,高 血 圧 な ど に よ る一 般 的 な 左 室 肥 大
で 異 常Q波
を 認 め る症 例 は16例 中6例
と は 異 な っ た 回 転 様 式 を示 して い た 。 従 来,8
う ち左 側 胸 部 誘 導 す な わ ちV5V6誘
字 型 や 複 雑 な 形 のQRS環
常Q波
は 心 室 内伝 導 障 害 を
を認 め る 症 例 は1例
伴 う例 に よ く見 られ る11)ことが 報 告 され て い る こ
に 異 常Q波
と を考 慮 す る と,Septal
み で4例
typeに
お け るQRS環
の
導 に お い て異
の み と少 な く,さ
を 認 め な い 症 例 の う ち6例
で はq波
で,こ
はq波
ら
の
も消 失 し て い た 。Burchら19)
の 形 態 は 心 室 中 隔 の 線 維 化 等 に よ る局 所 的 な 刺
は 中 隔 肥 大 に お け る異 常Q波
の 成 因 は,中
隔の
激 伝 導 障 害 を示 唆 し て い る可 能 性 が あ る。一 方,
肥 大 が 左 右 方 向 に 向 か う中 隔 ベ ク トル の 増 大 を
初 期 ベ ク トル は 心 室 の 中 で 最 初 に 興 奮 を開 始 す
起 こ す こ と に よ る が,病
る心 室 中 隔 の 起 電 力 を反 映 す る と され て い る。
隔 の 線 維 化 に よ り消 失 す る と し て い る 。 さ ら に
し た が っ て,心
今 回 の 検 討 で は,QRS時
有 す るSeptal
室 の 中 で 中 隔 に 最 も強 い 肥 厚 を
typeに
お い て,当
然右 前方へ の
の 各 平 面 と もにSeptal
勢 の 進 行,す
なわ ち中
間 は有 意差 は ない もの
typeで
最 も大 き く,中
張 り出 しが 最 も 大 き い こ とが 予 想 され る。 沼 ら
隔 を 中 心 と した 興 奮 伝 導 が 遅 延 し て い る こ と を
も7例
示 唆 す る所 見 と思 わ れ る。 これ らの こ と よ り中
の 中 隔 肥 大 例 に つ い てQRS開
msecを
始 よ り15
初 期 ベ ク トル と定 義 し て 検 討 し,5例
で
隔 肥 大 群 で は,中
隔 の 肥 大 の 進 行 に加 え て,線
初 期 ベ ク トル は 右 前 方 に は りだ し,こ れ は 中 隔
維 化 の 進 展 の 程 度 に よ り,初 期QRSベ
ベ ク トル の 増 大 の 反 映 で あ る と して い る。 と こ
や,最
ろ が 今 回 の 検 討 で は,Septal
に 修 飾 され 症 例 毎 に 異 な っ た もの と考 え られ る。
typeの
初期 ベ ク ト
大QRSベ
ル は 大 き さ,方 向 と も極 め てバ ラ ツ キ が 大 き く,
こ れ に 対 し,自
15msecで
で は,そ
の 初 期 ベ ク トル の 方 向 に つ い て も,
右 前 方 へ 向 か う もの は16例 中7例
と半 数 以 下 で,
沼 ら の 報 告 の 様 な 一 定 の傾 向 は 認 め な か っ た 。
また中 隔厚 及び左 室拡 張末 期径 に対す る中隔厚
ク トル
ク トル の 大 き さや 方 向 が 様 々
由 壁 や 心 尖 部 に 肥 大 を有 す る群
れ ぞ れ の 肥 大 部 位 の 方 向 へQRS環
も
偏 位 して お り,各 肥 大 部 位 の 起 電 力 の 増 大 の 反
映 と考 え ら れ た 。
肥大 型心 筋症 に おけ る肥 大様 式 とベ ク トル心 電 図の対 比検 討 2. Tベ
ク トル に つ い て
最 大Tベ
基 部 方 向 に 向 か う た め で あ る と推 測 して い る。
ク トル の 大 き さ は お お よ そQRSベ
ク トル の 対 側 に 向 か っ て い た 。Tベ
き さ 及 びQRST夾
角 はApical
き く,QRS/T比
この再分 極 の遅 れ は心尖 部の相 対 的肥厚 が 強 い
ク トル の 大
typeで
ほ ど大 き い と考 え ら れ,今
最 も大
回 の 結 果 は吉 賀 らの
説 を支 持 す る も の と考 え られ た 。
は 最 も小 さ く,こ れ ら は胸 部 誘
導 の い わ ゆ る 巨大 陰 性T波
結
に 相 当 す る所 見 と考
え られ る 。坂 本 ら2)や,山 口 ら4)は胸 部 誘 導 に 見
られ る 巨 大 陰 性T波
はApical
加 え 肥 大 部 位 別 にベ ク トル 心 電 図 の 各 指 標 を比
較 検 討 し,以 下 の 点 が 明 ら か とな っ た 。
の大 き さにつ いて心 尖部 肥 大型 と
1)
他 の 肥 大 型 心 筋 症 との 間 に 特 に 有 意 差 を 認 め な
の 大 き さ はApical
typeで
大Tベ
肥 大 型 心 筋 症 に お け る 肥 厚 形 態 は,中
2)
ク トル
QRS環
で は,心 尖 部 肥 大 や 自 由 壁 肥 大 で
は それ ぞれの肥 大相 当部位 の方 向に ひかれ てお
最 も大 き く,坂 本,
り,中 隔 肥 大 群 で は 逆 に 肥 大 部 位 よ り遠 ざ か る
山 口 らの 見 解 を支 持 す る 結 果 と な っ た 。 さ ら に
傾 向 に あ り,最 大QRSベ
心 尖 部 の 壁 厚 自体 とTベ
あ る程 度 肥 大 部 位 の 推 定 が 可 能 で あ っ た 。
ク トル の 大 き さ の 検 討
で は 有 意 な 相 関 は 得 られ な か っ た が,心
隔
を 中 心 と した もの が 多か っ た 。
い こ と を 報 告 し て お り,未 だ 一 定 の 見 解 は 得 ら
れ て い な い 。 今 回 の 検 討 で は,最
語
形 態 評 価 の 方 法 と して 心 臓 超 音 波 にMRIを
hypertrophyの
特 徴 で あ る とのべ,逆 に 古 谷 ら20)はTベ ク トル で
の 検 討 で,そ
691
尖部 と
3)
ク トル の 方 向 に よ り
中 隔 肥 大 群 の ベ ク トル 環 の 偏 位 の 成 因 と
心 基 部 心 室 中 隔 の 壁 厚 の 比 を と っ て 検 討 した と
して,病
こ ろ,Tベ
ク トル の 大 き さ と の 間 に は正 相 関 が,
変 化 や 伝 導 障 害 が 進 行 す る ため と考 え ら れ た。
QRS/T比
と の 間 に は 逆 相 関 の 関 係 が 得 られ た。
つ ま り巨大 陰 性T波
4)
は心 尖部 の相 対的 肥大 が強
勢 の進行 に伴 い肥 大部位 での起 電力 の
T環 は,心
尖 部 肥 大 が 最 も細 長 い 形 態 を
と り,そ の 成 因 に 心 尖 部 の相 対 的 な 肥 大 の 程 度
い 程 も し くは 肥 大 が 心 尖 部 に 限 局 す る程 大 き く
が 関 与 して い る と考 え られ た 。
な る こ とが 示 さ れ た 。吉 賀 ら21)は,巨 大 陰 性T波
の 成 因 を 空 間 速 度 心 電 図 に よ る検 討 に よ り,心
尖 部 肥 大 型 心 筋 症 で は,心
が 遅 れ,他
稿 を終 え るに 臨み,御 指 導 と御校 閲 を頂 い た辻
尖部 心外 膜 の再分 極
孝 夫教 授 に 深甚 な る謝 意 を表 わ します 。
の 部 位 で の 再 分 極 が 終 了 した 時 点 で
本 論 文 の要 旨 は,平 成2年10月
も な お 再 分 極 過 程 が 進 行 して い る た め キ ャ ン セ
ル を受 け ず,大
き なTベ
ク トル が 心 尖 部 か ら心
文
献
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尖 部 肥 大 型 心 筋 症 の 巨 大 陰 性T波
の 成 因 に つ い て.
肥大 型 心 筋症 にお け る肥大様 式 とベ ク トル心電 図 の対比検 討 Correlation
of vectorcardiographic
patterns
of left
ventricular
hypertrophic
of Internal
University
Okayama
(Director:
We compared
patients
vectorcardiographic
with hypertrophic
hypertrophy
in
SHIRAKI
Department
Okayama
with
cardiomyopathy
Teruo
First
findings
693
Medical School,
700, Japan
Prof.
T. Tsuji)
(VCG) findings
cardiomyopathy
Medicine,
with the distribution
(HCM).
Distribution
of hypertrophy
of left ventricular
in
hypertro
phy was determined
by both echocardiogram
(UCG) and magnetic resonance
imaging (MRI).
According to the specific hypertrophic
site evaluated by UCG and MRI, 43 patients with HCM
were
classified
classified
hypertrophic
contrast,
4 types:
site.
conduction
study indicates
that
septal,
posterolateral
site because
in patients
hypertrophic
and/or
into
as anterior,
of increased
classified
disturbance
other
sites.
types,
direction
in patients
degree
the
suggests
or apical
force
in the
In patients
due to altered
away
the
site.
In
from
the
electromotive
site as the disease progressed.
the location
toward
hypertrophic
QRS loop was directed
force
The present
of hypertrophy.
with apical hypertrophy
of hypertrophy
type.
the QRS loop was directed
was probably
in the hypertrophic
QRS loop direction
with the relative
posterolateral
electromotive
as septal
This opposite
The T loop was most slender
associated
anterior,
and apical types,
and the slenderness
in the apex compared
with hypertrophy
was
in